heridas penetrantes tóraco-abdominales ¿es seguro el manejo

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REV MED POST UNAH
Vol. 7 No. 2 Mayo-Agosto,
2002.
HERIDAS PENETRANTES TÓRACO-ABDOMINALES ¿ES SEGURO EL
MANEJO CONSERVADOR?
PENETRATING THORACO-ABDOMINAL INJURIES
IS CONSERVATIVE TREATMENT SAFE?
Luis González*, Francisco A yes- Valladares**, Dagoberto Ordóñez-Rubio**
RESUMEN. OBJETIVO. Demostrar que el alto índice
de lesiones de diafragma y otras visceras hace peligroso
el manejo conservador sin apoyo diagnóstico adecuado
de las heridas penetrantes tótaeo-abdommales (debajo
del 5o espacio intercostal).
MATERIAL Y MÉTODOS. Se realizo un estudio
prospectivo analítico que comprendió un periodo de
Enero de 1999 a Septiembre del 2000. se analizaron 80
pacientes, los cuales fueron recibidos y atendidos en la
Emergencia de Cirugía del Hospital Escuela en Tegucigalpa, D.C. Honduras. A ios pacientes seleccionados se
leí aplicó un instrumento de recolección de datos y los
resultauos, 36 ans.l'¡z3ron sn gráneos y tablas.
RESULTADOS. 79 pacientes (98.7%) fueron sometidos
a algún procedimiento quirúrgico. Los hallazgos operatorios mostraron que sólo 4 pacientes (5%) no presentaron lesión de diafragma u otras estructuras abdominales.
El único caso manejado en forma conservadora en esta
serie, desarrolló una hernia diafragmáíica traumática
crónica.
CONCLUSIONES. Las heridas tóraco-abdominales que
se manejan en el Hospital -Escueta involucran por lo
menos una lesión diafragmática en el 95% de los casos.
Esto obliga a reflexionar sobre el manejo tradicional de
las lesiones de predominio anterior por debajo del 5t0
espacio intercostal en nuestro Centro y a recurrir con
mayor frecuencia a las modalidades diagnósticas accesibles en caso necesario. Los resultados del presente estudio hacen inaceptable ei manejo conservador basado en
la experiencia empírica sin apoyo diagnóstico adecuado.
La saía de emergencia de cirugía del hospital escuela
debería contar con la disponibilidad del uso de los aparatos necesarios para realizar laparoscopía y toracossppía
evitando de esta forma laparotomías innecesarias en
pacientes con heridas penetrantes toracoabdominales.
PALABRAS CLAVES: Heridas tóraco-abdominales,
toracoscopía, hernia diafragmática traumática, taparos^
copia, laparotomía.
ABSTRACT. OBJETIVE. To demónstrate that the high
incidence of diaphragmatic and oiher visceral injuries
makes dangerous the conservative management, without
an adequate diagnosüc support, of'penetrating thoracoabdominal injuries (below 5!' intercostal space).
MATERIAL AND METHODS. A prospective and
ana-lyíical study was realizedfrom January, 1999 to
Septem-ber, 2000 at the Hospital Escuela, Tegucigalpa,
Honduras, 80 patients attended at the surgery's
emergeney room were analyzed. An instniment for data
collecüon was applied lo the selected cases and the
results were analyzed in tables and graphics.
RESULTS. 79 patients (98.7%) underwent some surgical procedure. The operatory findings showed that only 4
patients (5%) dtd not present any kind of visceral injury.
The only case wrth conservative management in this
series developed a chronic diaphragmatic hernia.
CONCUJSIONS. The thoraco-abdominaí injuries
treated at the Hospital Escuela involve, at least a diaphragmatic injury in 95% qf cases, them is necessary to
consider about the traditional approach of injuries of the
anterior thorax below the 5lh intercostals space in our
facifity and to use the available diagnosüc modaiities
when needed. The resulís ofthis study makes obsolete the
conservative management supported by empiric hiowledge without an adequate diagnosüc support. The surgery's emergen®? room of Hospital Escuela should haye
* Residente III año postgrado de Cirugía General Universidad Nacional Autónoma de Honduras
** Departamento de Cirugía, Hospital Escuela.
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the instruments to perform laparoscopy and thoracoscopy, avoiding unnecessary laparotomies in patients
wiíh peneíraüng íhoraco-abdominal injuries.
