Smart Start of Transylvania County NCPre-K Application CHILD’S PERSONAL INFORMATION/INFORMACION PERSONAL DEL NIÑO (Child must be 4 years old on or before August 31st)/(el niño debe tener 4 años al 31 de agosto) Child’s Name/Nombre del niño: ______________________________________________________________ (First/Primero) (Middle/Segundo) (Last/Apellido) Ethnicity/Etnicidad (Select one/Seleccione una): ______ Hispanic or Latino/Hispano o Latino ______ Not Hispanic or Latino/No Hispano o Latino Race/Raza(Select one or more/Seleccione una o más): ____ American Indian or Alaska Native/Indio Americano o Nativo de Alaska ____ Native Hawaiian or Other Pacific Islander/Nativo de Hawai o de otra isla del Pacífico ____ Asian/Asiático ____ White/Blanco ____ Black or African American/Negro o Africano Americano U.S. Citizen?/¿Ciudadano de los estados Unidos? ____ Yes /Si ____ No Date of Birth/Fecha de Nacimiento: __________________ Age/Edad: ________ Sex/Sexo: _____________ Child’s SSN/Seguro Social del niño: ____________________ Mailing Address/Direccion Postal: ______________________________________________________________ Apt. or Lot #/Apartamento o Lote # __________ City/Ciudad: _________________ State/Estado: _______ Zip: __________ County/Condado____________ Physical Address/Direccion Física: _____________________________________________________________ Apt. or Lot #/Apartamento o Lote # __________ City/Ciudad: _______________ State/Estado: _______Zip: _________County/Condado:___________ Parent/Legal Guardian/Padre o Encargado: __________________________________________________ Relationship/Relacion: _________________________ Home/Cell Phone/Telefóno: __________________ Work Phone/Teléfono del trabajo: ___________________________ 1 Does your child speak English as a first language?/¿Habla su niño inglés como primera lengua? ______ Yes/Sí ______ No Does your child speak any other languages?/¿Habla su niño otras lenguas? ______ Yes/Sí ______ No Is your child currently enrolled or ever been in childcare, Preschool, or Head Start?/¿Está su niño matriculado o ha estado alguna vez en cuidado de niños, preescolar o Head Start? ______ Yes-Sí ______ No If yes, please tell us where and dates enrolled/Si contestó sí, ¿Dónde y las fechas?: __________________________________________________ CHILD’S HEALTH INFORMATION/INFORMACION SOBRE LA SALUD DEL NIÑO Does your child have any health conditions/¿Tiene su hijo algún problema de salud?(i.e. Asthma/Asma, Sickle Cell, Cancer, HIV)? _____ Yes/Si _____ No If yes, please list/Si contestó si, por favor lístelas_____________________________________________________ Does your child suffer from allergies?/¿Sufre su niño de alérgias? ______ Yes/Sí ______ No Does your child have a current Individualized Education Plan (IEP)?/¿Tiene su niño un Plan de Educación Individualizado corriente(IEP) ______ Yes/Sí ______ No Does your child have any special needs or disabilities?/¿Tiene su niño necesidades especiales o discapacidades? ______ Yes/Sí ______ No If yes, please list/Si contesto sí, escríbalas:__________________________________________________________ Has your child been referred for services/evaluations related to special needs or disabilities?/¿Alguna vez ha sido remitido su niño a servicios-evaluaciones relacionados con necesidades especiales o discapacidades? _____ Yes/Sí _____ No If yes, when?/Si contesto sí, ¿dónde? _____________________ Is your child currently receiving services?/¿Está su hijo actualmente recibiendo servicios?______ Yes/Sí ______ No 2 CHILD’S HOME INFORMATION Is either or both parent(s) on active military duty?/¿Está alguno o ambos padres en la milicia? ______ Yes/Sí ______ No Has your child lived at a different address from that listed within the last 12 months?/¿ Ha vivido el niño en una dirección diferente a la anotada en los últimos 12 meses? ____ Yes/Sí ____ No Does your child have a stable place to live?/¿Tiene su hijo un lugar permanente para vivir? ______ Yes/Sí ______ No How many people live in your child’s home?/¿Cuántas personas viven en la casa se su niño? ________ (PLEASE LIST EVERYONE BELOW, INCLUDING YOURSELF/ESCRIBA EL NOMBRE DE TODAS ESAS PERSONAS INCLUIDO EL SUYO) (Use separate sheet of paper, if needed/Use una hoja aparte si lo necesita) _________________________________ Name/Nombre __________ : ________________________________ Age/Edad Name/Nombre __________ Age/Edad _________________________________ Name __________ : ________________________________ Age Name __________ Age _________________________________ Name __________ : ________________________________ Age Name __________ Age _________________________________ Name __________ : ________________________________ Age Name __________ Age _________________________________ Name __________ : ________________________________ Age Name __________ Age _________________________________ Name __________ : ________________________________ Age Name __________ Age What is the total monthly income of your family?/¿Cuál es el total de la entrada mensual familiar? $______________________ per month/por mes Is one or both parents/legal guardians employed?/Está uno o ambos padres-Guardianes legales empleados? ____Yes/Sí ____No: ____ Full Time/Tiempo Completo ____ Part Time/Tiempo parcial 3 Employer/Empleador: ____________________________________________________________________________ Employer Phone #/Número de teléfono: _______________________________________________________________ Employer:/Empleador ____________________________________________________________________________ Employer Phone #/Número de teléfono: _______________________________________________________________ Will you be able to provide transportation for your child?/¿Puede transportar usted a su niño? ______ Yes/Sí ______ No Signature of Parent/legal guardian/Firma del padre o guardian legal: ______________________________________________________________________________ Date/Fecha: ________________________________________ By signing this application, I attest the inform ation provided is accurate to the best of m y know ledge./ Firm ando esta solicitud, yo aseguro que toda la inform ación es cierta en lo m ejor de m i conocim iento NC Pre-K Sites (Please number in order of preference)/Sitios Pre-K NC (Favor numerarlos en order de preferencia): ______ Hillview Headstart ______ New Adventure Learning Center PLEASE RETURN THIS APPLICATION TO/FAVOR MANDAR ESTA SOLICITUD A: Smart Start of Transylvania County ATTN: Joe Castro 93 N. Broad St. Suites D/E Brevard, N.C. 28712 If you have questions, please call the Smart Start office at (828) 877-3025/Si tiene preguntas llamar a la oficina de Smart Start al (828) 877-3025 4