Revista Médica de los PostGrados de Medicina UNAH Vol. 1 2 N° 1 Enero - Abril 2009 31 Parámetros de Neuroconducción Motora y Sensitiva en Adultos Sanos Parameters of Nerve Conduction Motor and Sensory in Healthy Adults Blanca Hidalgo, Damaris Larios (QDDG), Karla Ortiz, Raxá Aguilar, Saira Rápalo*, f ft ft Edna Maradiaga , María Elena Herrera , Ivette Zelaya Objetivo. Establecer valores normales de parámetros de neuroconducción motora y sensitiva en los nervios mediano, ulnar, radial, peroneal y tibial en población hondureña. Material y Método. Estudio prospectivo, analítico, experimental, en IHSS Barrio Abajo Tegucigalpa y San Pedro Sula. Se Incluyeron 180 participantes (360 muestras) entre 20 y 40 años, que cumplieron los criterios de inclusión, con su consentimiento informado. Se les realizó un estudio de neuroconducción motora y sensitiva bilateralmente, en nervios seleccionados. Los datos fueron recopilados mediante dos fichas y sometidos a análisis estadístico. Resultados. De 180 participantes el 68.9% correspondió al sexo femenino, edades entre 20 y 40 años, siendo el Intervalo de 20 a 25 años el más frecuente (48.3%). Las tallas estaban entre 1.40 a 1.86 mts, 42.8% en el rango de 1.51 a 1.60 mts. El 42.7% se clasificó con índice de Masa Corporal normal. Se obtuvieron los valores de neuroconducción en los nervios mediano, ulnar, radial, peroneo y tibial, en población hondureña. Conclusión. Se encontraron parámetros de neuroconducción motora y sensitiva en población hondureña que pueden considerarse como valores normales, para ser utilizadas por los laboratorios de electrodiagnóstico del país. Estos valores fueron similares a los reportados en literatura internacional con ligeras variaciones por nuestras características demográficas propias. Palabras clave. Valores de referencia, Electrodiagnóstico, Conducción nerviosa, Neurofisiología. * t tf Objective. Establish normal values of parameters nerve conduction motor and sensory in median, ulnar, radial, peroneal and tibial nerves in Honduran population. Materials and Methods. It ¡s a prospective, analytic, experimental study, undertaken ¡n the electro diagnostic laboratory of IHSS Barrio Abajo, Tegucigalpa and San Pedro Sula from January 2007- August 2008. The study involves 180 subjects (360 samples) between 20 and 40 years old, who met the criteria for inclusion, with their ¡informed consent. The study nerve conduction motor and sensory was realized bilaterally In selected nerves. Data were collected through two sheets and were subjected to statistical analysis. Results. Of the 180 participants 68.9% female, aged between 20 and 40 years, 20 to 25 years was the most frequent interval (48.3%). The carvings were between 1.40 to 1.86 mts, 42.8% in the range of 1.51 to 1.60 mts. 42.7% was classified as normal Body Mass Index. It is found parameters of neuroconducción in Honduran people. Conclusion. It was possible to standardize the values of parameters neuroconducción motor and sensory which may be regarded as normal values, to be used by the Electrodiagnostic laboratories of the country. These values were similar as reported ¡n international literature with slight variations because of our particular demographic characteristics. Key Words. Reference values, Electrodiagnosis, Neural conduction, Neurophysiology. Médicos Residentes de III año del Postgrado Medicina de Rehabilitación UNAH Jefatura Unidad de Investigación Científica UNAH. Unidad de Medicina Física y Rehabilitación IHSS San Pedro Sula y Barrio Abajo, Tegucigalpa 32 Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 12N°1 Introducción. Electroneurografía es el término que se emplea para definir globalmente los estudios de conducción nerviosa, clásicamente conocidos como estudios de neuroconducción.1>2 El estudio de la conducción motora de un nervio involucra el estimulo con una intensidad supramáxima (20-30 % arriba de la intensidad de estimulo