KEY WORDS: Thomco-abdominal injuries, íkoracoscopy, traumatic diaphragmatíc hernia, laparoscopy,
laparotomy.
INTRODUCCIÓN.
Las heridas penetrantes de la región tóra-coabdominal presentan una gama variada y
compleja de lesiones. El cirujano que maneja
estos casos debe ser capaz de considerar todas
las lesiones posibles, hacer un rápido diagnóstico, así como reconocer en forma expedita las
secuelas potencialmente mortales antes de decidir manejo conservador. La posición del domo díafragmático varía con el ciclo respiratorio, durante una expiración forzada puede llegar
hasta el 5o espacio intercostal en la parte anterior del tórax y durante la inspiración enérgica
se extiende hasta el borde inferior de la parrilla
costal. Así, cabe sospechar la lesión de este
músculo en cualquier lesión que involucre el 5o
o 6o espacios intercostales. La incidencia de
lesión del diafragma de acuerdo al mecanismo
de lesión (cerrado o penetrante) dependerá del
centro del que proviene la estadística; así, en
nuestro Hospital como en cualquier centro de
trauma urbano, predominan las heridas, penetrantes. Es imposible determinar la incidencia
real de lesiones diafragmáticas dado que muchas veces pasa desapercibida o no es sospechada, particularmente en pacientes con trauma
cerrado (i). La incidencia de lesión diafragmática encontrada durante laparotomía por trauma
penetrante de tórax y abdomen está establecida
entre un 3%.a 6%. La relación entre mecanismo
penetrante y cerrado como causa de lesión diafragmática es de 2:1 (1,2). Demeíriades y col.
reportaron una incidencia del 75% de lesiones
intra-abdominales asociadas a lesión diafragmática (3), Wiencek y Col. establecieron un
promedio de 2 lesiones asociadas en casos de
heridas por arma blanca y de 3 lesiones asociadas en casos de heridas por arma de fuego. Esta
serie también reportó una incidencia de 50% de
lesiones hepáticas asociadas, 26% de lesiones
gástricas y 12 a 18% de lesiones pulmonares,
colónicas, esplénicas y renales (4).
Una de las espresiones más frecuentes en la
literatura quirúrgica es: "FJ diogná&tíúQ de una
entidad requiere un alto índice de sospecha " y
en el caso de las lesiones diafragmáticas, esto
es especialmente cierto. El diagnóstico de lesión diafragraática representa UH reto para el
cirujano de trauma. Para llegar al diagnóstico
se debe primero sospechar y progresivamente
descartar o confirmar su existencia ya que la
lesión del diafragma rara vez es obvia. En contraste con el traumatismo cerrado, las lesiones
penetrantes en el área tóraco-abdominal alerta
inmediatamente al cirujano de trauma de la
posibilidad de lesión diafragmática. La sospecha de lesión es fácil si se sigue un patrón anatómico de lesión. Arbitrariamente se ha dividido la región tóraco=abdominal en anterior, late*
ral y posterior. La porción anterior se encuentra
entre las tetillas y el reborde costal. El componente lateral está limitado superiormente, por
una línea trazada desde la línea axilar anterior a
la altura de las tetillas hasta el vértice de la escápula posterior y al margen costal como limite
inferior. Por último, ei área posterior se limita
por adelante por una línea desde los vértices de
las escápulas hasta una línea trazada desde las
líneas axilares posteriores en el ámbito de las
costillas más inferiores,
En general, la mayor incidencia de lesiones
penetrantes es en el área tóraco-abdominal anterior, le sigue en frecuencia el área lateral y
por último la posterior (2). La gama de presentaciones de lesión diafragmática va desde el
paciente estable con pocas o ninguna manifestación hasta el paciente en choque con destrucción masiva del área tóraco-abdominal por lesiones de escopeta o por armas de fabricación
casera.
