Neoplasias pulmonares malignas en varones y mujeres jovenes

Neoplasias pulmonares malignas en varones y mujeres jovenes.
Experiencia en un hospital general
J.J. Jareño Esteban, J.I. De Granda Orive, E.M. Arias Arias, F. Roig Vazquez, F.R. Villegas Fernández,
J. Escobar Sacristán, J.M. Martínez Albiach, L. Callol Sánchez
Servicio de Neumología. Hospital Central de la Defensa. Madrid
Estudios previos sugieren que los varones y mujeres jóvenes afectados de cáncer de pulmón (CP) pueden presentar diferencias entre ambos y así mismo respecto a los pacientes de mayor edad. Hemos realizado un estudio en pacientes varones y mujeres diagnosticados de neoplasia pulmonar maligna con una edad igual o menor a 50 años, en el periodo (19982006). Se identificaron 19 pacientes: 7 mujeres (36%) y 12 varones (64%). La edad media de la población estudiada fue
de 44 ± 3 años (45 ± 3 M y 43 ± 3 V). El principal factor de riesgo identificado en ambos grupos fue el tabaco (92% V,
84% M). En ambos grupos la practica totalidad de los pacientes estaban sintomáticos en el momento del diagnóstico. El
LSD fue la localización más frecuente de CP tanto en varones como en mujeres. El adenocarcinoma fue el tipo histológico más frecuentemente diagnosticado en esta población con 5 casos (26%). Por sexos en la mujer fue el adenocarcinoma (29%), epidermoide (29%), no microcítico (29%) y tumor carcinoide (13%). En el varón, y de forma similar a la
mujer tampoco se registró ningún caso con CP microcitico. El CP de células grandes fue el más observado (32%), seguido
por el adenocarcinoma (25%) y epidermoide (17%). Las mujeres presentaron un mayor riesgo de enfermedad avanzada
(83%), respecto a los varones (50%). La población masculina con CP se benefició en mayor porcentaje del tratamiento
quirúrgico respecto a lo observado en mujeres. Durante el seguimiento fallecieron 12 pacientes (63%), 3 (42%)M y
9(75%)V La supervivencia global durante los nueve años del estudio fue del 24%, apreciándose una mayor supervivencia en mujeres respecto a varones sin apreciarse diferencias estadísticamente significativas entre ellos.
Palabras clave: Cáncer de pulmón; Varones y mujeres jóvenes; Factores de riesgo.
Previously studies have suggested differiences in lung cancer between gender young people and between young people
among ho elderly. We realised a retrospective study between 1998-2006 in patients with less than 50 years and with the
diagnostic of lung cancer. We have revised clinical history, risks factors, histology, TNM stage, treatment and surviving.
We identifiqued 19 patients with the diagnosed of lung cancer: 7 female (36%) an 12 males (64%). The median age was
44 year (45 female and 43 male). Tobacco was the main risk factor (female 71% and male 92%) In the diagnostic moment
patients both groups were syntomatic. In all the group of study adenocarcinoma was the most frecuent histologic type 5
patients (26%). study both groups were syntomatic. Righ upper lobe was the most frecuenthy cancer location. Adenocarcinoma
(29%), squamous carcinoma (29%), non microcitic carcinoma (24%) and carcinoide (13%) were the most frecuenty in
women. Grant cell squamous carcinoma (32%), adenocarcinoma (25%) and squamous carcinoma were the most frecuent
in men(17). Female group have more avanced cancer disease and surgery treatment was more frecuently utilized in
male group. Three female (42%) and nine male (75%) death in the follow up period, global surviving was (22%) more
in women than in men.
During the study 12 patients died (63%), 3 female (42%) and 9 male (75%). Global suvirving during the 9 years of the
study was 24%, we aprenated a highest suvirving in women than man without statistical significance
Key words: Lung cancer; Young people; Riks factors.
INTRODUCCIÓN
El cáncer de pulmón (CP) constituye la neoplasia maligna asociada con una mayor mortalidad por cáncer en los países desarrollados. Su diagnóstico ha experimentado un crecimiento imparable
desde el inicio del siglo XX hasta nuestros días1,2. Son fundamentalmente los varones fumadores, con una edad media entre los 6570 años, el grupo de población más afectado. La mujer en nuestro
Correspondencia: José Javier Jareño Esteban. C/ Felipe II, nº 4, 7º D.
