ADENOPATIAS - cfnavarra.es

Hematológicas
140. ADENOPATIAS
Juan Ramón Iribarren y Herminia Aguirre
Servicio de Urgencias. Hospital García Orcoyen (Estella)
INTRODUCCION
El sistema linfático está constituido por la linfa, los conductos linfáticos y diversos órganos,
entre los que figuran los ganglios linfáticos. Los ganglios linfáticos tienen un tamaño variable de
2-10 mm de diámetro y se distribuyen por todo el organismo, concentrándose de modo
particular en los denominados territorios ganglionares, que pueden ser SUPERFICIALES (
cervicales, supraclaviculares, axilares, epitrocleares, inguinales y poplíteos ) o PROFUNDOS (
mediastínicos, mesentéricos y retroperitoneales ).(1,3,5)
El término adenopatía, linfadenopatía o linfadenomegalia, se utiliza para señalar el aumento
del tamaño, de la consistencia o del número de los ganglios linfáticos. En general se puede
decir que su tamaño normal es menor de 1 cm, a excepción de los inguinales que suelen medir
entre 0,5-2 cm. En cualquier otra localización corporal se pueden palpar ganglios más
pequeños de 0,5 cm que corresponden a infecciones antiguas.
El aumento del tamaño de un ganglio linfático puede ser debido a: (2)
- Proliferación de linfocitos como respuesta inmunitaria fisiológica a un antígeno
- Infiltración por células inflamatorias en las infecciones que afectan a los ganglios linfáticos
- Proliferación neoplásica de linfocitos o macrófagos.
- Infiltración de células malignas metastásicas.
- Infiltración de macrófagos cargados de metabolitos en enfermedades de depósito de lípidos.
Hablamos de linfadenopatía generalizada cuando están afectadas dos o más áreas
ganglionares no contiguas – obliga a realizar diagnóstico rápido -, y linfadenopatía localizada
cuando sólo está afecta un área.
En pacientes menores de 30 años la aparición de adenopatías suele deberse a causas
benignas en el 70% de los casos, mientras que en los mayores de 50 años en el 60% de los
casos subyace un proceso maligno.(2)
ANATOMIA
Es importante conocer las diferentes áreas ganglionares y el origen de drenaje de los ganglios
ya que esto nos orientará en el enfoque de la patología. Los principales grupos ganglionares
son los siguientes:
SISTEMA LINFÁTICO SUPERFICIAL (2,5,7)
1. Ganglios suboccipitales: entre protuberancia occipital externa y apófisis mastoides.
Drenaje linfático de la cabeza. Síntomas: cefalea.
2. Ganglios posauriculares: a nivel de inserción del esternocleidomastoideo en apófisis
mastoides por detrás de la oreja. Drenan el conducto auditivo externo, dorso de oreja y
cuero cabelludo temporal. Síntomas: hipersensibilidad mastoidea.
3. Ganglios preauriculares: ubicados frente al trago de la oreja. Drenan párpados,
conjuntivas, piel temporal, CAE y superficie anterior de la oreja.
4. Ganglios cervicales: grupos
a) G. submentonianos: bajo el mentón en línea media. Drenan labios inferiores,
suelo boca, lengua y piel mejilla.
b) G. submandibulares: debajo de la mandíbula cerca del arco de la misma.
c) G. yugulares superiores: en el borde anterior del esternocleidomastoideo,
desde el ángulo maxilar hasta clavícula. Drenan lengua salvo la punta,
amígdalas, oreja y parótida.
d) G. yugulares medios: entre el bulbo carotideo inferior y músculos hioideos.
e) G. yugulares inferiores: entre músculo omohioideo inferior y clavícula. Drenan
cuero cabelludo y cuello, ganglios cervicales superiores, axilares, piel brazos y
de la superficie del tórax.
f) G. posterocervicales medios e inferiores: entre el borde posterior del
esternocleidomastoideo y el trapecio. Drenan cabeza, brazo, pared torácica y
mama.