Varios autores han hecho hincapié en la importancia de los signos clínicos en el diagnóstico
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de lesión diafragmática. Gibson en 1929 citó
entre otros: disminución de la expansión pulmonar, alteración de la resonancia, ruidos agregados, desplazamiento del corazón, colapso
circulatorio, asimetría de los hipocondrios, cianosis y disnea (5).
Los síntomas en caso de una hernia diafragmatica pueden ser torácicos o abdominales. Los
síntomas y signos torácicos dependen básicamente de la ocupación de espacio y de la presencia o ausencia de dilatación o ruptura gástrica o intestinal. Los signos abdominales dependen del compromiso vascular de las visceras
involucradas incluyendo distensión abdominal
e hipersensibilidad de rebote (2,6). Con respecto
al diagnóstico radiológico y por imágenes
médicas los reportes de la literatura establecen
que la placa simple de tórax tiene un rango de
eficacia tan bajo como de 13% (3) y tan alto
como del 94% (7). Los estudios contrastados
(serie gastroduodenal o enema balitado) son de
utilidad en caso de que los rayos X no sean
útiles, requieren estabilidad hemodinámica y
generalmente se usan para diagnosticar procesos crónicos, si bien su utilidad para casos
agudos está comprobada. La utilidad del ultrasonido ha sido señalada por varios autores
(2,7,8); es recomendable realizarlo después de
drenar un hemotórax si está asociado. Si bien la
Tomografía Computarizada ha sido usada desde hace mucho para trauma y es reconocida su
utilidad en lesiones de órganos sólidos y del
retroperitoneo, algunos autores han cuestionado
su utilidad en las lesiones diafragmáticas (9). Se
ha utilizado el gammagrama hepático para las
lesiones derechas (2) y más recientemente y con
éxito, la resonancia magnética nuclear (10).
El primer estudio invasivo realizado para el
diagnóstico de lesiones diafragmáticas en caso
de heridas tóraco-abdominales fue el neumoperitoneo; para realizarlo se hacía aspiración por
cuadrantes y de ser esta positiva se interrumpía
el procedimiento para operar al paciente (2).
Posteriormente y hasta la actualidad se sigue
realizando lavado peritoneal diagnóstico en
caso de sospecha de compromiso abdominal
por una herida torácica baja; su sensibilidad en
caso de lesiones intra-abdominales es de un
98% pero, de solo presentar herida diafragmática, la posibilidad de positividad es del 76% al
87.5%. Además de ser positivo por sangre se ha
reportado salida de la solución de lavado por el
tubo de tórax (2,7,11).
Tal vez, la forma definitiva de hacer el diagnóstico es la laparotomía exploratoria (12-16); sin
embargo, en la actualidad se ha recurrido a
técnicas mínimamente invasivas. Así, la toracoscopía y la laparoscopía están siendo extensamente sometidas a consideración para definir
su utilidad real en lesiones diafragmáticas y
muchos autores las proponen como la mejor
alternativa para evitar laparatomías o toracotomías innecesarias (17-20). En Resumen, la alta
incidencia de lesiones de diafragma y otros
órganos tanto del tórax como intra-abdominales
hace peligrosa y temeraria la conducta expectante en las heridas penetrantes tóracoabdominales; de no poder recurrir a ningún
estudio diagnóstico o de ser estos de poca utilidad para confirmar o descartar lesiones diafragmáticas y de otros órganos, los procedimientos mínimamente invasivos o en su defecto la laparotomía están indicados en todos los
pacientes, en orden de evitar complicaciones a
corto, mediano y largo plazo que son potencialmente mortales (1,2,6,7,21,22).
MATERIAL Y MÉTODOS.
