prevención. LESIONES DEL LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR Dr. David López Capapé Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología Hospital General Universitario Gregorio Marañón (Madrid) El paciente con una lesión del liga- rige distalmente hacia la tibia. Tiene terolateral y otro posteromedial. Su mento cruzado posterior de la rodilla unos 3 centímetros y medio de longi- nombre indica primero su inserción fe- (LCP, en adelante) plantea para el mé- tud. La inserción proximal en fémur es moral y después la tibial. El fascículo dico que atiende al paciente un reto amplia, ocupando un área en forma de anterolateral tiene el doble de grosor diagnóstico y terapéutico importante. semiluna en la zona lateral del condilo aproximadamente. En este artículo revisaremos inicialmen- interno, en la escotadura intercondílea Otros autores han definido cuatro te la anatomía y función de este liga- (Figura 1). Se dirige por detrás del li- fascículos, pero esta división es menos mento, así como la epidemiología de gamento cruzado anterior hacia su in- práctica. sus lesiones, para después desarrollar serción tibial, más fina, y de forma rec- En relación con el LCP, existen de finalmente los aspectos más actuales tangular, detrás de la eminencia forma inconstante, dos ligamentos con acerca del diagnóstico y tratamiento intercondílea tibial. (Figura 2). nombre propio. Son los ligamentos de sus lesiones. En su recorrido describe una curva meniscofemorales que se extienden de convexidad posterior, como puede desde el asta posterior del menisco ex- RECUERDO ANATÓMICO apreciarse en las imágenes de los cor- terno hasta el condilo femoral interno El LCP es uno de los dos ligamentos tes sagitales de Resonancia Magnética. (Figura 4). Cuando el ligamento me- (Figura 3). niscofemoral transcurre anteriormente intrarticulares de la rodilla. Es más robusto que su compañero anterior pero Clásicamente se han diferenciado al LCP recibe el nombre de ligamento se va estrechando a medida que se di- dos fascículos dentro del LCP, uno an- de Humphrey. Si lo hace posteriormen- 6 6 te al LCP es el ligamento de Wrisberg. Figura 1 con respecto al fémur, y de forma se- En un estudio anatómico se identifica- cundaria ejerce limitación a la rotación ron juntos en tan sólo un 5% de los tibial externa. Estas funciones son más casos, mientras que existía alguno de importantes con la rodilla en flexión. los dos en un 70%. El fascículo anterolateral es mucho más ancho y se tensa a medida que se FUNCIONES DEL LCP El LCP actúa como principal restrictor al desplazamiento posterior de la tibia flexiona la rodilla. El fascículo posteromedial es fino, y se tensa en extensión. 7 prevención. La función de los ligamentos meniscofemorales está siendo estudiada y todavía no ha sido del todo definida. Figura 2 la inestabilidad posterior, en rotación externa y en varo. En estudios realizados en rodillas a las que se seccionó el LCP se evidenció El LCP parece actuar interaccionando mayor presión de contacto en los com- de forma significativa con el complejo partimentos interno y femoropatelar. posterolateral o posteroexterno, hecho Se ha comprobado clínicamente el de- que se corrobora cuando existen lesio- sarrollo de cambios degenerativos en nes asociadas en ambos, aumentando dichos compartimentos en el segui- 8 miento a medio y largo plazo de pacientes con lesión del LCP. EPIDEMIOLOGÍA DE LAS LESIONES DEL LCP Es difícil saber la incidencia de lesiones del LCP, puesto que en muchas ocasiones no son diagnosticadas. Aún siendo globalmente menos frecuentes que las lesiones del ligamento lateral interno o las roturas del ligamento cruzado anterior (LCA), la rotura del LCP aislada o asociada a otras lesiones de la rodilla es más frecuente de lo que se pensaba, como se ha puesto de relieve a medida