Libro electrónico de Temas de Urgencia
Hematológicas
5. Ganglios axilares: centrales, laterales y subescapulares. Drenan extremidades
superiores, pared torácica y mamas.
6. Ganglios epitrocleares: a 3 cms del epicóndilo humeral, entre m. bíceps y tríceps.
Drenan superficie cubital del antebrazo.
7. Ganglios inguinales: se dividen en
1. ganglios del grupo oblicuo, situados a lo largo del ligamento de
Poupart. Drenan linfa de genitales externos y zona superficial
de miembros inferiores.
2. Ganglios del grupo longitudinal, a lo largo de los vasos
sanguíneos. Drenan la parte baja de la pared abdominal
anterior, pene, escroto, vulva, vagina, perineo, región glútea y
parte baja conducto anal.
8. Ganglios poplíteos: parte posterior pierna y de la rodilla, rodean arterias y venas y
ayudan a recoger linfa de las piernas y pies.
SISTEMA LINFÁTICO PROFUNDO
a.
Ganglios mediastínicos
b.
Ganglios abdominales, retroperitoneales y pélvicos.
ETIOLOGÍA
Puede ser múltiple, pero la mayor parte de los casos son por procesos infecciosos,
inflamatorios o neoplásicos.
Enfermedades que cursan con adenopatías (1,3)
1. Enfermedades infecciosas
• Virus: síndromes mononucleosicos ( VEB, CMV ), hepatitis, herpes simplex,
herpes-6, V-Z, rubeola, gripe, sarampión, adenovirus, VIH, queratoconjuntivitis
epidémica, vacuna.
• Bacterias: estreptococo, estafilococo, brucelosis, enf. arañazo de gato,
tularemia, salmonela, peste, chancroide, melioidosis, muermo, tuberculosis, m.
atípicas, sífilis primaria y secundaria, difteria, lepra.
• Clamydeas: linfogranuloma venéreo, tracoma.
• Parásitos: toxoplasmosis, tripanosomiasis, leishmaniasis, filariasis.
2. Enfermedades inmunológicas
Artritis reumatoide, AR juvenil, enfermedad mixta del tejido conectivo, LES,
dermatomiositis, S. Sjogren, enfermedad del suero, cirrosis biliar primaria,
enfermedad injerto contra huesped, relacionada con implantes de silicona,
hipersensibilidad a fármacos ( difenilhidantoína, alopurinol, hidralacina, primidona,
oro, carbamacepina, etc. ).
3. Enfermedades malignas
Hematológicas: linfomas Hodgkin, linfomas no Hodgkin, LLA, LLC, LMC,
leucemia de células paludas, histiocitosis maligna.
No hematológicas: metástasis.
4. Enfermedades endocrinas:
Hipertiroidismo.
5. Enfermedades de depósito
Gaucher, Nieckman-Pick, Fabry, Tangier.
6. Otras enfermedades diversas y de causa desconocida
Enfermedad de Castleman o Hiperplasia linfoide folicular gigante.
Histiocitosis benignas: enfermedad de Rosai-Dorfman, histiocitosis de células de
Langerhans.
Enfermedad de Kawasaki
Sarcoidosis,
Amiloidosis
Granulomatosis linfomatoide
Pseudotumor inflamatorio
Fiebre mediterránea familiar
Hipertriglicerinemia grave
Libro electrónico de Temas de Urgencia
Hematológicas
VALORACION DIAGNÓSTICA (1,2,4,5,7)
La pregunta más importante que nos plantearemos ante un paciente con adenopatías, es si se
trata de un proceso banal que no precisa mas exploraciones o si se debe realizar exploraciones
complementarias para aclarar su naturaleza. Para responder a esta pregunta es fundamental
realizar una rigurosa evaluación de la presentación clínica, una correcta anamnesis y
exploración física, para orientar bien el diagnóstico, antes de realizar estudios
complementarios.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
En general, el aumento del tamaño del ganglio requiere estudio cuando aparecen uno o más
nuevos ganglios de diámetro igual o superior a 1 cm, sin una causa previa conocida. Cuando
se presenta una adenopatía hay que tener presente en su valoración los siguientes factores.
