FORMA DEL CHAPERÓN INFORMACIÓN DE LA EXCURSIÓN Escuela: Lugar de Destino: Grupo: Duración: Fecha de la Excursión: Día Noche Asesor: Actividad/Propósito: Salida: Fecha: Regreso: Hora: Fecha: Transportación: Hora: INFORMACIÓN DEL CHAPERÓN Nombre: Vehículo Escolar: Otro: Empleados de TUSD: Certificados de TUSD Clasificados de TUSD No es un empleado de TUSD Domicilio: Ciudad/Código Postal: Teléfono: Hogar ( ) Trabajo: ( ) Nombre del Padre/Madre/Guardián: Compañía del Seguro Medico: No. de Póliza: Instrucciones anexas No Instrucciones anexas Alergias/Medicamentos/Condición Médica: Si se tiene alguna instrucción especial, favor de anexar una hoja con la información y seleccionar las secciones apropiadas. CONTACTO DEL CHAPERÓN EN CASO DE EMERGENCIA Nombre: Parentesco: Domicilio: Ciudad/Código Postal: Teléfono: Hogar ( ) Trabajo: ( ) RESPONSABILIDADES DE CHAPERÓN El director/persona encargada ha explicado con detalles el propósito de la excursión especificada o evento competitivo al cual yo soy el chaperón designado. El director/persona designada me ha informado claramente acerca de mis deberes y responsabilidades como chaperón. El director/persona designada me ha entregado una copia de las Regulaciones administrativas de las excursiones/viajes (6174), las cuales he leído y entiendo. Como chaperón designado, estoy de acuerdo en asumir mis deberes tal y como se describen por el director/persona designada y asumir todos los requerimientos de supervisión tal y como se describen en la Regulación 6174. Entiendo que no puedo consumir bebidas alcohólicas o consumir sustancias controladas mientras me encuentre en esta excursión. LIBERAR DE RESPONSABILIDAD Tal y como lo proporciona el Código Educacional de California, Sección 35330, el padre/madre/guardián libera de toda culpa al Estado de California o al Distrito Escolar Unificado de Tustin, sus funcionarios, empleados y agentes, por lesión, accidente, enfermedad, o muerte ocurrida durante o por motivos de la excursión. AUTORIZACIÓN MÉDICA En el dado caso de una enfermedad o lesión, el padre/madre/guardián, mediante la presente, otorga su consentimiento a recibir cualquier rayos x, examen, anestesia, diagnosis y/o tratamiento médico, dental, y quirúrgico, y cuidado de hospital por parte de un médico y/o cirujano acreditado según se crea necesario por la seguridad y bienestar del estudiante. Se entiende que los gastos que resulten serán la responsabilidad del padre/madre/guardián y la escuela o distrito no proporciona cobertura médica para los participantes en esta actividad. Mi firma a continuación indica que he sido informado de mis responsabilidades como chaperón, y estoy de acuerdo con las Autorizaciones de Liberar de Culpa y Servicios Médicos. Firma ET4 Chaperone Form Sp 12/07 ___________ Fecha