Se realizó un estudio prospectivo descriptivo
que comprendió un período de Enero de 1999 a
Septiembre del 2000; analizamos 80 pacientes
los cuales fueron recibidos y atendidos en la
Emergencia de Cirugía del Hospital Escuela de
Tegucigalpa D:C. Honduras en pacientes con
heridas penetrantes toracoabdominales por debajo del 4t0 espacio intercostal en fa región anterior y por debajo del 5to espacio intercostal en
la región lateral y posterior. No hubo criterios
He exclusión A todos los exnedientes seleccio-
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nados se les aplicó un instrumento de recolección de datos diseñado para el estudio que tomó
en cuenta los datos demográficos de los pacientes, mecanismo de lesión, sitio del impacto o
penetración, estado hemodinámico, presentación clínica, estudio diagnóstico, procedimiento
quirúrgico, hallazgos del procedimiento y evolución post operatoria que incluyó el número de
días con tubo de toracostomía y estancia intrahospitaíaría así como las complicaciones.
Los datos obtenidos fueron analizados en gráficos y cuadros mediante el cruce de variables y
expresados en porcentajes y, comparados con
lo reportado por la literatura internacional. Se
usó la clasificación ASTS para las lesiones
diafragmáticas.
RESULTADOS.
Se incluyó un total de 80 expedientes clínicos
de pacientes que acudieron al Hospital con
heridas tóraco-abdominales (debajo del 6o espacio intercostal). De estos, 79 (99.7%) corresponden al sexo masculino y 1 (1.2%) del sexo
femenino.
La distribución de los mismos por grupos etarios fue así: en el grupo menor de 20 años: 28
pacientes (35%); en el grupo de 20-35 años: 34
pacientes (42.5%); en el grupo de mayores de
35 años: 18 pacientes (22.5%).
Según el mecanismo de lesión 61 se debieron a
Arma Punzo-Cortante (76.2%), 17 por Proyectil de Arma de Fuego (22.5%) y 1 por perdigones (1.2%) (Cuadro 1).
El 61.2% (N=49) de las lesiones fueron en el
lado izquierdo y el restante 38.7% (N=31) corresponden al lado derecho.
En 48 de los casos (60%) las heridas son debajo
del 6o espacio intercostal; 16 (20%) son debajo
del 5o espacio intercostal y otras 16 (20%) debajo del 4o espacio intercostal (Cuadro 2).
La distribución según el tiempo de evolución
desde que se produjo la lesión y acudieron al
hospital fue: En el grupo cuyo tiempo de arribo
fue menor de 60 minutos hay 39 pacientes
(48.7%); en el grupo que transcurrió entre una
y cuatro horas aparecen 19 pacientes (23.7%);
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en el grupo de 5 a 12 horas hay 16 pacientes
(20%) y con más de 12 horas de evolución 6
pacientes, que corresponden a un 7.5% de los
22 pacientes.
Se realizó rayos X de tórax a 62 de los pacientes de los cuales se apreció datos sugestivos de
lesión diafragmática solo en 6 de ellos (9.6%).
La manifestación más frecuente fue incapacidad para delimitar el contorno diafragmático
izquierdo en 4 casos y evidencia de estructuras
intraperítoneales (estómago) en los restantes 2
casos. El resto de estudios demostró hemotórax
en 20 pacientes (32.2%), neumotorax en 8 pacientes (12.9%) y hemoneumotórax en 6 casos
(9.6%). Los restantes estudios que equivalen al
35.5% de las radiografías realizadas (N=22) se
consideraron normales en la valoración primaria.
anatómica de lesión. Todos los pacientes fueron
manejados con toracostomías con tubo de
acuerdo al lado lesionado, 58 de ellos se colocaron en Sala de Emergencia, esto en relación
con los 22 casos sin hallazgos radiológicos
específicos.
De los 75 pacientes con lesiones diafragmáticas, 68 (90.6%) eran GI y Gil (ASTS), la lesión
asociada a perdigones por arma de fabricación
casera era Gilí y se asoció a extensa lesión de
pared del flanco izquierdo. Las lesiones asociadas más frecuentes fueron; Hígado: 48%
(N=36), colon: 22.6% (N=17), bazo: 21.3%
(N=16), estómago: 16% (N=12), intestino delgado: 14.6% (N=ll), riñon: 9.3% (N=7), corazón: 4% (N=3), vesícula biliar: 2.6% (N=2),
duodeno: 2.6% (N=2) y páncreas: 1.3% (N=l).