• Naturaleza de la tumoración: Hay que asegurar que la tumoración que palpamos
corresponde a una adenopatía y no confundir éstas con otras causas de tumoraciones
que pueden aparecer, sobre todo, en localizaciones cervicales e inguinales. En la
región cervical pueden corresponder a hipertrofia de la glándula tiroides, quiste
tirogloso, quistes bronquiales, quiste dermoide de inclusión, hipertrofia de la glándula
parotídea o de la submandibular, angiomas, aneurismas, tumores del glomus
carotídeo, fibromas, lipomas, quistes sebáceos, adenoflemones, absceso parafaríngeo,
neuroblastoma, neurinomas, cordomas, divertículos faríngeos, laringocele. En la región
inguinal se suelen confundir con hernias de dificil reducción.
• Tamaño: No existe un tamaño que nos indique la benignidad o malignidad de una
adenopatía. Para algunos es uno de los criterios mas importantes. Los ganglios se
consideran normales si tienen menos de 1 cm, excepto los inguinales que se
consideran normales hasta 2 cm y los epitrocleares son normales hasta 0,5 cm. Pero
se acepta que a partir de 2 cm ( en niños a partir de 1 cm ), con un periodo de
evolución de 3 semanas, que no tienen una causa conocida de tipo inflamatorio o
infeccioso, requiere una valoración detallada etiológica. Si son mayores de 4 cm,
requieren estudio urgente. No olvidar los de pequeño tamaño, que los estudiaremos
según su localización, características físicas, edad del paciente y contexto clínico, pues
pueden ser el primer signo de un proceso maligno.
• Características físicas: La consistencia de los ganglios puede ser blanda, firme,
elástica o dura. Además pueden ser móviles o fijos. Las adenopatías de origen
infeccioso o inflamatorio suelen ser dolorosas, de consistencia blanda, a veces
fluctuantes, asimétricas e irregulares, con bordes mal definidos y la piel que las recubre
puede estar enrojecida y caliente. Si una adenopatía se fistuliza sugiere origen
tuberculoso, aspergilosis, actinomicosis, aunque también en ocasiones linfogranuloma
venéreo y neoplasias. Las adenopatías de origen neoplásico suelen ser indoloras,
duras, se adhieren a piel o planos profundos, no son móviles, sus bordes están bien
definidos y a veces forman conglomerados. Las adenopatías de los linfomas son
móviles, de consistencia elástica, indoloras, crecimiento rápido, múltiples y simétricas a
veces.
• Localización: De gran valor para orientar el diagnóstico. Las adenopatías
supraclaviculares, mediastínicas, abdominales, epitrocleares y poplíteas ( en ausencia
de lesión local en estas dos últimas ) deben considerarse siempre patológicas.
ADENOPATÍAS LOCALIZADAS
Suelen indicar una lesión vecina, ye sea una herida, excoriación etc., pero también pueden ser
la única manifestación de una neoplasia. Las diversa localizaciones con sus posibles causas
son:
- Preauriculares: infección párpados, conjuntiva, CAE.
- Retroauriculares: infección cuero cabelludo, rubéola, linfomas.
- Occipitales: infección cuero cabelludo, rubéola, linfoma, mononucleosis,
toxoplasmosis, lúes.
- Submandibular: infecciones de la cabeza y cuello, senos , oídos, ojos, cuero
cabelludo y faringe.
Libro electrónico de Temas de Urgencia
Hematológicas
Yugulares o mandibulares unilaterales: sugieren linfoma o tumor maligno de cabeza o
cuello. Si son bilaterales sarcoidosis, lúes secundaria o tularemia.
