Artículo Reeducación sensitiva de la mano Sensitive reeducation of

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Artículo
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Reeducación sensitiva
de la mano
M.T. Labajos Manzanares
C. Pineda Galán
N. Moreno Morales
E. Sánchez Guerrero
Sensitive reeducation
of the hand
Profesores de la Escuela
Universitaria de Ciencias de la Salud.
Universidad de Málaga.
Correspondencia:
M.ª Teresa Labajos Manzanares
E.U. Ciencias de la Salud.
Área de Fisioterapia
Avda. de Martiricos, s/n
29009 Málaga
E-mail: mtlabajos@uma.es
Fecha de recepción: 14/5/03
Aceptado para su publicación: 17/9/03
RESUMEN
ABSTRACT
En este trabajo se realiza un estudio sobre la importancia
del aspecto evolutivo, social, cultural y por supuesto
físico de la reeducación sensitiva de la mano, además de
realizar un análisis del aspecto neurofisiológico de la
misma, en función a los receptores, inervación y
circuitos nerviosos, tanto a nivel medular como central.
Posteriormente se muestran los diferentes
procedicimientos de valoración del aspecto sensitivo de
la mano, mediante técnicas analíticas.
Por último se incluye un breve repaso por el Método
Perfetti en la reeducación de la mano, basado
principalmente en los avances neurofisiológicos y en la
utilización de las funciones cognitivas o superiores del
hombre. Este método, desarrollado en su inicio para el
paciente neurológico, se aplica en otras afecciones,
resaltando la importancia del componente sensitivo
como primordial en la reeducación de la mano.
In this work a study is made on the importance of aspect
evolutional, social, cultural, and of course, physical of
hand’s sensitive reeducation.
As well, we are doing a neurofisiologycal analysis of it,
according receivers, nervous circuits either medular or
central. After that the different procedures about the
sensitive examination of the hand is showed.
At last we include a short briefing by based Perfetti
Method. Which takes in neurofisologics advances and the
mens’s higher skills.
This method was built for neurologic patients, but
actually is used in other affections.
KEY WORDS
Hand; Physiotherapy; Sensitive Examination;
Reeducation.
PALABRAS CLAVE
Mano; Fisioterapia; Evaluación sensitiva; Reeducación.
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C. Pineda Galán
N. Moreno Morales
E. Sánchez Guerrero
Reeducación sensitiva de la mano
INTRODUCCIÓN
tiempo, la ausencia de especialización de la mano es un
factor de adaptabilidad y creatividad. Puede ser considerada como un útil, como una prolongación anatómica,
esta idea se ve confirmada cuando decimos “evito emplear una herramienta cuando es posible servirse de las
manos sin ningún otro útil como intermediario”. El útil,
culturalmente, es un recurso del hombre para dominar la
materia. Este órgano increíblemente arcaico no se percibe como tal sino adaptado a sus tareas. De este modo el
cerebro dirige a la mano. La mano cerebral es la mano
técnica con los polos de creación imaginativa, en un
principio técnica y voluntaria y luego automática con innumerables gestos manuales lo que hace difícil la toma
de conciencia de la destreza sino de sus condiciones. Por
otra parte la mano pone al hombre en relación con el
mundo. Por la mano percibimos cotidianamente el 90 %
de sensaciones táctiles, deseosa o no de tal o cual contacto. El tacto es mucho más que un sentido de contacto,
es el sentido de la presencia y de la experiencia, del encuentro. Además, la realidad humana está ligada a la lateralización. Por una parte la que corresponde a una forma de dismetría funcional con predominio derecho o
izquierdo, y por otra parte, la que le corresponde como
un conjunto de normas inherentes a todas las sociedades,
ya sea mágica, religiosa, ética o de costumbre, variando
sus peculiaridades culturales según el tiempo y el lugar.
Por todo ello la mano es nuestro útil como elemento relacional y social permitiendo expresar a través del lenguaje no verbal deseos e intenciones, actitudes, ideas y
valores culturales facilitando la relación con los otros4.