(Cuadro 4).
En 14 pacientes (17.5%) se sospechó lesión
tóraco-abdominal por localización anatómica
de lesión y manifestaciones clínicas (dolor abdominal y/o irritación peritoneal). Debido a la
presencia de inestabilidad hemodínámica se
trasladó directamente a Sala de Operaciones a 4
pacientes. En ningún paciente se realizó Ultrasonido o Tomografía para descartar lesión diafragmática. Se realizó Lavado Peritoneal Diagnóstico a 10 pacientes, resultando positivo
solo en 6 (60%). No se realizó ninguna toracoíomía digital.
79 pacientes (98.7%) fueron sometidos a algún
procedimiento quirúrgico. Se realizó 72 laparotomías exploratorias, 1 toracotomía ante-rolateral izquierda, 5 pacientes fueron sometidos
a exploración abdominal y torácica (2 derechas
y 3 izquierdas) simultáneas y en 1 caso se
realizó una toracoscopía diagnóstica ya que se
consideró la posibilidad de lesión como remota
y el equipo estaba disponible. Resultó ser negativa. Los hallazgos operatorios mostraron que
sólo 4 pacientes (5%) no presentaron lesión de
diafragma u otras estructuras abdominales. De
estos casos, 2 se intervinieron por sospecha
Sólo 7 pacientes (9.3%) tenían lesión diafragmática sin lesiones asociadas; en todos los pacientes se realizó frenorrafía sin importar el
lado de la lesión y de acuerdo a los preceptos
actuales de manejo de lesiones diafragmáticas.
Seis de los setenta y nueve pacientes intervenidos (7.6%) no tuvieron una evolución satis-
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Rfiv Med Post UNAH Vfli. 7 No. 2 Mayo-Agoslo, 2002 HERIDAS PENETRANTES TGRACO-ABDOMINALES...
factoría; un paciente presentó Hemotórax masivo en el post-operatorio inmediato secundario a
una arteria intercostal sangrante, se reintervino
y su evolución fue satisfactoria; dos pacientes
desarrollaron una fístula tóraco-biliar secundaria al manejo inadecuado de una lesión hepática
debido a que se les abordó con incisión xifoumbilical y no xifo-púbica como está descrito
en la literatura internacional; ambas fueron
manejadas conservadoramente y resolvieron en
forma espontánea. Los 3 restantes desarrollaron
hemotórax coagulados que requirieron toracotomía posterior para decorticación. No hubo
mortalidad reportada en este estudio. Un paciente con herida por Arma Blanca en el 5ÍO
espacio intercostal izquierdo en la región anterior y con una radiografía que evidenció hemotórax fue referido a otro hospital y manejado
conservadoramente. Un mes después regresa al
Hospital con una hernia diafragrnática que contenía estómago, omento, colon y yeyuno. Vía
toracotomía izquierda se realizó reducción y
frenorrafía.
DISCUSIÓN.
Tradicional mente las heridas tóraco-abdominales han sido manejadas en forma conservadora
en el Hospital Escuela, algunas veces por la
falta de sospecha clínica de lesión diafragmática y de otros órganos y otras por la carencia de
apoyo diagnóstico adecuado en nuestra Sala de
Emergencia frente a pacientes con escasa o
ninguna sintomatología. El resultado ha sido un
alio índice de complicaciones: Hernia Diafragmática Traumática y las complicaciones de ella
derivadas, Fístulas tóraco-bi liares (pleurobiliares y bronco-biliares), Hemotórax Coagulado, lesiones intra-abdominales desapercibidas, etc. Actualmente, la conducta suspicaz
frente a lesiones de la región tóracoabdominal y
la intervención temprana (antes de 12 horas) ha
permitido disminuir y hasta erradicar algunas
de estas situaciones. Lo anterior nos compromete aún más a conocer los novedosos medios
de diagnóstico y tratamiento oportuno.