que ha aumentado la sospecha diagnóstica y se ha mejorado el acceso a imágenes de Resonancia Magnética. El LCP se lesiona principalmente en accidentes de tráfico y en actividades deportivas. En los accidentes de alta energía, como lo son los accidentes de coche, Figura 3 la lesión del LCP va asociada generalmente a otras lesiones en la rodilla a otras estructuras mediales o laterales, riormente expuesto en cuanto al me- (como puede ser el complejo postero- o al LCA. canismo de lesión. externo o el LCA) y en otras localiza- Hiperflexión de la rodilla. Es el meca- Si la lesión del LCP es aislada, el de- ciones (fracturas de huesos largos, pel- nismo más común en el deporte. La portista referirá dolor, rigidez y tume- vis, TCE...) que en muchas ocasiones mayoría de las veces el pie se encuen- facción en la rodilla, pero los síntomas son prioritarias, o sin serlo, desvían la tra en flexión plantar máxima en el pueden ser leves. Si existen lesiones atención del traumatólogo, demorán- momento de la lesión. La rotura habi- asociadas los síntomas serán más im- dose el diagnóstico de la lesión del li- tualmente respeta el fascículo postero- portantes (derrame, dolor más intenso, gamento. El pronóstico de dichas lesio- medial y los ligamentos meniscofemo- mayor limitación de la movilidad y nes es como es lógico peor que el de rales, así como el resto de estructuras mayor sensación de inestabilidad). una rotura aislada del LCP. de la rodilla. (Figura 5) Además de los dos mecanismos des- por dolor y diferente grado de discapa- MECANISMOS DE PRODUCCIÓN DE LA LESIÓN critos, que son los principales y mejor cidad dependiendo de la actividad y conocidos, pueden existir lesiones pro- características del paciente. Traumatismo directo en dirección ducidas en hiperextensión en el LCP y anteroposterior. Es el mecanismo res- la cápsula posterior. ponsable en la mayor parte de las le- Las lesiones crónicas se caracterizan EXPLORACIÓN FÍSICA: Tras una rápida inspección en la que siones de alta energía, que habitual- DIAGNÓSTICO se puedan apreciar heridas, hemato- mente implican a los ligamentos Si el paciente o algún acompañante mas, deformidades y tumefacción o meniscofemorales y según la posición relatan cómo se ha producido el acci- derrame articular, se evaluará el rango de la tibia en el momento del impacto, dente será de gran utilidad por lo ante- de movimiento de la rodilla, y realiza- 9 prevención. remos la palpación de los puntos dolorosos. Es importante valorar el estado Figura 4 Las pruebas específicas para evaluar el LCP son las siguientes: neurovascular distalmente ante la posi- Cajón Posterior, consiste en aplicar bilidad de lesiones producidas en luxa- una fuerza en dirección posterior en la ciones de la rodilla que se han reduci- tibia, con la rodilla flexionada a unos do espontáneamente. 90º y el pie apoyado en la camilla (Fi- La estabilidad ligamentosa se objeti- gura 6). Es importante realizar el test vará con maniobras en valgo y varo a en la rodilla contralateral. En una rodi- 0º y 30º de flexión, así como test de lla normal el reborde del platillo tibial Lachman, Cajón anterior y Pivot shift está entre 5 y 10 mm por delante del para evaluar el LCA. Si existe rotura del reborde del condilo femoral interno LCP y no se hace una correcta explora- en la posición de partida (Figura 7). ción, puede existir un falso cajón ante- Cuando aplicamos la fuerza en senti- rior debido a que la tibia está subluxa- do posterior podemos calificar el da posteriormente. grado de laxitud en I, II o III, según el 10 hace la tibia cuando se reduce anteriormente. La prueba de Rotación Externa Tibial, realizada en decúbito prono, a 30º y 90º de flexión, permite valorar la presencia de lesiones asociadas en el ángulo posterolateral. Una diferencia mayor de 10-15 grados es patológica. La