Además, la mano, como hemos visto no es un elemento instrumental o relacional, exclusivamente, es un
receptor sensorial extremadamente sensible y preciso,
cuyos datos son indispensables para su propia acción.
Gracias al conocimiento del grosor y de las distancias
que procura a la corteza cerebral, es el educador de la
vista que le permite controlar e interpretar las informaciones: sin la mano nuestra visión del mundo sería aplanada y sin relieve. Constituye la base de ese sentido particular, la estereognosia, conocimiento del relieve, del
espesor, del espacio en una palabra. Es también el educador del cerebro para las nociones de superficie, de
peso, de temperatura. Por sí sola es capaz de reconocer
un objeto sin necesidad de verlo. La mano forma, pues,
La mano del hombre, en su complejidad, se revela
como una estructura perfectamente lógica y adaptada a
diferentes funciones. Es uno de los más bellos logros
del universo. Está dotada de una gran riqueza funcional
que le procura una superabundancia de posibilidades en
las posiciones, movimientos y las acciones.
De la pinza de cangrejo a la mano del simio, se encuentra la facultad de prensión, pero en ningún otro ser
que en el hombre ha alcanzado este grado de perfección1.
La mano del hombre es fascinante por su movilidad, por
la complejidad de organización neuromuscular así como
por su habilidad y su capacidad de expresión, puede decirse que la mano, junto al lenguaje verbal, es la que marca una diferencia entre el hombre y los animales. Kant
nos dice que la mano es el segundo cerebro del hombre.
Aristóteles nos la presenta como un dios en cinco personas, como el instrumento del instrumento2.
En la especie humana las funciones de la mano adquieren significado derivado de la interacción del plano
anatómico con otras dimensiones psicológicas y determinantes sociales y culturales. Su dinámica trasciende
los límites espaciales, la superficie corporal proyectándose en el entorno y expresando la vida de un ser humano
autónomo, independiente y portador de conocimientos,
vivencias y tendencias. Contribuye al desarrollo psicomotor que se encuentra ligado a la construcción del esquema corporal3. Ya en el nacimiento, se recibe afecto a
través del contacto y cuidados también táctiles que provee la madre creándose un vínculo de naturaleza afectiva
tan relevante para el ser humano como es el apego y no
solo en ese primer año sino a lo largo de toda su vida
pues marca las relaciones emocionales posteriores de
éste, además de constituir una vía de canalización de
sentimientos y estados de ánimo diversos. Por último,
en el plano social permite expresar a través del lenguaje
no verbal deseos e intenciones, actitudes, ideas y valores
culturales facilitando la relación con los otros.
Pero además la mano es un instrumento relacional,
desde el punto de vista psicológico, es la fuente de autonomía, de dominio, de descubrimiento corporal, de manipulación espacial y temporal, en una palabra: es la
adaptación y la realización del sí mismo2. Al mismo
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con el cerebro un par funcional indisociable, en donde
cada término reacciona dialéctica y didácticamente con
el otro. La mano es pues, un elemento educador1.
Precisamente, aunando las funciones instrumentales,
relacionales y sensoriales utilizaremos la mano como elemento educador para su propia reeducación sensitiva y
perceptiva.
A nivel cutáneo existen receptores que responden a estímulos específicos:
ASPECTOS NEUROFISOLÓGICOS
Los receptores son órganos sensoriales especializados
en recoger distintos estímulos y llevarlos en forma de
impulsos eléctricos a través de los nervios al sistema nervioso, constituyendo la porción final u órgano terminal
de las fibras aferentes.
Se distinguen funcionalmente:
– Exteroceptores (tacto, temperatura, etc.): recogen
estímulos procedentes del entorno inmediato.
– Teleceptores (oído, ojo): recogen estímulos a distancia.
– Propioceptores (tensión muscular, posición articular): recogen estímulos internos corporales.
– Entero o visceroceptores (osmo, quimio, baroceptores,
etc.): informan de los procesos internos de tipo visceral.
