Formulario 1 - Solicitud de Instalación de Gas

Anuncio
FORMULARIO 1
SOLICITUD DE INSTALACIÓN DE GAS ENVASADO
Este formulario deberá ser completado por la autoridad del Establecimiento
Educativo
C.U.E. ………………………….. REGIÓN …………….. DISTRITO ……………………………………..
ESTABLECIMIENTO .……………………………………. MODALIDAD ………………………………….
UBICACIÓN-PARAJE ……………………………………………………………………………………………….
e-mail ………………………………………………….……….TEL. ………………………………………………..
TIPO DE ESTABLECIMIENTO
RURAL
URBANA
(Tachar lo que no corresponda)
M2 CUBIERTOS APROX. …………………………….
MATRÍCULA DE ALUMNOS ……………..
ALUMNOS QUE ASISTEN DE OTROS ESTABLECIMIENTOS …………………………………………
TIPO DE CONSTRUCCIÓN
TRADICIONAL
INDUSTRIALIZADA
¿POSEE SERVICIO DE COMEDOR?
SI
NO
¿POSEE CALDERA?
SI
NO
¿POSEE COCINA PARA COMEDOR?
SI
NO
OTRO: …………………………….
¿CÓMO CALEFACCIONA EL ESTABLECIMIENTO ACTUALMENTE? ……………………………….
OBSERVACIONES:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
FECHA: ………/………./……….
………………………………………
FIRMA DEL DIRECTOR/A
…………………………………….
ACLARACIÓN - SELLO
Dirección General de Cultura y Educación - Dirección Provincial de Infraestructura Escolar
Descargar