- Supraclaviculares y/o escalenos: siempre son anormales, con alto riesgo de
malignidad ( 90% en mayores de 40 años y 25% en menores de 40 años ). Las
derechas se asocian con cáncer de mediastino, pulmón o esófago. El ganglio de
Virchow es un ganglio supraclavicular izquierdo y se asocia con metástasis de un
primario gastrointestinal. También puede observarse en tumores testiculares,
ováricos, renales, pancreáticos y de próstata
- Axilares: infecciones de MMSS, enfermedad por arañazo de gato, neoplasias de
mama, linfomas, infecciones del tórax, implantes de silicona, brucelosis, melanoma
- Hiliares unilaterales: metástasis de neo de pulmón
- Hiliares bilaterales: sarcoidosis, TBC, infecciones fúngicas sistémicas. La asociación
de adenopatía hiliar bilateral con masa mediastínica anterior y derrame pleural es
sugestivo de neoplasia.
- Mediastínicas bilaterales: linfoma de Hodgkin.
- Epitrocleares unilaterales: infeciones mano y antebrazo.
- Epitrocleares bilaterales: sarcoidosis, tularemia, lúes secundaria.
- Inguinales: infecciones o traumatismos de las piernas y pies, ETS, linfomas,
metástasis de recto, genitales y melanoma de extremidades inferiores. Aunque raro,
el ganglio de la hermana Josefa (paraumbilical), puede ser señal de una neoplasia
abdominal o pélvica.
- Retroperiotoneales y abdominales: son en general malignos. Entre los benignos
tuberculosis y entre los malignos linfomas y enfermedades neoplásicas.
ADENOPATÍAS GENERALIZADAS
Suelen producirse por enfermedades sistémicas, en la mayoría de las veces no
malignas como procesos víricos ( mononucleosis, rubéola, citomegalovirus, etc., );
bacterianos; micosis; enfermedades inmunológicas. Entre las malignas linfoma de
Hodgkin y LLA – mediastino o supraclavicular -, linfoma no Hodgkin y LLC – aquí lo
más frecuente es que sean simétricas -.
- Contexto clínico: La presencia de síntomas generales del tipo de síndrome febril,
sudoración profusa, astenia, mialgias, malestar general o de signos específicos de
determinadas áreas como lesiones cutáneas, tos, disnea, ronquera, hinchazón de la
cara, cuello, nos orientarán a la causa que está originando la adenopatía.
-
ANAMNESIS
Ahora recogeremos los datos y aspectos de la historia clínica relevantes que nos ayudarán a
orientar el diagnóstico. Los puntos fundamentales de la historia a tener en cuenta son:
• Edad: los niños y jóvenes presentan adenopatías sin significado patológico con mayor
frecuencia debido a la mayos reactividad inmune. En menores de 40 años el riesgo de
malignidad es del 0.4% frente al 4% en mayores de 40 años.
• Sexo: en mujeres predominan las inflamatorias, colagenósicas e inmunoalérgicas. En
hombres más las neoplásicas y por linfomas.
• Antecedentes personales: cirugía reciente, hábitos sexuales, adicción a drogas,
inmunosupresión, contacto con animales, ingesta de carne poco cocinada o leche no
pasteurizada, toma de fármacos ( difenihidantoína, alopurinol, hidralacina, atenolol,
captopril, sulfadiacina, quinidinas, cefalosporinas, oro, etc., )
• Antecedentes familiares: enfermedades infecciosas en la familia ( TBC,
toxoplasmosis, rubéola,...)
• Cronología: es muy importante valorar el tiempo de evolución de la adenopatía. Si es
inferior a 15 días probablemente sea de origen infeccioso o enfermedad hematológica
maligna, si es superior a 1 mes puede ser de origen tuberculoso o neoplásico
• Contexto clínico: exige una valoración más profunda de los síntomas constitucionales
que se acompañan como sensación distérmica, pérdida de peso, prurito, astenia,
anorexia, algias, sudoración y otros síntomas de localización que pueden ser de gran
ayuda en el diagnóstico.