extrarrotación en 30º y 90º sugiere lesión del complejo posteroexterno y del LCP. Según la laxitud evidenciada en el Cajón Posterior y la valoración de los otros componentes ligamentosos de la Figura 5 rodilla, se puede clasificar la lesión del LCP en los siguientes grados: Grado I: Cuando el desplazamiento hacia posterior es menor a 5 mm. Grado II: Cuando el desplazamiento tibial está entre 5 y 10 mm. Grado III: Cuando existe mayor desplazamiento. Grado IV: Hay lesiones asociadas. Se considera IV A si existe rotura del ligamento colateral lateral y del complejo posteroexterno de la rodilla. IV B si las lesiones asociadas afectan al ligamento lateral interno, y IV C cuando se han roto los dos ligamentos cruzados. Por último deben descartarse lesiones asociadas en los meniscos o en el cartílago articular. Figura 6 recorrido de traslación tibial (Figu- sujeción que ofrece el ligamento lesio- ras 8, 9 y 10). nado. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS RAYOS X Test de Godfrey (Prueba de relaja- Test del Cuadriceps. Consiste en el En las lesiones agudas se deben ción), consiste en que el paciente debe movimiento hacia delante que se pro- hacer radiografías, al menos las pro- flexionar las rodillas y las caderas a duce en la tibia de la rodilla lesionada yecciones anteroposterior (AP) y late- unos 90º, y al apoyar los pies y relajar cuando el cuadriceps se contrae con el ral (L), muy útiles para descartar avul- la musculatura de las rodillas se puede pie fijo en la camilla. siones óseas en fémur o tibia. observar como la pierna afectada cae También podemos realizar un Si la lesión es crónica debemos valo- con respecto a la contralateral por Test de “Pivot shift” invertido, en rar los cambios degenerativos de la ar- efecto de la gravedad ante la falta de el que puede notarse el resalte que ticulación, y es recomendable hacer ra- 11 prevención. Figura 7 diografías axiales de la rótula, así como Figura 8 Figura 9 TRATAMIENTO Figura 10 de elección. Debe hacerse una inmovi- valorar la alineación del miembro con No existe un consenso internacional lización inicial en extensión o ligera fle- una telerradiografía de miembros infe- ni una actitud terapéutica tan bien de- xión de la rodilla, durante 2-4 sema- riores en bipedestación. finida como en las roturas del LCA. nas. En las desinserciones femorales está Es fundamental realizar una correcta RESONANCIA MAGNÉTICA indicada la sutura artroscópica. En las rehabilitación, que se basa fundamen- avulsiones tibiales es aceptado el trata- talmente en la recuperación del rango miento quirúrgico mediante reducción de movilidad completo y en la poten- abierta y síntesis con tornillo. ciación del cuadriceps (músculo que se Es la prueba diagnóstica de referencia, que permite valorar todas las estructuras de la rodilla (óseas, cartilaginosas, ligamentosas y meniscos), así como valorar el grado de rotura del LCP. No obstante el radiólogo debe estar especializado en aparato musculoesquelético para hacer una correcta interpretación de las imágenes, y el traumatólogo debe informarle de la historia y hallazgos de la exploración física para así obtener la mejor información posible de las mismas. GAMMAGRAFÍA ÓSEA En las roturas intersticiales parciales (Grados I y II) y aisladas del LCP la acticaso de lesiones completas del LCP TRATAMIENTO QUIRÚRGICO asociadas a roturas en el complejo pos- Está indicado en las lesiones del LCP teroexterno o al LCA, el tratamiento sintomáticas que no han mejorado con quirúrgico precoz está indicado. una correcta rehabilitación, en aque- En las roturas intersticiales completas llos casos de rotura completa del LCP (Grado III) y aisladas del ligamento el asociada a otras lesiones graves de la tratamiento es más controvertido. rodilla y en las lesiones crónicas sinto- No existen publicados estudios