Fig. 1. Representación de los diferentes receptores. (Tomada de
Tubiana R, Thomine JM, Mackin E. Examination of the hand
and wrist, 1996.)
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– Mecanoceptores: discos táctiles de Merkel (presión
vertical sobre la piel), corpúsculos de Vater-Pacini (miden variaciones de velocidad), corpúsculos de Meissner
(miden la velocidad), manguitos pilosos (roce), cuerpos
de Ruffini (desplazamientos laterales de la piel).
– Termoceptores: corpúsculo de Krause (frío) y Ruffini
(calor).
– Nociceptores: terminaciones nerviosas libres (dolor).
De localización profunda existe otro grupo a nivel de
músculos, tendones, articulaciones, fascias, etc.: órganos
tendinosos de Golgi (tensión en tendón), fibras de bolsa
nucleica y de cadena nucleica de los husos musculares
(alargamiento y velocidad de alargamiento de la fibra
muscular), corpúsculos de Golgi-Mazzoni (presión en
las articulaciones) (fig. 1).
Todos los receptores tiene en común la capacidad de
adaptarse en un breve lapso de tiempo a una excitación
constante sin transmitirla. Esta adaptación es económica, dado que la energía existente no se gasta para notificar constantemente el status quo, sino que la transmisión se efectúa en el momento de un cambio. Este
mecanismo tiene consecuencias directas en la terapia.
Las excitaciones que se trabajan y han de ser contestadas deben ser variadas5,6.
En general todos los receptores se relacionan con varios axones por donde se transmiten los impulsos aferentes hacia la médula espinal. En la médula, las fibras
nerviosas entran siguiendo una distribución metamérica
de origen embrionario, formando raíces. La sensibilidad
de la mano es recogida por nervios cutáneos, una parte
se incorpora a nervios ya conocidos (nervios de los sistemas neuromusculares) mientras que otros son exclusivamente sensibles. Ambos transmiten la corriente nerviosa hasta el plexo braquial, y a lo largo de él hasta la
médula espinal.
La sensibilidad de la palma de la mano y de la cara
palmar de los dedos es recogida por nervios que se incorporan al mediano y al cubital. Los dedos son inervados por los nervios digitales palmares propios, que en la
raíz de los dedos se unen para formar los nervios digita70
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les palmares comunes, parte de los cuales se incorporan
al nervio mediano y otra parte se reúnen para formar la
rama superficial del nervio cubital. Esquemáticamente,
se puede delimitar el territorio sensible del mediano con
respecto al del cubital por medio de una línea que pase
por la línea media del anular y siga vertical hasta la muñeca, la zona externa es el territorio cutáneo del mediano y la zona interna del cubital.
El territorio cutáneo del dorso de la mano pertenece al
nervio radial está separado del territorio del cubital por
una línea que pasa por la parte media del dedo medio.
Ahora bien, los nervios digitales dorsales propios del índice y del medio y el externo del anular tan sólo llegan
hasta la interlínea que separa la falange primera de la segunda. El dorso de las falanges segunda y tercera de los
dedos índice y medio y de la parte externa del anular
está inervado por el nervio mediano, por medio de los
digitales palmares propios.
A nivel medular hay que distinguir las neuronas sensitivas (astas anteriores) a las que llegan las fibras sensitivas
(raíces posteriores), a partir de aquí por medio de vías aferentes se transmite la información a nivel cerebral. Pero en
las astas anteriores debemos considerar una cierta organización a efectos del reflejo metamérico. Lo ocurrido en las
astas anteriores se repite en la zona central intercalar del
asta, de naturaleza facilitadora (la parte externa facilita el
proceso flexor y la interna el extensor). Así la sensibilidad
nociceptiva va a acabar a la parte externa de domino flexor, como respuesta de huida o contractura lenta por dolor sostenido. Un segundo tipo de sensibilidad es el que
recoge la aponeurosis (Ruffini), ante un golpe brusco, que
llega a la parte mas interna provocando una respuesta de
dominio extensor. El tercer tipo de sensibilidad es el que
recoge el tono muscular que se distribuye lo mismo en la
parte interna que en la externa dando una respuesta al aumento de tono. La existencia de estos tipos de reflejos indica que no está interrumpido el camino sensitivo-motor
anatómico en ningún trayecto del metámero.