Alcalá de Henares. 28805 Madrid
REV PATOL RESPIR 2007; 10(1): 11-15
país con su progresiva incorporación al habito tabáquico, esta incrementando su riesgo de contraerlo, aunque actualmente presenta
tasas no comparables al sexo masculino y su frecuencia es menor,
comparada con el resto de los países de la Unión Europea (UE)3.
Las neoplasias pulmonares y el CP son enfermedades predominantementes de la edad adulta, siendo entidades infrecuentes
en población joven, presentando en estos casos características
histológicas, de estadificación y pronósticas que lo diferencian
de los pacientes adultos4-7. Existen pocos estudios nacionales e
internacionales que analizan las neoplasias pulmonares y el CP
en población joven, y a su vez desconocemos si existen dife11
TABLA I. Características generales de la población estudiada con CP
Total
Mujeres
Varones
Nº total =
19 casos
Edad
( 44 ± 3 )
No fumadores
(15%)
Fumadores
(85%)
Nº cigarrillos /día
Mortalidad:
12 (63%)
Nº- 7
45 ± 3
2 (16%)
5 (84%)
22 ± 5
3 (42%)
Nº - 12
43 ± 3
1 (8%)
11 (92%)
30 ± 12
(75%)
rencias en su comportamiento biológico entre varones y mujeres jóvenes.
Seguidamente presentamos en este estudio nuestra experiencia en este grupo de población.
OBJETIVOS
Estudiar las características clínicas (historia de tabaquismo
y de otros factores etiopatogenicos, etc.), de diagnóstico, histología y de estadificación en una población joven con diagnóstico de
neoplasia pulmonar maligna.
Analizar la supervivencia en el grupo de población joven afectado con CP y comparar si existen diferencias entre ambos sexos.
MATERIAL Y MÉTODOS
Hemos realizado un análisis retrospectivo en nuestro hospital
de los pacientes jóvenes diagnosticados de neoplasias pulmonares malignas entre el 1 de enero de 1998 y 15 de junio de 2006.
Para el estudio fueron selecionados únicamente aquellos pacientes varones y mujeres con diagnóstico de neoplasia pulmonar maligna, estableciendo para ello como limite una edad igual o inferior a los 50 años. Se registraron los siguientes datos clínicos: historia de tabaquismo, historia familiar de cáncer, actividad laboral,
duración de los síntomas, métodos de diagnóstico, tipo histológico o citológico del tumor, estadificación TNM, tratamiento y supervivencia. En todos los casos se realizó una exploración con tomografía computarizada (TC) toraco-abdominal, fibrobroncoscopia , gammagrafía ósea y TC cerebral. La exploración con mediastinoscopia fue realizada antes de la cirugía, en los casos de
tumores localizados en el hemitorax derecho y con sospecha de
adenopatías mediastinicas homolaterales. La mediastinotomía anterior izquierda se reservo para aquellos casos con sospecha de
adenopatías en hemitórax izquierdo. En todos los pacientes se determinó el estadio tumoral (TNM), sobre la base de los hallazgos clínicos en los pacientes no intervenidos, y con estadificación
patológica en los casos intervenidos8. En todos los casos se realizó un seguimiento evolutivo una vez establecido el diagnóstico
registrándose la supervivencia y mortalidad durante el periodo de
estudio. Se realizó un análisis estadístico descriptivo de los casos
registrados, con registro de supervivencia y mortalidad (curvas
de Kaplan - Meier) y comparación entre ambos sexos mediante
(test log-rank).
RESULTADOS
En el periodo de estudio fueron diagnosticados 19 pacientes
con neoplasia pulmonar maligna, con una edad media de 44 ± 3
años, siendo el 85% de ellos fumadores y el 15% restante no fumadores (Tabla I). El 37 % eran mujeres, todas ellas fueron diagnosticadas de CP excepto en un caso con tumor carcinoide tipico,
12
la edad media fue de 45 ± 3 años, siendo el 84% fumadoras activas o antiguas fumadoras con un consumo de más de un paquete de tabaco diario. No se encontraron casos de exposición laboral a otros agentes carcinógenos, siendo el 85% de las mujeres diagnosticadas trabajadoras activas. Una paciente tenía historia concomitante de tuberculosis pulmonar y otra de bronquitis
crónica. Solo una paciente tenía historial de neoplasias malignas
previas (linfoma de Hodgking y neoplasia mamaria), que fueron
controlados con éxito mediante cirugía y tratamiento oncológico.
En una sola paciente (14%) se detectó historia concomitante de
CP en los familiares próximos (Tabla I).
