HIRUGARREN DATUEN ALTA/ ALTA DE DATOS DE TERCERO ESKATZAILEAREN DATUAK / DATOS DEL SOLICITANTE : Izena/Nombre: Abizenak/Apellidos: NAN/DNI: Helbidea/Domicilio: PK/CP Udalherria/Municipio: Lurralde/Provincia: Telefonoa/Teléfono: Telefonoa/Teléfono: Posta elektronikoa/correo electrónico Beste baten izenenan/En representación de (Indicar) IFK/CIF KONTZEPTUA / CONCEPTO : IVTM. Matrícula(s) Mesas y sillas Travesía aceras Toldos Vado permanente Ocupación de vía pública Terrenos comunales KONTU KORRONTEA / CUENTA CORRIENTE : IBAN ENTIDAD SUCURSAL BANKUAREN ADOSTASUNA /CONFORME BANCO DC NÚMERO DE CUENTA Autorización del titular de la cuenta en caso de que no sea el soliitante: Nombre y Apellidos DNI FIRMA SINADURA ETA SIGILUA / SELLO Y FIRMA Balmasedan, En Balmaseda, a Sinadura / Firmada Datuen babesa: zure eskabideari erantzun ahal izateko beharrezkoa den udalkudeaketa ahalbidetzeko, zure datuak fitxategietan sartuko ditugu. Aurkatzeko,eskuratzeko, aldatzeko eta deuseztatzeko eskubideak gauzatu ditzakezu Udalariidazki bat bidaliz . (15/1999 Lege Organikoa eta 1720/2007 ED) Protección de datos: sus datos personales se incluirán en ficheros y se utilizaránpara realizar las tareas propias de la gestión municipal a fin de dar respuesta a susolicitud. Puede ejercer los derechos de acceso, oposición, rectificación ycancelación dirigiendo un escrito al Ayuntamiento. (Ley Orgánica 15/1999 y RD 1720/2007) I.F.K. C.I.F. P4810400D San Severino plaza 1-48800 Balmaseda - T. 946800000 - F. 946102053 - ayto@balmaseda.net www.balmaseda.net