El tiempo de arribo al Hospital fue menor de 12
horas en el 92.5% de los casos ya que la procedencia de la mayoría de los pacientes era de ios
alrededores de la ciudad o referidos de ciudades
cercanas a su llegada al Hospital Regional.
Se encontró en este estudio que el 98.7% de los
casos son del sexo masculino y que el 77.5%
son menores de 35 años, es decir un grupo etario económicamente activo. Todos los casos
están asociados a violencia civil y predominantemente a asalto y agresión que en más
de tres cuartas partes de los casos se asoció a
Arma Blanca. El 61.2% de las lesiones fueron
en el lado izquierdo y el restante 38.7% corresponden al lado derecho; esto, asociado a la predominancia de agresores diestros y al uso frecuente de Arma Blanca. Coincide este hallazgo
con lo reportado en la literatura internacional.
En 64 de los casos (80%) las heridas son debajo
del 5o espacio intercostal y las restantes 16
(20%) debajo del 4o espacio intercostal. Esto
obliga a ser más suspicaces con las heridas torácicas bajas anteriores ya que predomina esta
región tóraco-abdominal en 45 pacientes
(56.2%); sigue la región tóraco-abdominal lateral con 19 pacientes (23.7%) en y en los restantes 16 pacientes (20%) en la región tóracoabdominal posterior, coincidente con los datos
aportados por Mattox y Col. La efectividad de
los estudios radiológicos simples para
establecer o confirmar la sospecha clínica es
menor que la reportada en la literatura internacional y no se recurre a estudios de Imágenes
Médicas en nuestro Hospital para descartar
lesiones diafragmáticas agudas. La mayoría de
las placas de tórax muestran compromiso del
espacio pleural por sangre y/o aire sin ser específico esto para lesión diafragmadca.
En 14 pacientes (17.5%) se sospechó lesión tóraco-abdominal por localización anatómica de
lesión y manifestaciones clínicas. Si bien el Lavado Peritoneal Diagnóstico está indicado en
caso de sospecha de lesión tóraco-abdominal,
sólo se realizó a 10 pacientes, resultando posí-
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tivo en 6 (60%) muy por debajo de lo que reportan las distintas series de Mattox, Boulander
y Ayes.
coscopia evitando de esta forma laparotomías
innecesarias en pacientes con heridas penetrantes toracoabdominales.
El 98.7% de los pacientes fueron sometidos a
algún procedimiento quirúrgico, predominantemente laparotomías (92.1%); en un caso se
realizó toracoscopia evitando así una laparotomía innecesaria. El poco uso de las técnicas de
emergencia se debe predominantemente a la
falta de disponibilidad de los aparatos y no a la
falta de entrenamiento para realizarlos. Sólo el
5% de los procedimientos resultaron negativos.
Las lesiones asociadas más frecuentes fueron:
Hígado: 48% casi igual que lo reportado por
Mattox et.al. pero a diferencia de esta serie, el
estómago no ocupa el 2o, sino el 4o lugar en
frecuencia precedido por el colon y bazo. Sólo
7 pacientes (9.3%) tenían lesión diafragmática
aislada.
BIBLIOGRAFÍA.
La morbilidad asociada a los procedimientos
realizados es menor del 8% y está relacionada
en parte con el manejo inadecuado de las lesiones hepáticas y de los sistemas de aspiración
torácica.
CONCLUSIÓN.
Las heridas tóraco-abdominales que estamos
manejando en el Hospital Escuela involucran
por lo menos una lesión diafragmática en el
95% de los casos. Esto obliga a reflexionar
sobre el manejo tradicional de las lesiones de
predominio anterior por debajo del 5o espacio
intercostal en nuestro Centro y a recurrir con
mayor frecuencia a las modalidades diagnósticas accesibles en caso necesario. Los resultados
arrojados por el presente estudio hacen inaceptable el manejo conservador basado en la experiencia empírica sin apoyo diagnóstico adecuado. El único caso manejado en forma conservadora en esta serie, desarrolló una hernia diafragmática traumática crónica. La sala de
emergencia de cirugía del hospital escuela debería contar con la disponibilidad de los aparatos necesarios para realizar laparoscopía y tora-
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