requerida para producir una máxima respuesta) en un nervio accesible motor o mixto en dos o más puntos a lo largo de su curso.3 En el estudio de neuroconducción sensitiva el estímulo empleado es parecido al utilizado en la conducción motora pero en una determinada referencia anatómica. Si el registro se hace en la dirección de la conducción fisiológica se trata de una técnica ortodrómica, si el estimulo es proximal y el registro distal es una técnica antidrómica.45 En Honduras se realizan estudios de electrodiagnóstico desde 1980 en el Hospital General San Felipe de Tegucigalpa y en el Instituto Hondureño de Seguridad Social desde 1991, ampliándose la cobertura de los mismos en otros centros a nivel privado y público. Según estadísticas de Junio 2005 a junio 2006 se reportaron los siguientes estudios de electroneurografía realizados: TELETON Tegucigalpa 263 IHSS Barrio Abajo 1,094 IHSS La Granja 512 Centro de Rehabilitación Hospital Regional del Norte IHSS 266 Hospital General San Felipe 796 Total 2, 862 6 Diversos factores fisiológicos influyen en la velocidad de conducción, los más importantes son edad, temperatura, talla e índice de masa corporal. 7 ^910 Un problema de gran importancia en neurofisiología es la obtención de Enero - Abril 2009 valores de referencia de parámetros de neuroconducción motora y sensitiva como amplitud, latencia, duración y velocidad de conducción. Se aconseja que cada laboratorio obtenga su propia valuación, por las diferencias que existen entre las máquinas, técnicas utilizadas y las características propias de la población. Estos valores de referencia propios no existen en nuestro país, por lo que se emplean datos internacionales. En Honduras los parámetros usados son basados en población con características biológicas y ambientales diferentes. Esta investigación tiene como objetivo encontrar los parámetros propios de nuestra población tomando en consideración nuestras características particulares, para que esta información sea utilizada y pueda ser aplicada en investigaciones posteriores. Este estudio además de ser beneficioso a nivel nacional podrá servir como referencia para países vecinos que cuentan con población similar a la nuestra. Material y Métodos. Se realizó un estudio descriptivo, transversal, mediante muestreo no probabilístico a conveniencia, en la Unidad de Medicina Física y de Rehabilitación, (laboratorios de electrodiagnóstico) en IHSS Barrio Abajo Tegucigalpa y San Pedro Sula en el periodo comprendido de Enero 2007- Agosto 2008. El protocolo se sometió a aprobación por el Comité de Ética del IHSS. Se informó del estudio a 613 personas aproximadamente, de los cuales aceptaron realizarse el estudio 547 participantes y de estos se excluyeron: 162 que no cumplieron criterios, 47 no se presentaron al estudio, 6 por alteración al examen físico, 16 por estudio incompleto, 2 por estudio anormal y 134 no se realizaron porque la máquina se encontraba en mal estado. Finalmente se incluyeron 180 33 Parámetros de neuroconducción motora y sensitiva... participantes adultos sanos, reuniendo 360 ■nuestras, entre estudiantes universitarios, familiares de pacientes y otros; sin patologías de base, entre las edades de 20 / 40 años, sin antecedentes de fracturas, amputaciones o cirugías que pudieran afectar el estudio. Se hizo solicitud verbal en diferentes instituciones educativas y a otras personas que desearan participar en el estudio, explicando de qué se trata el mismo. Esta actividad requirió un promedio de 15 minutos por grupo y de forma individual, 5 minutos. Se recolectaron los datos utilizando la entrevista con un formulario estructurado previamente validado en 10 personas y fichas para trascripción de datos. La recolección de datos se hizo en 2 etapas: Primera: Selección de candidatos que reunieron los criterios de inclusión, 15 minutos por persona incluyendo entrevista, medidas antropométricas, signos vitales y examen