Libro electrónico de Temas de Urgencia
Hematológicas
EXPLORACIÓN FÍSICA
Se deben explorar todas las regiones ganglionares, palpando los ganglios con las yemas de los
dedos segundo, tercero y cuarto con suavidad, haciendo un movimiento circular y aumentando
progresivamente la presión. Observaremos los factores ya citados en la presentación clínica,
como la consistencia, movilidad, tamaño, sensibilidad al tacto y calor. Se seguirá una
exploración sistemática de todos los grupos ganglionares. Para explorar la región cervical, nos
colocaremos detrás del paciente que estará sentado con la cabeza en ligera flexión para relajar
los músculos del cuello. El borde anterior del esternocleidomastoideo constituye la línea
divisoria de los triángulos anterior y posterior cervicales y sirve como punto de referencia para
describir la localización. A este nivel, comenzaremos por el hueco supraesternal, palpando la
pared de la traquea y seguiremos la palpación hacia otros grupos, mejor de forma unilateral,
con esta secuencia: cadena yugular, submandibulares, submentonianos, cervicales, auriculares
y los supraclaviculares. La exploración cervical debe completarse con una exploración general
de otras localizaciones ganglionares. Para explorar los ganglios axilares, se sujeta el antebrazo
del paciente y se introduce la palma plana de la mano en el hueco axilar, describiendo
movimientos circulares con las puntas de los dedos y la palma, notando los ganglios centrales
axilares ( mitad de la pared torácica de la axila ) y los laterales ( bajo el borde anterior del
músculo dorsal ancho ). Para los ganglios epitrocleares se sujeta el codo con una mano
mientras se explora con la otra la depresión que existe por encima y detrás del cóndilo medial
del húmero. Para los ganglios inguinales y poplíteos se coloca al paciente en decúbito supino
con las rodillas a media flexión. En la región inguinal iremos palpando en profundidad, los
diferentes grupos superiores e inferiores.
En la exploración general, se debe investigar la presencia de fiebre, lesiones de rascado, otras
lesiones cutáneas, exantema, diátesis hemorrágica, soplos cardíacos, hepatoesplecnomegalia,
signos de infección local en las áreas de drenaje, signo de Hoster ( los ganglios son dolorosos
al ingerir alcohol ) y otros signos que puedan orientar hacia la etiología.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
El tercer pilar en la valoración diagnóstica lo constituyen los exámenes complementarios. A
veces la anamnesis, la exploración física y una analítica permiten realizar el diagnóstico de la
enfermedad, como ocurre en la mayoría de las enfermedades exantemáticas ( rubeola,
mononucleosis, etc ). Las investigaciones de laboratorio deben realizarse según la valoración
clínica previa. Si existen adenopatías generalizadas el estudio es parecido al de la localizada,
añadiendo análisis inmunológico y serología virus de inmunodeficiencia humana.
A) Iniciales en urgencias
• Hemograma completo, estudio de coagulación, velocidad de
sedimentación
El hemograma puede aportar datos útiles para el diagnóstico de leucemias, monoucleosis,
linfomas, infecciones piógenas o citopenias en enfermedades como LES.
• Bioquímica: función hepática, función renal, bilirrubina, fosfatasa alcalina,
iones.
• Pruebas de imagen: RX de tórax: para el estudio adenopatías
hiliomediastínicas y visualizar los campos pulmonares. La presencia de un infiltrado o
adenopatías mediastínicas debe sugerir tuberculosis, sarcoidosis, linfoma, histoplasmosis,
neoplasia o metástasis.(4)
B) Posteriores en ingreso
• Serología: VEB, VIH, citomegalovirus, hepatitis, herpes-virus, brucella,
toxoplasmosis, rubeola, lúes.