Fueron diagnosticados de neoplasia pulmonar maligna, 12 pacientes varones (63%) todos ellos con CP, con una media de edad
de 43 ± 3 años, siendo el 92% fumadores, con un consumo medio de 30 cigarrillos día (Tabla I). En un solo paciente se detectó
una segunda neoplasia; un melanoma cutáneo en estadio avanzado. Un paciente presentaba oligofrenia sin adicción al tabaco; otro
EPOC y finalmente otro infección por VIH (SIDA). No se encontraron casos de exposición laboral a otros carcinógenos, siendo el
84% trabajadores activos. En pacientes con CP menores o iguales a 50 años, el predominio de hombres sobre mujeres fue superior, con un cociente de 1,7/ 1 a favor de la población masculina.
Todas las pacientes excepto uno se encontraban sintomáticos
en el momento del diagnóstico (hallazgo radiológico casual de
una lesión nodular en un paciente varón).
Se observó un mayor porcentaje de población masculina en
los últimos años del estudio: 1 caso (8%) (1998); 1caso (8%)
(2000); 2 casos (16%) (2003); 6 casos (48%) (2004); 2 casos (16%)
(2005). Al igual que sucedió en la población masculina también
se registraron más casos de neoplasias pulmonares en mujeres jóvenes en los últimos años del periodo de estudio: 1 caso (14%)
(1998); 1 (14%) (2003); 1 (14%) (2004); 2 (28%) (2005) y finalmente 2 casos (28%) (2006).
En ambos grupos masculino y femenino, la localización más
frecuente del tumor fue el LSD. En mujeres, LSD (44%) en tres
casos, seguido de un caso respectivamente en
LM (14%), LID(14%), LSI (14%) y finalmente (14%) en LII.
En varones el LSD - 7 casos (58%), LSI - 2 casos (16%) y, con
igual frecuencia 1caso (8%) en LM, LID, y LII respectivamente.
Los subtipos histológicos registrados se caracterizaron por predominar el CP no microcitico, no observando ningún caso con histología de CP microcítico, tanto en varones como en mujeres. En
la población femenina la estirpe adenocarcinoma y epidermoide
fueron los tipos histologicos mas observados (29%) en cada uno de
ellos. El resto fueron tipificados como no microcíticos, destacando
un caso con tumor carcinoide tipico (14%). Respecto a la población masculina fue el carcinoma de células grandes el más diagnósticado (32%), seguido por el adenocarcinoma (25%), (17%) epidermoide y (9%) bronquioloalveolar. En dos casos solo se pudo establecer el diagnóstico de CP no microcitico mediante estudio citologico (17%). El adenocarcinoma fue la estirpe histologica más
diagnosticada en nuestra población joven (26%) (Tabla II).
El 83% de las mujeres jóvenes con CP en el momento del
diagnóstico presentaban estadios avanzados de la enfermedad (IIIb
- IV) (Tabla III). En un solo caso se registro una paciente en estadio IIIa (T2N2M0) no susceptible de cirugía, al no observarse
buena respuesta al tratamiento con quimioterapia neo-adyuvante.
Sin embargo en la población masculina, el 50% de los pacientes
presentaban estadios TNM localizados (Ia-b, IIa-b, IIIa) y el otro
50% estadios avanzados (IIIb, IV) (Tabla III).
REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 10 Nº 1 - ENERO-MARZO 2007
TABLA II. Tipos histológicos registrados en los pacientes estudiados
con CP, diferencias en el sexo
Epidermoide
Adenocarcinoma
Bronquioloalveolar
Células grandes
Carcinoma sólido no
microcitico
Carcinoma de células pequeñas
Carcinoide
Total
Mujeres
Hombres
Nº
2
2
(%)
29
29
Nº
2
3
1
4
(%)
17
25
9
32
2
29
2
17
1
7
13
TABLA IV. Tratamientos aplicados a los pacientes con CP de células
no pequeñas según sexo
Cirugía
Neumonectomía
Lobectomía
Nº
1
0
1*
(%)
6
1
0
86
Quimioterapia
Neo-adyuvante
Co-adyuvante postcirugía
Otras
5
Radioterapia
5
14
Varones
Nº
5
1
4
(%)
41
11
3
2
91
6
72
2
Mujeres*
Estadio Ia
Ib
IIa
IIb
IIIa
IIIb
IV
Nº
0
0
0
0
(%)
1
1
4
17
17
66
Varones
Nº
0
2
1
0
(%)
3
2
4
25
17
33
17
8
*Una paciente presento un carcinoide tipico, localizado a nivel
pulmonar.
