SUPERINTENDENCIA DE ELECTRICIDAD Y COMBUSTIBLES DECLARACION DE PLANTA DE DISTRIBUCION DE COMBUSTIBLES LIQUIDOS DERIVADOS DEL PETROLEO El profesional que suscribe declara respecto de la Planta de Distribución de combustibles líquidos ubicada en : Calle : N° : Comuna : Provincia : Región : Lo siguiente : a) b) Que se ha ejecutado conforme a los planos adjuntos. Que cumple con todas las medidas de seguridad y especificaciones prescritas en la versión vigente del D.S. N° 90/1996 del Ministerio de Economía Fomento y Reconstrucción. La capacidad de almacenamiento por tipo de combustible líquido es : c) Tipo de Combustible Identificación de Tanques N° Total Almacenado ( m3 ) Capacidad de los Tanques ( m3 ) 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 PROFESIONAL : RUN : Dirección : Fono / Fax / email : Fecha : Firma Profesional El propietario, arrendatario, depositario o administrador de la Planta de Distribución de combustibles líquidos, declara asumir la responsabilidad de mantenerla cumpliendo las medidas de seguridad prescritas en el D.S. N° 90 de 1996 del Ministerio de Economía Fomento y Reconstrucción. Nombre o Razón Social : RUT : Nombre Representante Legal : RUT : Firma Concesionario AV. LIBERTADOR BERNARDO O´HIGGINS N°1465 LOCAL 10 SANTIAGO TELEFONO : 600 6000 732 FAX : (56 2) 756 5105 www.sec.cl SUPERINTENDENCIA DE ELECTRICIDAD Y COMBUSTIBLES IDENTIFICACION DEL EXPERTO EN PREVENCION DE RIESGOS NOMBRE : N° REGISTRO S.N.S. : RUT : DIRECCION : COMUNA : REGION : FONO / FAX / Email : Hora / Mes de ASESORIA : Firma del Experto en Prevención de Riesgos USO EXCLUSIVO DE SEC INSCRIPCION EN SEC 1. La Planta de Distribución de combustibles líquidos anteriormente individualizado y los planos respectivos se inscribe en SEC con el N° _______________ de fecha ________________. 2. El presente documento es válido por 1 año para ser presentado a la Municipalidad Correspondiente. 3. En forma simultánea el propietario, depositario, concesionario o administrador, se incorpora al Registro de Combustibles, de acuerdo con el Art. 2° del D.F.L. N° 1 DE 1978, del Ministerio de Minería, modificado por el Art. 20° del D.L. N° 3.001 de 1979 y el Art. 7° de la ley N° 13.786 de 1989. Nombre y Firma Funcionario SEC AV. LIBERTADOR BERNARDO O´HIGGINS N°1465 LOCAL 10 SANTIAGO TELEFONO : 600 6000 732 FAX : (56 2) 756 5105 www.sec.cl