ANEXO IV MODELO DE DECLARACIÓN RESPONSABLE DE

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ANEXO IV
MODELO
DE
COLECTIVO
DECLARACIÓN
DE
ETNIA
RESPONSABLE
DESFAVORECIDA
O
DE
PERTENENCIA
MINORITARIA
EN
AL
LA
SOCIEDAD.
D./Dª _________________________________________con D.N.I. nº _____________, y domicilio en
____________________________________,Av./calle_________________________________________________
En su propio nombre y derecho
DECLARA RESPONSABLEMENTE ante La Fundación Municipal de
Formación y Empleo, que pertenece al colectivo denominado etnia
desfavorecida o Minoritaria en la sociedad.
En_____________________a_______ de ___________ de 2013.
Fdo: