DSE-SREG-FOR-0015-Sol para EyC dom_(CMC, A Esp)_V02

REGISTRO NACIONAL DE PROVEEDORES
SOLICITUD PARA AUMENTO DE CAPACIDAD / AMPLIACIÓN
DE ESPECIALIDAD
EJECUTOR O CONSULTOR DE OBRAS
(Debe ser llenado con letra imprenta)
Marque con un aspa "X", el tipo de persona, origen, registro y trámite a realizar (solicitud válida para un trámite)
TIPO DE PERSONA
ORIGEN
REGISTRO
TRÁMITE
PERSONA NATURAL
NACIONAL
EJECUTOR DE OBRAS
AMPLIACIÓN DE ESPECIALIDAD……………………….…
PERSONA JURÍDICA
EXTRANJERA
DOMICILIADA
CONSULTOR DE OBRAS
AUMENTO DE CAPACIDAD…………………………………..
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE
D.N.I/C.E./PAS.
Apellidos y nombres completos si es persona natural / Razón o denominación social si es persona jurídica
(Según corresponda)
(Llenar si es persona natural)
Abreviatura
R.U.C.
(Llenar si es persona jurídica, si corresponde)
DOMICILIO
NACIONAL
Domicilio Fiscal:
Domicilio Legal:
Distrito:
Provincia:
Departamento:
Teléfono:
Correo electrónico:
EXTRANJERA DOMICILIADA
Domicilio Fiscal:
Domicilio en el Extranjero:
País de Origen:
Teléfono:
Correo electrónico:
SÓLO PARA EJECUTORES DE OBRAS (El monto consignado está sujeto a evaluación)
Con la capacidad máxima de contratación de S/.
(Llenar sólo en Aumento de Capacidad)
SÓLO PARA CONSULTORES DE OBRAS (Las especialidades solicitadas están sujetas a evaluación)
Con las siguientes especialidades:
(Marcar con un aspa "X" las especialidades que solicite, sólo si está realizando el trámite de ampliación de especialidad )
1) OBRAS URBANAS, EDIFICACIONES Y AFINES
3) OBRAS DE SANEAMIENTO Y AFINES
5) OBRAS ENERGÉTICAS Y AFINES
2) OBRAS VIALES, PUERTOS Y AFINES
4) OBRAS ELECTROMECÁNICAS Y AFINES
6) REPRESAS, IRRIGACIONES Y AFINES
DSE-SREG-FOR-0015
7) OBRAS MENORES
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DSE-SREG-FOR-0015
LLENAR SÓLO PERSONAS JURÍDICAS
Régimen legal de la persona jurídica
TIPO DE PERSONA JURÍDICA
(S.A., S.A.A, S.A.C, S.Civil de
R.L, S.R.L.,E.I.R.L., …..u Otros)
:
INFORMACIÓN SOCIETARIA
(Consignar datos de la escritura pública)
OFICINA REGISTRAL O ENTIDAD
COMPETENTE EN SU PAÍS DE
ORIGEN
Nombre del Tipo de
Persona Jurídica
"Otros":
CAPITAL ACTUAL
(Considerando el último Aumento de Capital si corresponde)
FECHA DE CONSTITUCIÓN
(dd/mm/aaaa) :
Tipo de moneda
FECHA DEL ÚLTIMO AUMENTO DE
CAPITAL (dd/mm/aaaa) :
Monto Suscrito
Monto Pagado
Valor Nominal de cada
Acción/Participación
Nº DE PARTIDA ELECTRÓNICA O
SIMILAR
FECHA DE ADECUACIÓN (si
corresponde) (dd/mm/aaaa) :
Datos del Representante Legal
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS
TIPO
Nº DE PARTIDA ELECTRÓNICA
NÚMERO
Miembros del Directorio actual o Consejo de Administración (si corresponde)
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS
TIPO
NÚMERO
Accionistas (S.A., S.A.C o S.A.A.), Socios (S.Civil. de R.L, S.R.L., S.Civil, S.C., S. en C. o S. en C. por A.) , Titular (E.I.R.L.) u Otros (según corresponda)
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
R.U.C.
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS / RAZÓN O DENOMINACIÓN SOCIAL
(Si corresponde)
TIPO
NÚMERO
(Consignar los datos de los accionistas, socios, participacionistas u Otros)
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SI UD. SEÑALÓ QUE ES TIPO DE PERSONA JURÍDICA S.A.A. DEBERÁ LLENAR EL CAMPO SIGUIENTE:
FECHA DE
INGRESO
(dd/mm/aaaa)
NÚMERO (no porcentaje) DE
ACCIONES/ PARTICIPACIONES /
APORTES, según corresponda
Nº DE ACCIONES RESTANTES
En caso cuente con un número de socios mayor a ocho (08), deberán adjuntar la relación de socios en excel consignando los datos solicitados en este último recuadro y en soporte magnético.
Se podrá adjuntar hoja adicional, la misma que deberá ser copia de este formulario oficial.
En caso de S.A.A. sólo registrar a los socios que tengan más del cinco por ciento (5%) de acciones. En caso de transferencia de acciones en S.A, S.A.A y SAC que no se encuentren consignadas en la copia literal deberán acreditar dicha
transferencia con copia simple del libro de matrícula de acciones o documento equivalente en su país de origen.
DSE-SREG-FOR-0015
DECLARACIÓN JURADA
INTEGRANTES DEL PLANTEL TÉCNICO
Marcar con un Aspa "x" según le corresponda:
- Ejecutor de Obras _ _ _ _ _ _ _ _ _
- Consultor de Obras _ _ _ _ _ _ _ _ _
Por la presente se declara que el (los) profesional (les) que a continuación se indica (n) tienen vínculo laboral con:
En caso de variación del plantel técnico, el empleador se encuentra obligado a comunicarlo por escrito al Registro Nacional de Proveedores dentro de los diez (10) días hábiles del mes siguiente, en el que se produjo
dicha variación.
Apellidos y Nombres Completos
D.N.I./C.E./PAS.
Colegio
Profesional
(CIP / CAP)
Nº de Registro de
Matrícula
Fecha de
Incorporación
(dd/mm/aaaa)
Se podrá adjuntar hoja adicional, la misma que deberá ser copia de este formulario oficial con firma del representante legal o de la persona natural.
SEDE
Capítulo del Colegio
Firma del Ingeniero y/o
Arquitecto
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DSE-SREG-FOR-0015
LLENAR SÓLO EJECUTORES DE OBRAS
CUADRO DEMOSTRATIVO DE EJECUCIÓN DE OBRAS
* En el caso de Aumento de Capacidad Máxima de Contratación, detallar las obras culminadas, según el orden de su presentación.
Apellidos y Nombres / Razón o Denominación Social :
Capacidad de Contratación Solicitada : S/.
Datos de la Entidad Contratante,
Persona Natural o Jurídica donde se ejecutó
la (s) Obra(s)
1) Entidad Pública / Apellidos y Nombres/ Razón o
Denominación Social
2) Objeto de la Obra
1)
%
Datos del Proceso de Selección
(sólo para ejecución de obras con entidades públicas)
Tipo
No. de
Año
Siglas
I
Proceso
II
III
IV
2)
1)
2)
1)
2)
1)
2)
1)
2)
Se podrá adjuntar hoja adicional, la misma que deberá ser copia de este formulario oficial con firma del representante legal o de la persona natural.
I Tipo.- Consignar el tipo de proceso de selección utilizando para ello las codificaciones señaladas en el siguiente cuadro:
Tipos de procesos de selección
Tipos
Codificación
Licitación Pública………………………………………………………………...……………………………
LP
Adjudicación Directa Pública …………………………………………………………….…….
ADP
Adjudicación Directa Selectiva ………………………………………………………….…….
ADS
Adjudicación de Menor Cuantía ………………
AMC
Otros ……………………………………………………………
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II Número de Proceso .- Consignar la numeración del proceso el cual se deberá indicar con cuatro (04) dígitos.
III Año.- Consignar el año de convocatoria con cuatro (04) dígitos.
IV Siglas.- Consignar las siglas de la Entidad que realizó la convocatoria.
(2) Fecha del contrato.- Consignar día, mes y año del contrato.
(3) Fecha de recepción.- Consignar día, mes y año de la recepción de la obra.
Tipo de
Moneda
(letras)
Monto
Contratado
Fecha
del
Fecha
de
Consorcio
y/o
Contrato
Recepción
Subcontrato
Adicional,
Monto
Valorizado
Reintegro y/o
Deductivo
* Monto
Total
al contrato
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
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LLENAR SÓLO CONSULTORES DE OBRAS
CUADRO DEMOSTRATIVO DE CONSULTORÍA DE OBRAS REALIZADAS
* En el caso de Ampliación de Especialidad, consignar las consultorías realizadas, según la documentación presentada.
Apellidos y Nombres / Razón o Denominación Social:
Datos de la Entidad Contratante, Persona Natural o
Jurídica a la cual se le realizó la(s) Consultoría de
Obra(s)
Entidad Pública/
Apellidos y Nombres/
Razón o Denominación Social.
Datos del Proceso de Selección
Objeto de la Consultoría
(Debe decir Descripción de la consultoría
Tal y como figura en su contrato)
Sólo para Consultoría de Obras con entidades públicas.
Tipo
I
Se podrá adjuntar hoja adicional, la misma que deberá ser copia de este formulario oficial con firma del representante legal o de la persona natural.
I Tipo.- Consignar el tipo de proceso de selección utilizando para ello las codificaciones señaladas en el siguiente cuadro:
Tipos de procesos de selección
Tipos
Codificación
CP
Concurso Público………………………………………………………………...……………………………
ADP
Adjudicación Directa Pública………………………………………………………...…….
ADS
Adjudicación Directa Selectiva …………………………………………………………...…………
Adjudicación Directa de Menor Cuantía…………………………AMC
Otros …………………………………………………………………………………
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II Número de Proceso .- Consignar la numeración del proceso el cual se deberá indicar con cuatro (04) dígitos.
III Año.- Consignar el año de convocatoria con cuatro (04) dígitos.
IV Siglas.- Consignar las siglas de la Entidad que realizó la convocatoria.
(1) Monto Contratado.- Consignar el monto del contrato.
(2) Fecha del Contrato.- Consignar día, mes y año del contrato.
Tipo de
Moneda (letras)
En los casos de renovación y ampliación de especialidad
Nº de
Proceso
II
Año
Siglas
III
IV
Fecha
%
Monto
del
Consorcio
Contratado
Contrato
y/o
Subcontrato
(1)
(2)
(3)
ESTADOS FINANCIEROS
RUBRO I. DATOS FINANCIEROS
60
Código
1
2
3
4
5
6
EN MONEDA NACIONAL
EN MONEDA EXTRANJERA
90
REGISTRO OBLIGATORIO DE FECHA
MONEDA
70
CONTABILIDAD (Marca con "√")
( Consignar el Código en la casilla 80)
Moneda
Dólares Americanos
Marco Alemán
Yen Japonés
Franco Frances
Euros
Otros……………………
80
RUBRO II BALANCE GENERAL
AL …….
DE
DEL
* Proveedor nacional que solicita aumento de capacidad de contratación consignar la información según los Estados Financieros del último ejercicio
económico declarado a SUNAT con su respectiva constancia de presentación o de los estados financieros auditados al cierre del último ejercicio
económico.
* Proveedor Extranjero que solicita su aumento de capacidad de contratación, debe consignar la información financiera individual auditada del último
ejercicio económico de la empresa
ACTIVO
MONTO
PASIVO
MONTO
TOTAL ACTIVO CORRIENTE
01
TOTAL PASIVO CORRIENTE
03
TOTAL ACTIVO NO
CORRIENTE
02
TOTAL PASIVO NO
CORRIENTE
04
TOTAL PASIVO (Sumar 03 + 04)
05
TOTAL ACTIVO (Sumar 01 + 02)
0
PATRIMONIO
100
AL
ESTADO DE GANANCIAS Y PÉRDIDAS
DE
DEL
MONTO
CAPITAL SOCIAL / CAPITAL
CONTABLE
(pagado e inscrito en los Registros
Públicos)
06
AJUSTE POR CORRECCIÓN
MONETARIA (ACM)
07
CAPITAL ADICIONAL
08
VENTAS NETAS
14
RESERVA LEGAL
09
(-) COSTO DE VENTAS
15
RESULTADOS ACUMULADOS
10
UTILIDAD BRUTA
16
( Restar 14 -15)
UTILIDAD OPERATIVA
17
UTILIDAD ANTES DE IMPUESTOS 18
UTILIDAD O PÉRDIDA DEL
EJERCICIO (Igual casillero 11)
DSE-SREG-FOR-0015
19
RESULTADOS DEL EJERCICIO
( Igual Casilla 19 )
OTRAS CUENTAS
PATRIMONIALES
TOTAL PATRIMONIO
(Sumar 06,07,08,09,10,11 y 12)
11
12
13
TOTAL PASIVO Y PATRIMONIO
(Sumar 05 + 13)
0
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RUBRO III DATOS FINANCIEROS A LA FECHA DE PRESENTACIÓN
PARA PROVEEDOR NACIONAL QUE SOLICITE AUMENTO DE CAPACIDAD MÁXIMA DE CONTRATACIÓN DE EJECUTORES DE OBRAS PÚBLICAS POR
INCREMENTO DE CAPITAL POSTERIOR AL CIERRE DEL ÚLTIMO EJERCICIO ECONÓMICO
* Debe consignar información financiera situacional reflejando el nuevo capital acreditado
BALANCE GENERAL
REGISTRO OBLIGATORIO DE FECHA
AL …….