12
Mujeres
TABLA III. Distribución de los diferentes estadios en pacientes
diagnósticados de cáncer de pulmón según el sexo y estadificación TNM
16
*Un caso con tumor carcinoide bronquial
En la población masculina la cirugía fue realizado en 5 pacientes varones (41%), (lobectomia en 4 casos y un solo caso neumonectomia). En la población femenina solo en un caso pudo realizarse tratamiento quirúrgico (lobectomía) correspondiendo a
un tumor carcinoide típico con buena evolución durante su seguimiento post-cirugía. La quimioterapia fue aplicada en el 86% de las
mujeres, respecto al 91% de los varones, siendo en este último grupo empleada la quimioterapia co-adyuvante post-cirugía en dos casos (16%). La radioterapia fue aplicada con mayor frecuencia en
mujeres (72%), respecto al (16%) en varones (Tabla IV).
La mortalidad registrada durante el seguimiento en ambos grupos fue de 12 pacientes (63%), estando en todos los casos relacionada con una progresión de la enfermedad tumoral, siendo mayor en la población masculina 9 casos (75%), respecto al (42%)
de la femenina. La supervivencia global observada en ambos grupos durante el seguimiento 9 años, fue del 24 %, con un intervalo de confianza (IC) del 95% (Fig. 1), apreciándose una mayor supervivencia en las mujeres (Mediana: 2,2 ± 1,2 años); IC: 95%
(0,00-4,59); respecto a los varones (Mediana: 0,97 ± 0,15); IC:
95% (0,67-1,27), , sin alcanzar estas diferencias la significación
estadística (Log rank = 0,0225) (Fig. 2).
DISCUSIÓN
En la UE, España es el penúltimo país, en tasas de incidencia
de CP en varones, y el último en mujeres9, presentando una tasa
de incidencia por 100.000 habitantes en (51,6 V, 4,31 M)3,10. El
CP es mucho más frecuente en varones respecto a las mujeres, representando estas últimas el 10% de los casos. En el año 2002 fallecieron por CP en nuestro país, 15.432 varones (46 casos/100.000
h) y 1.876 mujeres (3,5 casos/100.000 h). La mortalidad por CP
en la mujer española es todavia poco relevante, ocupando el puesto número 17 entre las causas de muerte2,3. El CP en población joven es poco conocido, siendo escasos los estudios realizados5,6.
No existe un consenso en el límite de la edad para la población
joven con CP y la mayor parte de los estudios la han situado entre los 40 y 50 años. Algunas series sitúan su frecuencia entre el
5 y el 10% de los casos de CP4-7. No existen en nuestro país, muchos datos al respecto pero su porcentaje estaria próximo al registrado en otros paises7. La proporción de casos observados en
jóvenes (relación hombre-mujer) se situó en 1,7/1, relación más
igualada cuando la comparamos con la población adulta (tasa superiores a 2,4/1).
Los resultados obtenidos en nuestro estudio son similares a
los publicados en otros paises de la UE (Alemania), siendo el CP
este país en población jóven más frecuente en varones respecto
a las mujeres (cociente 2,1/1)7.
El CP está muy estrechamente relacionado con el hábito tabáquico (85% V, 70% M). En el presente estudio, el 85% de los
pacientes eran fumadores (92% V, 84%M)), lo que subraya el
destacado papel del tabaco en su patogenia. Un tema muy discutido y de actualidad es si las mujeres presentan una mayor
sensibilidad para desarrollar CP13,14. Se han estudiado diversas hipótesis relacionadas con la exposición pasiva al tabaco
o posibles alteraciones enzimaticas (citocromo P450), en el metabolismo de la nicotina, factores hormonales, de dieta, exposición a radón etc, pero muy posiblemente son factores de índole genetico ( K-ras, gen CYP1A1, GSTM1 -Glutation - S Transferasa M1, receptores de gastrina etc) los que más puedan
explicar el desarrollo de CP en mujeres no fumadoras14. Un reciente estudio ha revelado que el riesgo de padecer CP en mujeres no fumadoras que conviven con varones fumadores, es un
25-30% mas elevado, comparado con las que conviven con hombres no fumadores15.