Al mismo tiempo los reflejos metaméricos de sensibilidad van perdiendo efectividad a lo largo del desarrollo, pero es de gran utilidad su recuperación en el caso de
lesiones centrales.
La sensibilidad que penetra en la médula espinal va
adoptando caminos ascendentes para informar a los
centros superiores y, en último término, para integrar el
proceso de conocimiento.
Las vías sensitivas más importantes son:
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– Cordones posteriores (sensibilidad discriminativa,
vibratoria y posicional, fibras ipsilaterales).
– Haz espinotalámico anterior (tacto grosero, fibras
contralaterales).
– Haz espinotalámico lateral (dolor, temperatura, fibras contralaterales).
– Haces espino cerebelosos anterior y posterior (sensibilidad profunda, tono, fibras ipsilaterales y contralaterales.
Las vías sensitivas conducen la información al tronco-encéfalo, cerebro y cerebelo, donde es reconocida5.
EVALUACIÓN SENSITIVA DE LA MANO
Como se dijo la sensibilidad de la mano se halla al servicio de tres funciones principales: el conocimiento del
propio cuerpo y del mundo exterior por medio del tacto, la acción sobre el entorno próximo mediante la manipulación y la protección de la integridad corporal gracias a la alarma.
A continuación se describen diferentes procedimientos de valoración del aspecto sensitivo de la mano7.
Valoración de la sensibilidad
– Condiciones del examen: la exploración se realiza con
los ojos abiertos (especialmente en caso de alteraciones
de la sensibilidad de origen central), en una habitación
tranquila y se interpone un pequeño biombo entre el
examinador y el paciente.
Se diferencia las valoraciones analíticas, las valoraciones funcionales y las objetivas.
– Valoraciones analíticas: En este tipo de pruebas la
mano se coloca sobre un bloque de plastilina para evitar
la intervención propioceptiva.
Sensaciones superficiales
– Dolor. El dolor se aprecia generalmente con el pinchazo de una aguja, y para cuantificarlo se utiliza un
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aparato con una aguja montada en un resorte graduado, por medio de una presión mecánica o un estímulo
térmico calibrado. El sufrimiento se intenta objetivar
por medio de escalas subjetivas (vocabulario, escala analógica, etc.).
– Temperatura. Las sensaciones de calor y frío suelen
percibirse gracias a estímulos comprendidos entre 10 y
45°. Fuera de estos valores la sensación se vuelve dolorosa. Se explora con la ayuda de tubos de agua caliente
(40-45°) y fría (10 % %).
miento” durante el establecimiento nervioso y su corrección funcional8.
Tacto
– Presión constante. Es captada por los receptores de
adaptación lenta, y se explora mediante la aplicación
sobre la piel de algodón o de una punta roma. Y para la
determinación del umbral de presión se utiliza la prueba
de los monofilamentos de Semmes-Weinstein: el apoyo
calibrado se realiza por medio de 20 monofilamentos de
diferentes diámetros, clasificados de 1,65 a 6,65, que se
posan durante uno o dos segundos perpendicularmente
a la piel con fuerza suficiente como para que el filamento se doble. Los resultados se expresan en una escala colorimétrica. También puede utilizarse en la localización
táctil. Permite precisar las cualidades de recuperación u
maduración del sistema sensitivo de presión periférico
y distinguir la recuperación periférica de la compensación central.
– Presión fugaz: vibraciones. Son captadas por los receptores de adaptación rápida, que se comportan como
receptores de velocidad y sólo se activan en el momento
del contacto inicial. Pueden estimularse mediante un
diapasón en un rango de frecuencia de 30 a 256 Hz,
colocando una de las dos ramas del diapasón rozando la
piel, preferentemente.
– Estiramiento.
– Localización por estímulo táctil. Se utiliza la prueba de Wynn-Parry, que consiste en aplicar una punta
roma o un filamento en 26 zonas definidas de la mano.
El paciente debe indicar en un mapa, o en su propia
mano, la zona tocada por el examinador. Si el estímulo
se localiza mal se traza una flecha de la zona estimulada
a la zona en que se percibe el estímulo. El número de
errores y su tipo permiten seguir los errores de “señalaFisioterapia 2004;26(2):114-22
Sensibilidad de discriminación
Se utiliza la prueba de discriminación de dos puntos
inmóviles (prueba estática de Weber), investiga la distancia más corta entre dos puntos de estimulación simultánea, localizados y percibidos separadamente. El
examen puede realizarse con ayuda de un compás de
punta roma, cuyos brazos se separan entre 2 y 30 mm,
una lengüeta plegable, un compás de calibración o un
disco de dos puntas.
Tacto desplazado
El tacto desplazado o tacto móvil se explora mediante
el desplazamiento sobre la piel de una punta roma o mediante filamentos. El umbral se define por la distancia
de desplazamiento más pequeña que se perciba.
Sensaciones profundas propioceptivas
– Sentido posicional. Se aprecia pidiendo la reproducción contralateral de una posición impuesta pasivamente
en un miembro, según su simetría, estimándose el ángulo
con un goniómetro, o incluso estudiando la estabilidad de
una posición impuesta en ausencia de control visual.
– Cinestesia. La cinestesia es el resultado de la estimulación de diferentes receptores simultáneamente y no
de la actividad de una sola categoría. Se evalúa tras la
movilización pasiva de los segmentos digitales se pide al
paciente que indique la dirección de los desplazamientos
realizados pasivamente o que ejecute un movimiento simultáneo en el lado opuesto.
Percepciones elementales
Afectan al reconocimiento de las características de un
objeto.
– Hilognosia, reconocimiento de materiales. Se basa
en la identificación de revestimientos y materiales variados, donde se apreciará la temperatura, la resistencia,
el peso, la rugosidad, etc.
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Reeducación sensitiva de la mano
– Morfognosia, reconocimiento de formas. Se puede
apreciar pidiendo al paciente que dibuje la forma de
objetos elementales colocados en la mano (tamaño, contorno, volumen, etc.).
antes se pensaba que llegaban solo las propioceptivas,
con origen en las articulaciones. Hasta entonces también se creía en una representación única y ordenada, topográficamente precisa, de todos los movimientos situada en el área 4 de Brodmann (Homunculus).
En 1982 dos autores, Strick y Preston demostraron la
existencia de dos representaciones de la mano en el área
motora primaria (área 4) del mismo simio, pudiendo
aislar una anterior, sobre la cual proyectaban aferencias
cinestésicas y otra caudal, sobre la que se proyectaban
aferencias cutáneas, con origen en las mismas zonas periféricas.
Hasta los años 70 los fisiólogos no habían dado importancia al tacto en la organización motora, pensando
en la existencia de una única representación sensitiva
propioceptiva.
En 1982 Merzenich y Kaas pudieron contar doce representaciones de las superficies de la mano, todas diferentes entre sí (habían representaciones de dos o tres
dedos, de la palma de la mano, etc.). Se habló entonces
de superficies funcionales que, aunque topográficamente desordenadas, eran dibujadas en modo funcional9.
Kass demostró que las representaciones tenían relación con el uso, es decir, un mismo movimiento empleado para tareas distintas, activa áreas diversas.
En general hasta hace poco tiempo no se consideraba
importante las aferencias táctiles, ni la atención para la
recuperación del movimiento: el paciente solía ser tratado según los principios convencionales de estímulo-respuesta, los cuales esperaban ver aparecer movimientos
evolucionados a través de la estimulación de movimientos reflejos.
También en esta misma década entre los años 70 y 80,
las investigaciones de Mountcastle realizadas en simios
despiertos, mostraron la importancia de la atención para
la organización del movimiento. Mountcastle pudo ver
como los lóbulos parietales posteriores se activaban solo
cuando el animal esta atento al estímulo dado por el experimentador.