• Microbiología: hemocultivos, líquidos orgánicos, estudio de médula ósea y
ganglios.
• Inmunología: factor reumatoide, anticuerpos anti-DNA, anticuerpos
antinucleares, poblaciones linfocitarias.
Libro electrónico de Temas de Urgencia
Hematológicas
•
•
•
•
Pruebas de imagen: TAC toracoabdominal: muy sensible para detectar
adenopatías entre 1-2 cms de diámetro. Permite valorar alteraciones
vasculares, tumores, quistes, tanto en localización como en extensión, así
como adenopatías, retroperitoneales y mesentéricas. La ecografía abdominal,
en personas delgadas, puede ser mas sensible que el TAC.
RNM: indicada especialmente para distinguir entre una
masa residual fibrótica y una linfoproliferativa activa.
Gammagrafía con galio: muy sensible para detectar
los focos ocultos activos de enfermedad, en particular torácicos.
Las pruebas de imagen se deben realizar de una manera escalonada desde
las mas simples a las complejas.
Biopsia ganglionar: es el método mas preciso; requiere en general la
extirpación de la totalidad del ganglio. Sus indicaciones son imprecisas. Se
debe evitar en lo posible las inguinales, submandibulares y axilares, que con
frecuencia aumentan de tamaño por causas inespecíficas. La decisión de
realizarla puede tomarse de forma temprana en pacientes con historia y
exploración física de malignidad (adenopatía cervical solitaria, dura, no
inflamatoria en viejo fumador; adenopatía supraclavicular, y adenopatía
generalizada o solitaria firme, móvil y sugestiva de linfoma). En otros casos
puede esperarse 2-4 semanas, realizando la biopsia si persiste o aumenta de
tamaño. Cuando existe mas de una adenopatía, se escogerá la de mayor
tamaño, preferentemente fuera del área inguinal.
Punción aspiración con aguja fina(PAAF): es sencilla y poco molesta, pero
pocas veces permite establecer el diagnóstico de certeza y con frecuencia lo
retrasa de forma peligrosa, ya que muchos diagnósticos precisan de mas
tejido que el obtenido por punción, y cuando aportan datos, en general no
evitan la punción. A veces provoca trayectos fistulosos. Lo mas aceptado es
que debe reservarse para los nódulos tiroideos y para confirmar la recaída en
pacientes con diagnóstico conocido. Para algunos solo está justificada en caso
de imposibilidad para obtener biopsia.
En algunos casos, sobre todo linfomas, será preciso realizar linfografía
abdominal, biopsia hepática y/o esplenectomia.
DIAGOSTICO DIFERENCIAL
La historia clínica y la exploración física son la parte fundamental dela valoración, ya que en
mucha ocasiones identifican una causa diagnosticable como infección respiratoria, enfermedad
periodontal, conjuntivitis, picaduras, etc., y no serán necesarias mas valoraciones. A nivel
cervical hay que diferenciar entre adenopatías inflamatorias y no inflamatorias.
Las adenopatías no inflamatorias englobarían a las neoplásicas. De estas un 50% son
tumores de los ganglios linfáticos y un 40% son metástasis de otros tumores. En cuanto a la
localización del primario se puede decir que los ganglios retrofaringeos suelen corresponder a
una neoplasia de cavum. Las adenopatías submaxilares y submandibulares están en relación
con la cavidad oral y amígdalas. Las de la región cervical superficial nos orientan hacia
neoplasias laríngeas o del seno piriforme. Las supraclaviculares hacia localización esofágica o
bronquial o son metástasis de neoplasias digestivas, pulmonares, de mama o próstata.