En el presente trabajo la historia familiar de CP fue escasamente observada, habiendo sido este factor uno de los relacionados con el desarrollo de CP en jóvenes5-7. En nuestro estudio solo
una paciente presentaba historia reciente de CP familiar. Sin embargo otros factores como la tuberculosis, la EPOC, el VIH, sí es-
J.J. Jareño Esteban et al. Neoplasias pulmonares malignas en varones y mujeres jóvenes. Experiencia en un hospital general
13
1,0
+
1,0
+
Sexo
Hombre
Mujer
+ Hombre censurado
+ Mujer censurado
Función de supevivencia
+ Censurado
0,8
+
0,8
+
Supervivencia acumulada
Supervivencia acumulada
0,6
0,4
+
+
0,2
0,6
+
0,4
+
0,2
0,0
0,0
0,00
2,00
4,00
6,00
Tiempo
8,00
10,00
0,00
2,00
4,00
6,00
8,00
10,00
Tiempo
Figura 1. Curva de supervivencia de Kaplan Meier global en varones
y mujeres jóvenes con neoplasias pulmonares malignas.
Figura 2. Comparación de curvas de supervivencia de Kaplan Meier en
varones y mujeres jóvenes con neoplasia pulmonar maligna. Log rank p
= 0,225.
taban registrados como posibles factores relacionados con el desarrollo de CP.
La mayor parte de los pacientes incluidos en el estudio tanto
varones como mujeres se encontraban sintomáticos en el momento del diagnóstico, apreciando un mayor porcentaje de manifestaciones paraneoplasicas en las mujeres respecto a los varones.
El tipo histológico adenocarcinoma fue el más frecuentemente
observado, lo que está en concordancia con otros estudios, que tambien revelan como este tumor es más frecuente en mujeres jóvenes,
y su incidencia continua “ in crescendo “. En nuestro estudio el CP
de células grandes fue el más frecuente en varónes y el tipo escamoso se situó en tercer lugar. Destaca la ausencia de diagnósticos
de CP microcíticos en población joven tanto en varones como en
mujeres. Las variaciones histológicas con predominancia de adenocarcinomas, pueden ser explicadas por los cambios en el consumo de tabaco: uso de cigarrillos con filtros bajos en alquitrán, tabacos con mayor porcentaje de nitrosaminas y menor en hidrocarburos aromáticos policíclicos, que se correlacionan con tumores de
estirpe adenocarcinoma en detrimento de los escamosos16,17.
Uno de los hallazgos más reveladores de nuestro estudio fueron las diferencias observadas en los estadios TNM entre mujeres y hombres. Las mujeres jóvenes con CP presentaban estadios clinicos más avanzados (estadios IIIa-b,IV), respecto a varones en donde se diagnosticaron un 25% de pacientes con estadios localizados (I-II) y el resto en estadios (III-IV). Estos hallazgos a pesar del escaso tamaño muestral, son muy similares a
lo observado en otros estudios8,12, 14,18,19,20.
Los resultados obtenidos en la estadificación influyeron en el
tratamiento aplicado. En general, los pacientes jóvenes con CP reciben un tratamiento más intenso comparados con los de mayor
edad, al presentar un estado general más conservado y existir
problemas derivados de las conyuntura social, familiar y en gran
medida negación de los pacientes al enfrentarse con la realidad de
la enfermedad. Los varones se beneficiaron de un mayor tratamiento con cirugía respecto a las mujeres. La quimioterapia fue
aplicada por igual en ambos sexos, beneficiándose la población
masculina de nuevos tratamientos como la quimioterapia coadyuvante a la cirugía en los casos de resección completa20,21. La radioterapia fue aplicada con mayor frecuencia en mujeres. Sin embargo a pesar de todas las terapias multidisciplinares aplicadas en
varones, esto no se tradujo en una mayor supervivencia de los mismos comparadas con las mujeres, lo cual refleja la complejidad
del tratamiento en este grupo de población8,18,19,20.
Finalmente podemos concluir que el CP en población joven es
una entidad infrecuente en nuestro país, afecta con más frecuencia
a varones y ocasionalmente a mujeres, habiéndose incrementado
el numero de casos en los últimos años. Son fumadores, con predominio de adenocarcinomas y de CP células grandes, siendo excepcional la estirpe microcítica. En el momento del diagnóstico
los pacientes están sintomáticos y con enfermedad avanzada en
más de la mitad de los casos en varones y en dos tercios de las mujeres. Presenta un mal pronóstico a corto y medio plazo y las terapias aplicadas son poco efectivas y la supervivencia, aún siendo baja, es algo superior respecto a la población adulta.
14
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