En 1980 Larsen et al afirmaron que movimientos
idénticos en cuanto a musculatura reclutada y a desplazamientos articulares, pueden tener referencias espaciales distintas a nivel del Sistema Nervioso Central, y son
organizadas por este último, a partir de áreas corticales
Percepciones y reconocimientos complejos
Se aprecian gracias a la identificación de objetos complejos (letras cortadas, piezas de bordes libres o dentados, tuercas, etc.), colocados en una mano y después en
la otra, comenzando por el lado afecto y excluyendo
cualquier otra ayuda sensorial.
– Valoraciones objetivas: Las exploraciones que no supongan la intervención del paciente son escasas, entre
otras destacamos: las valoraciones electrofisiológicas, la
exploración de las funciones vegetativas superficiales, el
análisis de los movimientos realizados, el estudio histológico de los receptores, etc.
Historia del ejercicio terapéutico cognoscitivo
Este concepto surge de la mano del neurólogo y rehabilitador italiano Carlo Perfetti y su equipo, tras el interés especial por la recuperación de la mano en pacientes
hemipléjicos, llegando a hablar de Facilitación Cortical
Superior.
Serán los estudios fisiológicos de los años 70 los que
empezaron a estudiar el cerebro de animales más evolucionados, como los simios, de forma que corroboraron
algunas hipótesis formuladas por el Profesor Perfetti
acerca de la recuperación de la mano, basadas en que la
mano no se recuperaba porque no se estimulaba a nivel
táctil.
A partir de estas hipótesis, se idearon unos ejercicios,
en los cuales se ponía al paciente frente a la necesidad de
conocer el entorno, es decir, se obligaba al paciente a
recoger información del medio exterior, utilizando canales sensoriales de tipo táctil y cinestésico, excluyendo
la vista. En aquellos años el único fisiólogo capaz de dar
una explicación lógica a los resultados conseguidos con
este tipo de ejercicios, fue el americano Asanuma, que se
había dedicado a estudiar el área motora.
En 1972 descubrió que las informaciones táctiles llegaban directamente a la corteza motora, mientras que
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diferentes. Además demostraron, por ejemplo, que si el
movimiento se realiza en el espacio extrapersonal, las
áreas parietales posteriores presentan un aumento del
metabolismo, al contrario de lo que acontece cuando el
movimiento se efectúa en el espacio intrapersonal.
Todos estos ejemplos nos indican como la red neuronal es recorrida de manera diferente según el tipo de
atención propuesto, según las informaciones preferentemente utilizadas, según en fin, el uso que se hace del
movimiento10.
La percepción, la atención, la memoria, el lenguaje,
la vista son, por consiguiente, procesos cognitivos.
Desde esta perspectiva el movimiento se considera un
medio para conocer, para interactuar con el medio; el
cuerpo se concibe como una superficie receptora capaz,
a través de su fragmentación, de enviar al Sistema
Nervioso Central las informaciones necesarias para conocer el mundo. De ahí la importancia de este método,
en todas aquellas afecciones (neurológicas o traumatológicas) de la mano susceptibles de atención fisioterápica.
Los ejercicios propuestos consecuentes a la Teoría
Cognitiva en Fisioterapia, aunque hacen referencias a
procesos mentales, en parte conocidos y en parte sólo
supuestos, no pueden carecer de referencias concretas y
objetivas. Los procesos mentales a los que se refieren los
ejercicios presentan correspondencias conductuales.
Durante la realización de los ejercicios el paciente está
invitado a dirigir la atención de forma específica hacia
partes o características de su cuerpo y siempre intentando resolver un problema cognitivo mediante la elaboración de una hipótesis perceptiva.
El problema cognitivo debe poder resolverse mediante el desplazamiento/fraccionamiento de segmentos corporales en el espacio, con ayuda del fisioterapeuta, cuando el paciente aún no recluta correctamente.
