CPAP - Urgencia UC
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Soporte Ventilatorio Dr. Cristobal Kripper 3º Urgencia UC 21/10/2011 Soporte Ventilatorio • Soporte Vital: – habilidad fundamental del medico de urgencia • Deletéreo: – Daño Inducido por VM – No responder a las necesidades del paciente – Complicaciones • ¿S – M – L sirve para todos? Plan A, B, C: Check Plan A, B, C: Check Los pacientes no mueren por no poder intubarlos sino por no ser ventilados Plan A, B, C: Check Pensar antes que paralizar La intubación orotraqueal no es siempre la mejor respuesta a un problema de vía aérea ? Modular consumo O2 en shock Proteger Vía Aérea Tratamiento de la falla respiratoria aguda Soporte Ventilatorio ante procedimientos Emergencia ≠ Urgencia • Colapso Vía Aérea • Shock asociado a falla ventilatoria establecida o inminente • Insuficiencia Respiratoria Aguda Grave • Proteger Vía Aérea • Shock • Insuficiencia Respiratoria Aguda El Problema •A •B •C •DNR? ¿La Solución? Fisiología Pulmonar Básica Resistencia y CRF Curva Presión Volumen • Volumen Minuto – FR x Volumen Corriente (Vt) • Volumen Corriente – Volumen Alveolar – Espacio Muerto • Anatómico: 2,2 ml/Kg • Patológico (alveolar): variable, ventilados, no perfundido • Instrumental • Volumen Alveolar (CO2) – Vt – Vd – VmA = VAxFR ¿Insuficiencia Respiratoria Global? • PaCO2 = PACO2 = k x (VCO2/VA) • PAO2 = (PB – PH2O)xFiO2 – (PACO2/QR) – CaO2 = (SaO2) (Hb x 1.34) + PaO2 (0.0031) PaFiO2 ≠ IOx v/s Conceptos Básicos Soporte Ventilatorio • Variables de Fase – Gatillo – Limite – Ciclado – Base • Variables de Control – 100% dependiente del operador – Constante – Control inspiratorio Soporte Ventilatorio • Variables de Fase – Gatillo • Flujo • Presión • Tiempo – Limite • Flujo (Volumen) • Presión – Ciclado • • • • Volumen Flujo Presión Tiempo – Base • Peep Oxylog® 3000 • Ventilador de emergencia y transporte ciclado por tiempo para pacientes con Vt > 50 ml ¿Listo? Oxylog® 3000: Modos Ventilatorios • IPPV/IPPVAssist (CMV/CMVAssist*) – Intermittent Positive Pressure Ventilation o Continuous Mandatory Ventilation – VC o VA/C • SIMV/ASB (SIMV/PS) – Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation – VC o VC+PS ** weaning o con esfuerzo respiratorio Oxylog® 3000: Modos Ventilatorios • CPAP/ASB – Continuous Positive Airway Pressure – Peep – Espontanea o espontanea + asistida • BIPAP/ASB – Biphasic Positive Airway Pressure – PC o PC+PS ventilación espontánea libre Oxylog® 3000: Curvas Oxylog® 3000: IPPV (CMV) • IPPV (CMV) – VC – Soporte absoluto • IPPV Assisted – A/CV Volumen Control • Flujo controlado • Presiones variables (según distensibilidad y resistencia) – Evidencia alteraciones (obstruccion, neumo, esfuerzos, etc) Oxylog® 3000: IPPV (CMV) • IPPV (CMV) – VC – Soporte absoluto • IPPV Assisted – A/CV Oxylog® 3000: IPPV (CMV) Oxylog® 3000: SIMV • SIMV – Volumen minuto fijado por el operador • Mandatorio (VC) • Espontaneo – Ciclos espontaneos contribuyen al VM total • SIMV/ASB – VC – PS a esfuerzos espontaneos PS y Trabajo Respiratorio • Igual pueden persistir esfuerzos inefectivos Oxylog® 3000: SIMV • SIMV – Volumen minuto fijado por el operador • Mandatorio (VC) • Espontaneo – Ciclos espontaneos contribuyen al VM total • SIMV/ASB – VC – PS a esfuerzos espontaneos Oxylog® 3000: SIMV ASB (PS) 35 Oxylog® 3000: BIPAP • BIPAP = PCV+PS – Apnea • PC – Esfuerzo espontáneo • PC + PS – Volumen minuto • Mandatorio – Pins + FR + Peep • Espontáneo – PS – Ciclos espontáneos contribuyen al VM total PC • Presión constante ciclado por tiempo o flujo – Volumen/Flujo variable según distensibilidad y resistencia PC • Normal Resistencia Auto-Peep y Tpo Espiratorio Oxylog® 3000: BIPAP • BIPAP = PCV+PS – Apnea • PC – Esfuerzo espontáneo • PC + PS – Volumen minuto • Mandatorio – Pins + FR + Peep • Espontáneo – PS – Ciclos espontáneos contribuyen al VM total Oxylog® 3000: BIPAP Oxylog® 3000: CPAP • CPAP – Peep – Aumenta capacidad residual funcional • CPAP/ASB (CPAP+PS) Oxylog® 3000: CPAP Oxylog® 3000: NIV (ON) • Siempre en CPAP o BIPAP con Mascara – Compensa fuga – Curvas ajustadas por fuga – No funciona alarma de apnea – Ajustar Alarma VM mínimo Oxylog® 3000: Default Settings • • • • Ventilation mode IPPV (CMV) Ventilation time ratio I:E = 1:1.5 PEEP = 5 mbar Plateau time (Tplat) = 0% – Cero flujo inspiratorio • Trigger = OFF. Evidencia: ALI/ARDS Evidencia: ALI/ARDS Evidencia: VNI • EPOC: BIPAP (pH < 7.35) – Menor incidencia de intubación (RR 0.39, 95%, IC 0.28–0.54) – Menor mortalidad intrahospitalaria (RR 0.52, 95% IC 0.36–0.76) • EPOC: CPAP – Sin evidencia para apoyar o rechazar Evidencia: VNI • ASMA – BIPAP: 3 ensayos n bajo, ningún intubado – CPAP: sin estudios Evidencia: VNI • EPA: BIPAP/CPAP – Menor “falla a tratamiento” (RR 0.36, 95% CI 0.25–0.51)/(RR 0.23, 95% CI 0.17–0.32). – Mortalidad intrahospitalaria NS (RR 0.84, 95% CI 0.63–1.13)/(RR 0.73,95% CI 0.51– 1.05). Evidencia: VNI • ALI/ARDS en Inmunocomprometido – Reducción intubación (RR 0.46, – 95% CI 0.22–0.95) – Reducción mortalidad (RR 0.62, 95% CI 0.43–0.90) • ALI/Trauma Tx – Sin recomendación En Síntesis • Emergencia vs Urgencia • Pensar antes que paralizar – Modular? Proteger? Tratar? Soporte en Procedimiento? • Modalidad? El ventilador se adapta al paciente, no el paciente al ventilador En Síntesis • IPPV-SIMV-BPAP-CPAP: A jugar! • El tubo puede no ser la mejor opción – VNI como primera opción en EPOC (BPAP), EPA (BPAP o CPAP) y DNR Mujer, 19 años, BZD • Sopor Profundo, sin reflejos de vía aérea, colapsa, hipotonica, isocorica miotica, simetrica • FR 9x´ Sat 83% MP disminuido simétrico SRA • FC 88x´ PA 128/60 Tibia y buen llene cap. • HGT 110 ECG RS • T 36