Las adenopatías inflamatorias pueden ser agudas o subagudas/crónicas. La agudas están
relacionadas con procesos infecciosos de vías aereodigestivas altas, en el contexto de un
síndrome febril y no requieren ninguna prueba complementaria y su evolución espontánea es
hacia la curación en dos o tres semanas, quedando una hipertrofia ganglionar residual durante
bastante tiempo. Dentro de las adenopatías subagudas/crónicas hay que destacar las
siguientes entidades:
- Tuberculosis cervical: adenopatía única, laterocervical, a nivel del triángulo
cervical posterior o submandibular, que puede fistulizar dejando una cicatriz
característica-escrófula-. Su diagnóstico es por cultivo de muestra obtenida por
PAAF o por estudio del ganglio extirpado.
- VIH: inicialmente síndrome compuesto por adenopatías, fiebre y artralgias que
posteriormente pasa a tener adenopatías palpables y no dolorosas en dos o mas
regiones ganglionares.
Libro electrónico de Temas de Urgencia
Hematológicas
-
Toxoplasmosis: síntomas similares a los de una gripe con adenopatías
inflamatorias occipitales y/o submandibulares.
Sarcoidosis: adenopatías mediastínicas y supraclaviculares asociado a
alteraciones oculares, de las glándulas lagrimales y salivares.
Otras: tularemia, enf. por arañazo de gato, sífilis, brucelosis.
TRATAMIENTO
El tratamiento de las adenopatías va a ser el de la enfermedad de base. Es importante valorar
la presencia de enfermedad sistémica. En general no se aconseja la administración de
antibióticos, salvo que exista una prueba clara de infección bacteriana. Tampoco es
aconsejable la administración de corticoides porque entorpece el diagnóstico de algunos
procesos y puede además contribuir a la reactivación de alguna infección subyacente.
Se pautará tratamiento sintomático con AINES ante la presencia de adenopatías dolorosas.
Una adenopatía se debe valorar de nuevo a los 15 días de su aparición junto con ls pruebas
complementarias y orientar su estudio en función de la evolución.
Algoritmo diagnóstico (3,8,9)
ADENOPATÍA
Anamnesis
Exploración física
Localizadas
Generalizadas
Signos de infección
Locoregional
SI
NO
SI
Tto. Antibiótico
P. Complementarias
Hemograma
Extensión sangre
Bioquímica, VSG
Serología VEB
Mantoux
RX tórax
Observación
NO
Evolución natural
(desaparecer o
disminuir)
Persiste mas 15 días
SI
Diagnóstico
Tto
CURACIÓN
Otras pruebas
Serología VIH,CMV,VHB..
Inmunología
SI
Tto
Control y seguimiento
Nueva biopsia
SI
Diagnóstico
Diagnóstico
Tto
TAC/ECO
BIOPSIA/PAAF
Libro electrónico de Temas de Urgencia
Hematológicas
BIBLIOGRAFÍA
1. Haynes BF. Adenomegalias y esplecnomegalia. En: Principios de
Medicina Interna. Harrison 13ª edición. Vol I. McGraw-HillInteramericana de España 1994; 379-386
2. Hernandez N, Miró JM, Moreno A. Protocolo diagnóstico diferencial
del paciente con fiebre y adenopatía. Medicine 2002, 8(71) 38423846.
3. Monserrat E, Díaz Mediavilla J. Enfermedades ganglionares.
Farreras Rozman. Medicina Interna. Madrid 13ª ed. Mosby-Doyma
Libros SA 1995; 1726-1728.
4. Terol MJ. Manejo clínico y diagnóstico diferencial de la adenopatía
única o múltiple. Medicine 1997; 7(61): 2843-2845.
5. Sanchez E. Adenopatías cervicales. En: Medicina Integral. Volumen
36. Número 2. Junio 2000. P: 53-56.
6. Cormack L. Sistema linfático en Histología de Ham. México, 10ª ed.
Harla 1997; P: 289-314.
7. http://www.grupoangeles.net/Revista.pdf.
8. http://www.jpereira.eresmas.net/ganglios.htm
9. Alina Lourdes. Examen Clínico de las Adenopatías. Revista de Guías
Médicas. Nº 1-Junio 2004
Libro electrónico de Temas de Urgencia