La espasticidad, gran obstáculo al movimiento evolucionado, es concebida, según esta teoría; como la suma
de varios síntomas, sobre los cuales el fisioterapeuta puede intervenir eficazmente. Esta división de la espasticidad en componentes más simples, nos permite individualizar, según Perfetti, cuatro elementos patológicos
presentes en el paciente neurológico:
EJERCICIO TERAPEUTICO COGNOSCITIVO
O MÉTODO PERFETTI
A lo largo de este siglo se han desarrollado diversas
teorías sobre técnicas de atención fisioterápicas, generalmente influenciadas por otras disciplinas afines como
la neurofisiología, la neuropsicología, la neurobiología, etc.
La Teoría Cognitiva, de aplicación más reciente, considera la fisioterapia como un proceso de aprendizaje en
condición patológica y la activación de ciertos procesos
cognitivos como determinante de la calidad de la recuperación motora. El término cognitivo pretende subrayar
que las modalidades de observación del paciente, los criterios de pronóstico, la planificación de los ejercicios deben ser elaborados por el fisioterapeuta teniendo en cuenta las aportaciones de las neurociencias que estudian los
procesos que llevan al conocimiento. Y contemplando
que la planificación de cualquier tipo de ejercicio implica,
de hecho, la adopción de una hipótesis, puesto que contempla elementos que son la base de todo el proyecto11.
Cualquier alteración biológica de nuestro Sistema
Nervioso modifica nuestra capacidad cognitiva como
por otra parte cualquier conocimiento o aprendizaje
nuevo modifican nuestro Sistema Nervioso Central
(SNC).
Llamamos cognitivos aquellos procesos que permiten
al hombre entrar en relación con el mundo exterior,
elaborar las informaciones relativas con el mundo exterior, elaborar las informaciones relativas a esta interacción, clasificar las experiencias acumuladas, utilizarlas en
otras ocasiones, modificar las interacciones posteriores
y hacer de ellas objeto de comunicación.
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Déficit de reclutamiento motor
Es una pérdida de la fuerza muscular hasta el punto de
provocar la incapacidad de realizar el movimiento.
Hablamos de un aspecto cuantitativo del reclutamiento
motor, cuando consideramos el número de unidades
motoras activadas, y desde un aspecto cualitativo cuando nos referimos a la descarga de las unidades motoras
y del orden con el cual acontecen.
El déficit de reclutamiento determina la incapacidad
de adecuar el movimiento a la tarea, genera contraccio74
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nes no deseadas, irradiaciones y esquemas elementales.
No permite un movimiento correcto, y por lo tanto, no
llegan SNC las informaciones necesarias para el conocimiento del cuerpo.
La reducción de unidades motoras y el déficit sensitivo añadido, determina una falta de información del tipo
intero-exteroceptivo y un mayor déficit de conocimiento de parte del paciente por errores terapéuticos, de esta
forma es más fácil que el paciente use compensaciones,
esquemas más elementales. Pasado el período de diasquisis estos esquemas son los primeros en ser desinhibidos y puestos a disposición del SNC.
Es una fase posterior, hay un aumento cuantitativo
de las unidades motoras, faltando el orden de descarga
de la unidad motriz (calidad del reclutamiento). Todo
esto determina fenómenos como la irradiación y las
compensaciones.
a través de la atención. Por lo tanto podemos afirmar
que el reflejo no es solo de naturaleza medular sino que
está insertado en esquemas motores de nivel superior
con elaboración más compleja que pueden activarse o
inhibirse según lo programado por el SNC.
Reacción al estiramiento
Los neurofisiólogos estudiaron el reflejo de estiramiento a nivel espinal. La elaboración a este nivel es
muy compleja y se ha podido comprobar como el mismo reflejo está controlado por aparatos de tipo cortical.
A este respecto es muy interesante el experimento de
Nasher que en sujetos humanos en bipedestación, evocaba el reflejo de estiramiento del tríceps sural inclinando la plataforma sobre la cual apoyaban los pies o tirándola hacia atrás. Mientras en el segundo caso el reflejo
actúa como “reequilibrador” del cuerpo, en el primer
caso la evocación del reflejo determina una caída hacia
atrás. Después de cierto número de pruebas, Nasher ha
podido notar que mientras en el segundo caso,hacia
atrás, el reflejo de estiramiento no había cambiado en el
primer caso paulatinamente se había reducido.