neurológico dirigido. A los seleccionados se les explicó verbalmente y de forma individual en qué consistía el estudio, la sensación del estímulo eléctrico y que se trataba de un procedimiento no invasivo sin efectos secundarios. Posteriormente firmaron el consentimiento informado para su participación. Segunda: Realización del estudio de neuroconducción, con una duración aproximada de 1 hora por participante a temperatura ambiente de 22° C. Se utilizo el equipo de sistema modular Nicolet con el Hardware y Software de aplicación analógico digital del programa CDV (Conduction Velocity Distribution) de Viking, con estimuladores eléctricos Nicolet S403, electrodos de superficie y de anillo. Filtro de 1 Hz-10 KHz, intensidad Supramáxima 400 ¿µV y sensitividad de 5mV para estudios motores. Filtro de 20 Hz-3 KHz, intensidad de 100150 µV y sensitividad de 20 µV para los sensitivos. Los electrodos fueron colocados según lo descrito por Liveson 10 (Cuadro 1 y 2). Cuadro 2. Técnica de neuroconducción motora - Polo a tierra en dorso de mano para miembros superiores, dorso del pie para miembros inferiores - Electrodos de superficie Fuente: Liveson JA, Dong Laboratory Reference for Clinical Neurophysiology, New York, USA: Oxford University Press; 1992. 34 Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 12N°1. Enero - Abril 2009 Cuadro 2. Técnica de neuroconducción motora -Polo a tierra en dorso de mano para miembros superiores, dorso del pie para miembros inferiores -Electrodos de anillo para mediano y ulnar, resto con electrodos de superficie Fuente: Liveson JA, Dong Laboratory Reference for Clinical Neurophysiology, New York, USA: Oxford University Press; 1992 Se ingresó y tabuló la información obtenida de las fichas en el programa EPI-iNFO versión 3.4 donde se hizo el análisis y aplicación de medidas de tendencia central, frecuencia, porcentaje y pruebas de significancia estadística. Resultados. De los 180 participantes el 68.9% correspondió al sexo femenino y 31.1% al masculino, edades comprendidas entre 20 y 40 años, con una media de 26 años, siendo el intervalo de 20 a 25 años el de mayor frecuencia (48.3%). Las tallas estaban comprendidas entre 1.40 a 1.86 mts, de los cuales 42.8% estaban en el rango de 1.51 a 1.60 mts, con una media de 1.59 mts. En relación al índice de Masa Corporal el 42.7% se clasificó como normal, el 37.2% en sobrepeso y en obesidad grado I y II el Los parámetros de neuroconducción encontrados para los nervios estudiados se muestran en la Cuadro 3 y 4 para los motores, Cuadro 5 y 6 para los sensitivos Cuadro 3. Valores estandarizados de parámetros neuroconducción distal motora derecha. Parámetros de neuroconducción motora y sensitiva para los nervios mediano, ulnar, radial, peroneo y tibial, realizado en el IHSS de enero 2007- Agosto 2008, Ficha 2. *Se refiere a los valores mínimos encontrados **moda *** Valor máximo Parámetros de neuroconducción motora y sensitiva... Cuadro 4. Valores estandarizados de parámetros de neuroconducción motora distal izquierda. Parámetros de neuroconducción motora y sensitiva para los nervios mediano, ulnar, radial, peroneo y tibial, realizado en el IHSS de enero 2007- Agosto 2008, Ficha 2. Cuadro 5 Valores estandarizados de parámetros neuroconducción sensitiva distal derecha. Parámetros de neuroconducción motora y sensitiva para los nervios mediano, ulnar, radial, peroneo y tibial, realizado en el IHSS de enero 2007- Agosto 2008, Ficha 2. 