Mission Consolidated Independent School District Health Services REQUISITOS DE INMUNIZACIONES POR FAVOR LLEVE TODA LA INFORMACION DE INMUNIZACION CUANDO VAYA A LA CLINICA/DOCTOR Nombre:_______________________________________ ID#_____________________________ Fecha:____________________ Fecha de nacimiento:_______________________________ Escuela:__________________________ Grado:_________________ Estimados Padres: Segun el expediente escolar de su hijo(a), las vacunas no estan al corriente con los requisitos de inmunizaciones especificados por la ley estatal. Las siguientes anotaciones indican cual es la deficiencia de inmunizacion. Envie por favor el registro actualizado de inmunizacion para la fecha indicada abajo . Gracias. IPV #_______ La serie no esta completa TD, DTAP, TDAP #_______ La serie no esta completa Ningun registro de vacuna Necesita una dosis despues de 4 anos de edad Tdap - Revacunacion VARICELLA #_______ PREVNAR # #_______ MMR #_______ La serie no esta completa Ningun registro de vacuna TUBERCULOSIS Resultados de rayos de pecho Ningun registro de vacuna Necesita una dosis despues de 4 anos de edad Primera dosis debe ser despues del 1er cumpleanos (repetir la 1a dosis) La serie no esta completa Ningun registro de vacuna La serie no esta completa Ningun registro de vacuna Primera dosis debe ser despues del 1er cumpleanos (repetir la 1a dosis) Prueba de tuberculina (adjunte esta la copia del cuestionario) HIB (Haemophilus B Conjugate) #_______ HEPATITIS B #_______ HEPATITIS A #_______ MCV4 _________________ Necesita una dosis a los/o despues de 15 meses de edad hasta los 59 meses de edad La serie no esta completa Ningun registro de vacuna La serie no esta completa Ningun registro de vacuna Primera dosis debe ser despues del 1er cumpleanos (repetir la 1a dosis) OTRO _________________ COMPROBANTE SEROLOGICO _________________ Fecha de contacto con los padres:____________________ Firma del estudiante:___________________________________ Se necesita para:_______________________________ Enfermera escolar: ________________________________________ POR FAVOR DE REGRESAR ESTA FORMA A LA ENFERMERA DE LA ESCUELA Revised 8/15/12