Las relaciones entre movimiento voluntariamente organizado y nivel de regulación espinal empezaron a profundizarse particularmente a partir de los años 80, década en la cual se renunció a los experimentos fisiológicos
sobre animales decorticados para dejar lugar a investigaciones sobre animales superiores, como simios, no
anestesiados y no decorticados.
En el ejemplo arriba citado, es estiramiento rápido del
tríceps ha sido controlado, previsto y el reflejo inhibido
75
Irradiación
Se dice que un impulso nervioso se extendería desde la
corteza hasta la médula, si no existieran unas barreras,
unas resistencias. Pidiendo a un paciente la extensión
del índice, obtenemos la mayoría de las veces, una flexión de todos los dedos. La motoneurona que iba a inervar la musculatura extensora del dedo índice, ha irradiado a estructuras cercanas a la contracción correcta.
Normalmente, en el sujeto sano, la contracción es
funcional; la irradiación es patológica, ya que participan
en el movimiento deseado, músculos que no sirven para
aquella tarea determinada. Una interpretación de este fenómeno podría ser una reducción del umbral de excitabilidad de ciertas neuronas llamadas alfa motoneuronas
gramma; las interneuronas se encontrarían en un estado de hiperexcitabilidad hacia estímulos auditivos, visuales o de movimiento voluntario.
Esquemas elementales
Forman parte de la motricidad y colocan al paciente
de forma basta y grosera en contacto con el ambiente.
Una de las interpretaciones de los esquemas elementales podría ser una respuesta poco elaborada, pero necesaria, para la supervivencia. El patrón en flexión de la extremidad superior permitiría alejarse de estímulos
nocivos, mientras que el patrón extensor, transformaría
una pierna articulada en un palo rígido sobre el cual
poder cargar el peso del cuerpo y poder caminar.
Con el propósito de eliminar estos componente patológicos se han ideado tres categorías de ejercicios, distinguibles entre sí, por el elemento patológico a controlar y
por el grado de dificultad que representan. Los ejercicios
de primer grado están dirigidos a controlar la respuesta
exagerada al estiramiento. Son ejercicios en los cuales se
pone al paciente en condición de conocer, a través de la
sensibilidad táctil y cinestésica, ciertas características del
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M.T. Labajos Manzanares
C. Pineda Galán
N. Moreno Morales
E. Sánchez Guerrero
Reeducación sensitiva de la mano
entorno (superficie lisa, rugosa; espacio inter-extrapersonal). Al principio, cuando el paciente no se mueva
correctamente, será el fisioterapeuta quien lo guiará y
moverá su mano, como por ejemplo, para facilitar la recogida de información.
Los ejercicios de segundo grado permiten el control
sobre la irradiación. Se introduce la dinámica, la contracción muscular.
En los ejercicios de tercer grado se pide un mayor reclutamiento motor y la participación en el movimiento
de más articulaciones en actividades complejas.
Para poner en práctica la teoría aquí muy brevemente
descrita, es la habilidad del fisioterapeuta que deberá
adecuar el ejercicio a la patología específica del paciente
en cada momento de su evolución, y también, de unos
elementos que se llaman subsidios, que permiten la recogida parcial de informaciones referentes a las características de objetos del medio, como por ejemplo texturas, alturas y formas diferentes que facilitan al paciente
su tarea de percepción.
El Ejercicio Terapéutico Cognoscitivo o Método
Perfetti no es una técnica más a disposición del fisioterapeuta sino una forma de concebir el movimiento
de acuerdo con los últimos descubrimientos neurofisiológicos. Es un método para recuperar el movimiento a través del aprendizaje, no sólo en caso de la lesión
cerebral, sino también en casos de lesiones traumatológicas donde se ha mostrado muy eficaz, ya que no existen trastornos neurológicos que dificultan el aprendizaje.
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