Anexo No. 5 Detalle de Ingresos Informe de Contribuciones Privadas - Declaración Jurada Nombre del Candidato: Total Contribuciones: Provincia: Fecha Distrito: Recibo Nombre del Contribuyente Preparado por: _____________________ Fecha: ___________________________ Corregimiento: Representante Legal Circuito: Cédula RUC - DV Dirección Teléfono Correo Electrónico Efectivo Cheque Serv./Esp. Contribución Firma del Candidato: ________________________ Fecha: ________________________