DE
DEL
(Consignar información con una antigüedad no mayor de dos (2) meses a la fecha de presentación de la solicitud)
ACTIVO
MONTO
PASIVO
MONTO
TOTAL ACTIVO CORRIENTE
20
TOTAL PASIVO CORRIENTE
23
TOTAL ACTIVO NO
CORRIENTE
21
TOTAL PASIVO NO
CORRIENTE
24
22
TOTAL PASIVO (Sumar 23 + 24)
25
TOTAL ACTIVO(Sumar 20 + 21)
0
PATRIMONIO
ESTADO DE GANANCIAS Y PÉRDIDAS
AL
DE
DEL
MONTO
CAPITAL SOCIAL / CAPITAL
CONTABLE
(pagado e inscrito en los Registros
Públicos)
26
AJUSTE POR CORRECCIÓN
MONETARIA (ACM)
27
VENTAS NETAS
34
CAPITAL ADICIONAL
28
(-) COSTO DE VENTAS
35
RESERVA LEGAL
29
UTILIDAD BRUTA
36
RESULTADOS ACUMULADOS (al
31.12. del ejercicio anterior)
30
( Restar 34-35)
UTILIDAD OPERATIVA
37
UTILIDAD ANTES DE IMPUESTOS 38
UTILIDAD O PÉRDIDA DEL
EJERCICIO (Igual a casilla 31)
RESULTADOS DEL EJERCICIO
( Igual Casilla 39)
OTRAS CUENTAS
PATRIMONIALES
TOTAL PATRIMONIO
(Sumar 26,27,28,29,30,31 y 32 )
39
31
32
33
TOTAL PASIVO Y PATRIMONIO
(Sumar 25 + 33)
0
Firma y sello de Contador Público
Colegiado
____________________________________________
Apellidos y nombres completos:
Número de Colegiatura:
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DECLARACIÓN JURADA DE VERACIDAD DE DOCUMENTOS, INFORMACIÓN, DECLARACIONES
PRESENTADAS POR EL EJECUTOR O CONSULTOR DE OBRAS, Y DE SOCIOS COMUNES:
Declaro bajo juramento:
a)
Que, faculto se notifiquen las comunicaciones a mi domicilio o al domicilio de mi representante legal en el
Perú, de ser el caso, señalado en la solicitud presentada mediante el formulario oficial correspondiente.
b)
Que, faculto expresamente a OSCE para que remita las observaciones y cualquier otro acto que hubiere a mi
bandeja de mensajes y opcionalmente a cualquiera de los correos electrónicos consignados en el formulario
oficial presentado para la realización del trámite.
c)
Que, estoy legalmente capacitado para contratar con el Estado y tengo capacidad técnica, solvencia
económica y organización suficiente.
d)
Que, los socios, accionistas o titular de esta empresa o persona natural, no nos encontramos impedidos para
acceder al Registro Nacional de Proveedores.
e)
Que, en caso de presentarme a un proceso de selección, en el que también participen otros proveedores con
los que tengamos socios comunes con acciones, participaciones o aportes superiores al diez por ciento (10%)
del capital o patrimonio social en cada uno de ellos, sólo participaremos en consorcio y no en forma
independiente; y
f)
Que, toda la información proporcionada es veraz, así como los documentos presentados son auténticos, en
caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley Nº27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General.
,
de
de 200
Firma del representante legal o de la persona natural
APELLIDOS Y NOMBRES
COMPLETOS:
DSE-SREG-FOR-0015
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