formulario de solicitud de actas de verificación - gfhl

FORMULARIO DE SOLICITUD DE ACTAS DE VERIFICACIÓN - GFHL
FECHA
DIA
MES
AÑO
MARQUE LA ACTIVIDAD
REFINERÍA
GRIFO
PLANTA DE PROCESAMIENTO
GRIFO FLOTANTE (aplicable a tanques enterrados)
PLANTA DE LUBRICANTES
PLANTA DE ABASTECIMIENTO DE
COM.LIQ
OPDH
GLP
TIPO DE ACTA SOLICITADA
ESTACIÓN DE SERVICIOS
DE VERIFICACIÓN DE PRUEBAS
ESTACIÓN DE SERVICIOS CON GASOCENTRO DE GLP
DE VERIFICACIÓN DE CONFORMIDAD
PLANTA DE ABASTECIMIENTO EN AEROPUERTO
GASOCENTRO DE GLP
PLANTA DE PRODUCCIÓN DE GLP
INSTALACIONES DE CONSUMIDOR DIRECTO DE COMBUSTIBLES
DE AVIACION Y/O EMBARCACIONES
PLANTA ENVASADORA DE GLP
TERMINAL DE
COMB.LIQ
Tipo de Instalación:
OPDH
GLP
TERMINAL LACUSTRE DE COMBUSTIBLES LÍQUIDOS Y/U OPDH
COMBUSTIBLE DE AVIACIÓN
FIJAS
COMBUSTIBLE DE EMBARCACIONES
MÓVILES
TERMINAL FLUVIAL DE COMBUSTIBLES LÍQUIDOS Y/U OPDH
Nº DE EXPEDIENTE
ANTECEDENTE1:
Tipo de Combustible:
INSTALACIONES FIJAS DE CONSUMIDOR DIRECTO DE COMBUSTIBLES
LÍQUIDOS Y/U OPDH (excepto de combustibles de aviación y de embarcaciones)
INSTALACIONES DE COMERCIALIZADOR DE COMB. DE AVIACIÓN
Tipo de Combustible:
INSTALACIONES DE COMERCIALIZADOR DE COMB. PARA
EMBARCACIONES
Nº DE INFORME
TÉCNICO2:
Nº DE RESOLUCIÓN2:
Capacidad:
Nº DE FOLIOS DE LA
COMB. LÍQUIDOS
HASTA 5MB
OPDH
MAYOR A 5MB
3
SOLICITUD :
DATOS DEL SOLICITANTE4
V°B°
NOMBRE DEL SOLICITANTE O RAZÓN SOCIAL:
NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO5,6:
DOCUMENTO DE INDENTIDAD DEL SOLICITANTE, REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO
DNI
N° DEL DOCUMENTO5
OTROS:
TELÉFONO (S)
5
N° DE R. U. C. :
FAX
FIRMA DEL SOLICITANTE, REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO
DATOS DEL ESTABLECIMIENTO O UNIDAD A VERIFICAR
V°B°
MARCAR (X), EN CASO LA DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO O LUGAR DONDE SE REALIZARÁ LA SUPERVISIÓN COINCIDA CON LA DECLARADA EN EL TRÁMITE DE
INFORME TÉCNICO FAVORABLE PRECEDENTE.
DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO O LUGAR DONDE SE REALIZARÁ LA VERIFICACIÓN (INDICAR URBANIZACIÓN, ZONA, SECTOR, ETAPA, MANZANA, ETC.):
DEPARTAMENTO
PROVINCIA
DISTRITO
DIRECCIÓN DE NOTIFICACIÓN
V°B°
MARCAR (X), EN CASO COINCIDA CON LA DEL ESTABLECIMIENTO O LUGAR DONDE SE REALIZARÁ LA SUPERVISIÓN
5
INDICAR URBANIZACIÓN, ZONA, SECTOR, ETAPA, MANZANA, ETC. :
5
REFERENCIAS CERCANAS A LA DIRECCIÓN DE NOTIFICACIÒN (INDICAR INSTITUCIÓN, LUGAR PÚBLICO, CRUCE DE AVENIDAS, ALTURA DEL KM, ETC.) :
DEPARTAMENTO5
PROVINCIA5
DISTRITO5
DE LA VERIFICACIÓN DE LA PRUEBA/CONFORMIDAD A SOLICITAR
TIPO DE PRUEBA / CONFORMIDAD:
FECHA DE INICIO DE LA PRUEBA/CONFORMIDAD:
Día
/
mes
/
año
EN GENERAL, TODOS LOS CAMPOS SON OBLIGATORIOS. DE SER NECESARIO UTILIZAR EL REVERSO DE LA HOJA.
1: INDICAR EL NÚMERO DEL ÚLTIMO EXPEDIENTE TRAMITADO ANTE OSINERGMIN VINCULADO A LA SOLICITUD.
2: INDICAR EL INFORME TÉCNICO O RESOLUCIÓN EMITIDA PARA EL ÚLTIMO EXPEDIENTE TRAMITADO ANTE OSINERGMIN VINCULADO A LA SOLICITUD.
3: SE CONSIDERARÁ COMO SOLICITUD COMPLETA, AQUELLA QUE CUMPLA CON TODOS LOS REQUISITOS DEL REGLAMENTO DE REGISTRO Y QUE ESTÉ DEBIDAMENTE FOLIADA
EN LA PARTE SUPERIOR DERECHA DE CADA HOJA.
4: TITULAR.
5: CAMPO LLENADO CUANDO CORRESPONDA.
6: EL APODERADO DEBERÁ ACREDITAR FACULTADES ADMINISTRATIVAS DE REPRESENTACIÓN.
V°B°
CAMPO PARA USO EXCLUSIVO DE OSINERGMIN
REFERENCIAS CERCANAS A LA DIRECCIÓN DÓNDE SE REALIZARÁ LA VERIFICACIÓN (INDICAR INSTITUCIÓN, LUGAR PÚBLICO, CRUCE DE AVENIDAS, ALTURA DE KM, ETC.):