'Se refiere a los valores máximos encontrados ** Se refiere a los valores mínimos encontrados ***Moda Cuadro 6. Valores estandarizados de parámetros neuroconducción sensitiva distal izquierda. Parámetros de neuroconducción motora y sensitiva para los nervios mediano, ulnar, radial, peroneo y tibial, realizado en el IHSS de enero 2007- Agosto 2008, Ficha 2. *Se refiere a los valores máximos encontrados ** Se refiere a los valores mínimos encontrados *** Moda 35 36 Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 12N°1 Discusión. Esta investigación constituye la primera estandarización de parámetros de neuroconducción motora y sensitiva de nervios mediano, ulnar, radial, peroneo y tibial en adultos hondureños sanos. En los parámetros de neuroconducción motora y sensitiva los datos más importantes para latencia es el valor máximo de referencia ya que encontrarlo prolongado significa daño mielínico; en la amplitud y la velocidad es el valor mínimo porque indica daño axonal y mielínico respectivamente.8 En este estudio se encontraron resultados dentro de los límites establecidos en la literatura internacional 1, 8,10 con pequeñas variaciones en algunos nervios como: Latencias motoras dístales menores en nervios mediano, radial, peroneo, tibial y sensitivo para peroneo superficial y sural que podría deberse a menor talla en los hondureños y por ende menor distancia entre el sitio de registro y el estimulo. Otra explicación sería las diferencias al momento de realizar la medición en sitios no rectilíneos, como el trayecto del nervio mediano de la eminencia tenar a la muñeca, el peroneo de músculo pedio al tobillo y el tibial del músculo abductor corto del hallux al maléolo interno. Otro hallazgo fue encontrar amplitudes motoras mayores en nervio mediano, peroneo y tibial así como amplitudes sensitivas mayores en mediano, ulnar y peroneo superficial. Esto puede deberse a que se utilizó un voltaje estándar para el estimulo motor de 400 µV y un rango entre 100 -150|UV para sensitivos, sin embargo en la literatura consultada no se especifica ese valor. Además se encontraron velocidades motoras mayores para nervios ulnar, radial y peroneo, hallazgos que pueden relacionarse con la menor talla en población hondureña, tomando en cuenta que la velocidad de conducción varía en proporción inversa a la talla; es decir a menor talla mayor velocidad de conducción. 7, 8, 9,10 Enero - Abril 2009 En relación a duración y área no hay valores de referencia internacional completos. En el estudio se encontró que no hay variación en estos parámetros con los nervios reportados en la literatura, sin embargo se logro determinar estos valores en nervio mediano, ulnar, radial .Peroneo y tibial1La duración es inversamente proporcional a la amplitud y al área; por lo que una duración aumentada puede indicar una dispersión temporal y bloqueo parcial de la conducción en enfermedades desmielinizantes.8 La amplitud y duración de un potencial registrado con electrodos de superficie, orienta sobre el grado de pérdida axonal en un tronco nervioso o de fibras musculares activas en un territorio determinado.4 El área en ocasiones es de mayor utilidad que la amplitud ya que traduce el numero de fibras motoras activadas y por lo tanto el numero de axones activados.3 En cuanto a la distancia distal en este estudio se determinó la moda (distancia a la cual se encontró en la mayoría de participantes el potencial de respuesta al estimulo), encontrando valores menores para nervios motores mediano, ulnar, peroneo, tibial y para sensitivos mediano, peroneo superficial, sural hallazgos que podría -explicarse a la menor talla de |a población hondureña. Sería importante en un futuro realizar un estudio para determinar valores normales de parámetros de neuroconducción en segmentos proximales y diferencias interlado de cada nervio. Se encontró también una morfología de los potenciales obtenidos similares a los descritos en la literatura internacional. Conclusiones. Se logró estandarizar los valores de parámetros de neuroconducción motora como: latencia, amplitud, duración, área, Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 12N°1 Enero - Abril 2009 37 Parámetros de neuroconducción motora y sensitiva... distancia, velocidad de conducción; y en la neuroconducción sensitiva: latencia pico, amplitud, distancia y velocidad de conducción que pueden considerarse como valores normales para la población hondureña sana pudiendo ser utilizados como referencia por los laboratorios de electrodiagnóstico del país. En el estudio se encontró latencias motoras dístales menores en nervios mediano, radial, peroneo, tibial y sensitivo para peroneo superficial y sural; Amplitudes motoras mayores en nervio mediano, peroneo, tibial y sensitivas para mediano, ulnar y peroneo superficial. A todos los participantes (amigos, familiares, personal de salud, oficina etc.) por colaborar de forma desinteresada en la investigación. Referencias. 