con- máticas y en las cuales comienzan a trolados y prospectivos con un número aparecer cambios degenerativos en los significativo de pacientes, en los que se compartimentos interno y femoropatelar. Varios autores recomiendan la reali- analice la evolución de lesiones del LCP tratadas aleatoriamente de forma con- clear para determinar si la lesión cróni- servadora o quirúrgica. sobrecarga significativa de los compar- No hay una técnica que haya demostrado resultados superiores y re- LCP está produciendo una timentos interno y anterior de la rodi- tibia con respecto al fémur). tud conservadora es indiscutible. En el zación de esta prueba de Medicina Nuca del opone a la subluxación posterior de la producibles. La mayoría de los ciruja- TRATAMIENTO DOR CONSERVA- nos optan por una ligamentoplastia asistida artroscópicamente, que es difí- lla, con los cambios degenerativos que En los casos en los que el LCP sufre cil técnicamente y debe realizarse ello implica. Según el resultado y las una rotura aislada, parcial o completa, cuando el manejo de la artroscopia es demás características del paciente pero la laxitud no es muy importante, avanzado. Se utilizan injertos propios toman una decisión sobre la conve- y según las características del paciente del paciente (autoinjerto) o de banco niencia de un tipo otro de intervención y la experiencia del médico, el trata- de huesos (aloinjertos). La fijación quirúrgica. miento no quirúrgico sigue siendo el puede hacerse con dispositivos simila- 12 BIBLIOGRAFÍA Anatomía Humana; Juan A. García-Porrero, Juan M. Hurlé; McGraw-Hill Interamericana 2005; Capítulo 7: páginas 297-301. Artroscopia; J.R. Andrews, L.A. Timmerman; Marban 2001; Capítulo 29: páginas 392-413. Como prevenir y curar lesiones deportivas; Alfonso del Corral, Francisco Forriol, Javier Vaquero; Eunsa 2005; Capítulo 11: páginas 241-267. Janousek et al.; Posterior Cruciate Ligament Injuries of the Knee Joint; Sports Med 1999 Dec; 28 (6): 429-440. Lesiones multiples de los ligamentos de la rodilla en el deportista; R.C. Schenck; Monografías de la American Academy of Orthopaedic Surgeons; Ars Medica 2003; Capítulo7: páginas 85-106. Manual SECOT de Cirugía Ortopédica y res a los utilizados en la reparación del ción tibial puede realizarse anterior- Traumatología; Editorial Médica Panameri- LCA: Endobutton, tornillos interferen- mente una vez el injerto ha atravesado cana 2003; Capítulo 75: páginas 865-872. ciales, grapas, pines... el túnel pero existen cirujanos partida- Existen dos tendencias según el tipo rios de realizar una fijación tibial direc- Orthopaedic Knowledge Update, Home de fascículos que se quieran recons- ta (“Inlay”) en la parte posterior de la Study Syllabus; Edición en español de la edi- truir: misma, siendo necesario el abordaje ción original de la American Academy of Ort- posterior para ello. hopaedic Surgeons 2002; Capítulo 43: pági- Reconstrucción Monofascicular. Se diseñó con la intención de reproducir Reconstrucción Bifascicular, pretende el fascículo anterolateral del LCP. Se reconstruir además, el fascículo poste- puede utilizar autoinjerto aunque el romedial. Se puede realizar con injerto Radiología de Esqueleto; Helms; 2ª Edi- aloinjerto de tendón de Aquiles se está de semitendinoso o recto interno. Se ción; Marban 1999; Capítulo 9: páginas 225- extendiendo por sus óptimas caracte- utiliza el mismo túnel tibial, y se realiza 228. rísticas. Existen guías especiales para otro túnel femoral divergente. Algunos reconstrucción de LCP. Suele ser nece- cirujanos ortopédicos reservan esta Rodilla, Cirugía Reconstructiva; D.W. sario la comprobación con rayos x de técnica para lesiones crónicas sintomá- Jackson; “Master” en Cirugía Ortopédica; la localización del túnel tibial. La fija- ticas. Marban 1999; Capítulo 9: páginas 117-141. n nas 464-466. 13