1. Kimura J. Electrodiagnosis in diseases of the nerves and muscle. Principies and practice. Philadelphia. FA Davis, 1989. 2. Fernández JM. Electromiografía. En Codina Puiggros: Tratado de Neurología. Madrid, España: Editorial ELA, 1993.p.119-35. 3. Rajesh K. SethL, Thompson LL. The Electromyographer's Handbook ; 2o edition, Boston USA: Little, Brown; c1989. Además se encontró velocidades motoras mayores para nervios ulnar, radial y peroneo; Distancias dístales menores para nervios motores mediano, ulnar, peroneo, tibial y para sensitivos mediano, peroneo superficial y sural, el resto de nervios con valores según referencia internacional. 4. Unidad de Electromiografía del Hospital Sant Pere Claver, Barcelona, España, modificado Abril 2008, [Tomado en línea http://biolinkarg.com/emgsyne/index.htm en Mayo 2008]. A pesar de ligeras variaciones encontradas en los parámetros de neuroconducción que pueden asumirse a probables diferencias en metodologías, máquinas y técnicas utilizadas no descritas en las referencias consultadas, los datos no difieren a los reportados en poblaciones de otros países, 6. Johnson EW. Practical Electromyography, Baltimore, USA, Waverly Press, Inc; 1980. R17-30. Agradecimiento. Al Dr. Bú Figueroa, Director Ejecutivo del IHSS por permitir el uso del equipo e instalaciones del IHSS A la Dra. María Elena Herrera y Dra. Sonia Flores Gerentes de la Unidad de Medicina de Rehabilitación del IHSS Barrio Abajo y San Pedro Sula por su disponibilidad para permitir la realización de estudios con el equipo Electrombgrafico de sus respectivas unidades de atención. Al Comité Ético del IHSS por aprobación del protocolo de investigación siguiendo las normas establecidas A la Dra. Elizabeth Casco y Dra. Carolina Rivera docentes de la UNAH por permitir la participación de sus alumnos en el estudio. 5. Shield R. Motor unit number estimation, clínica) neurophysiology, 1995; 12: p.537-594. 7. Presten DC, Shapiro BE. Electromyography and Neuromuscular Disorders, 2o ed. Philadelphia, USA: Elsevier; 2005. 8. DelisaJAycols. Manual of NerveConduction Velocity and Clinicaí Neurophysiology, 3er edition, New York, 1994. 9. Liveson JA, Dong Laboratory Reference for Clinicaí Neurophysiology, New York, USA: Oxford University Press; 1992. 10. Dumitro D., Amato A., Zwarts M., Electrodiagnostic Medice, 2o ed. Philadelphia USA: Editorial Hanley & Belfus, Inc, 2002. Bibliografía consultada 11. Rivera M. Mejía J. Hesse H. Estudio Normativo de Conducción Nerviosa utilizando Potenciales Evocados Somato sensoriales en Adultos Hondurenos, Rev. Medica Hondureña, 1996; 64(5). 38 Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 12N°1 Enero - Abril 2009 12. Fajardo M, Mejía J, Su H. Estudio Normativo de velocidad de conducción en nervios cubitales, medianos y tibiales posteriores en adultos, Rev. Medica Hondureña, 1997; 65 (4). 16. World Health Organization (WHO). Technical Report Series 894: Obesity: Preventing and managing the global epidemic: report of a WHO consultation. Geneva: WHO; 2000. p. 203. 13. Mejía J, Fajardo M, Su H. Efectos del Café sobre la Velocidad de Conducción del nervio Cubital, Rev. Medica Hondureña, 1998; 66 (1). 17. Landau M, Barner K, Campbell W. Effect of body mass index on ulnar nerve conduction velocity, ulnar neuropathy at the elbow, and carpal tunnel syndrome. 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