DIAGNOSTICO PRONOSTICO TRATAMIENTO
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DIAGNOSTICO Vive con cordura, de cada mil individuos solo uno fallece de muerte natural, el resto de formas irracionales de vida (Maimonides 1135 –1204). EL DIAGNOSTICO Los pacientes que concurren a la consulta medica no pueden ser analizados sino bajo ópticas problematizadoras y estas siempre son integrales, incluyendo por lo tanto lo biopsicosocial. No nos debe llamar la atención que las soluciones sean muchas veces complejas, comenzando por poder lograr un diagnóstico lo menos incierto posible, recordando que este pese a todos nuestros esfuerzos es siempre probabilístico. Por su condición de proceso incluye una serie de pasos ordenados sistemáticamente, el interrogatorio, el examen físico y los estudios complementarios. Se considera que el interrogatorio contribuye al diagnóstico en un 70 %, el examen físico en un 15 % y los estudios complementarios haciendo honor a su nombre completan el 100%. Esta distribución de responsabilidades debe ser tenida en cuenta a la hora de plantear las necesidades. Existen distintas estrategias subyacentes que ponemos en juego y que dan sustento teórico para poder acceder al diagnóstico, sintéticamente estas son: a) El reconocimiento de “patrones”, los cuales pueden ser visuales, táctiles, auditivos, olfativos, por ejem, si vemos a una determinada fascie muchas veces no necesitamos ningún otro dato para presumir con mucha seguridad la posibilidad de la patología. Los ejemplos son numerosos y abarcan también a los otros sentidos b) b) Los algoritmos, son muy usados y tienen como características que una pregunta origina una o varias respuestas las cuales a su vez dan origen a distintos interrogantes hasta encontrar una respuesta final. c) La estrategia hipotetica-deductiva, es muy utilizada sobre todo por los que se dedican a pensar, existen estudios que muestran que cuando nos encontramos frente a un problema tardamos solo unos pocos segundos en formular nuestras primeras hipótesis de trabajo y a partir de ese momento debemos asumir el compromiso de refutarlas o de afirmarlas . Es habitual es que tratemos de confirmar nuestras hipótesis y no de refutarlas, pero conviene tener siempre presente que aferrarnos a determinadas conjeturas encierra no pocas sorpresas desagradables. d) Quien no escucho el consejo o aconsejo hacer una historia clínica lo mas completa posible, sin que sepamos realmente cual es la medida que la identifica como tal, como son muchas las subrutinas que se ponen en juego para cumplir con el cometido de la historia clínica “ completa”, la sugerencia es aprender a hacerla y después no volver a hacerla nunca mas. Esto que parece una contradicción y suena muy duro a los oídos de los clínicos, es una sugerencia de la escuela canadiense una de las mas importantes del mundo. No es verdad que debamos atender a cualquiera llamado, pero si lo es que nuestro viejo sistema de creencias, el cual nos otorgaba a los médicos la condición de infalibles, además de no ser cierto, ya no resiste mínimamente la critica. 18 La medicina de nuestros días basa sus decisiones en la evidencia y esta debe ser sometida a la critica. Existe un ordenamiento común de las diferentes patologías que comienza con el contacto biológico y se continua con las posibilidades de diagnóstico precoz, de diagnóstico habitual y para por ultimo acceder a los resultados. Estos diferentes períodos, que en definitiva no son sino la estructura temporal implícita en la historia natural de las enfermedades, nos permiten realizar una serie de acciones no solo de diagnóstico, sino también de pronóstico y tratamiento. El diagnóstico precoz debe ser valorado cuidadosamente y la fundamentada promoción que ha recibido no nos debe llamar a confusión, su sobrevaloración es causa de importantes problemas. Un tema a profundizar. Para poder hacer que nuestros diagnósticos sean mas probables, es necesario que acordemos que la epidemiología clínica, representa una “táctica” imprescindible si pretendemos cerrar las brechas entre nuestros contenidos y la problemática de los pacientes. Veamos algunos antecedentes mas destacados de la epidemiología clínica considerada actualmente como una ciencia “básica”. En 1938 John R. Paul utilizo el nombre de epidemiología clínica en una conferencia a la cual denomino “Una nueva filosofía para viejas enfermedades”, Sackett la considera como la disciplina en la que el medico participa provisto de información epidemiológica y estadística, para el diagnóstico, el tratamiento y el pronostico, en la atención cotidiana de los pacientes. Es importante esta consideración de “ atención cotidiana” porque le ubica en la verdadera dimensión a esta disciplina, posicionándola como lo que verdaderamente es una parte indisoluble de clínica. Clínica y epidemiología clínica han unido tanto sus objetos que hoy deben necesariamente avanzar juntas .Los temas centrales de la ultima, son los conceptos de normal, de anormal, la exactitud de las pruebas diagnosticas, la sensibilidad, la especificidad, la determinación de los valores predictvos, la concordancia de las observaciones, el estudio de la historia natural de las enfermedades, la eficacia de los tratamientos, la prevención en la practica clínica, la evaluación de calidad de la atención medica, la evaluación de la administración de los servicios, etc., etc. Las divisiones que hacemos de las disciplinas solo son parte de nuestra incapacidad de ver las cosas como realmente son parte de un todo indiviso. LO NORMAL COMO LO FRECUENTE “ La ley de los errores (de Johann Gauss) establece que si un mismo objeto se mide de manera repetida la distribución de estas mediciones se aproxima a una distribucion teórica y simétrica en forma de campana denominada normal o gaussiana”. No esta claro como surgió el adjetivo de normal para identificar la distribucion descubierta por Gauss, pero si que el termino fue introducido por F. Galton en 1877. Existen varias definiciones de lo normal con propiedades, consecuencias de aplicación clínica y términos que las caracterizan, totalmente diferentes. La concepción de lo normal entendida como lo frecuente, se ajusta a una definición de carácter estadístico, recibiendo el calificativo de normalidad aislada o univariada ya que no se considera el estado de bienestar actual o futuro de los pacientes. Utiliza un método matemático, lo que implica, tamaño, localización y simetría de la zona demarcada como normal. 19 Las características de la curva gaussiana merecen ser consideradas con mayor profundidad, acá solo recordaremos que en ella estudiamos valores centrales y de dispersión. Los primeros están representados por la media, la moda, la mediana y los de dispersión por la desviación estándar y 2D. No se conoce el porque se eligió en la 2D el 5%, para decidir que determinados valores fueran considerados como anormales. Se debe tener en cuenta que el intervalo de lo normal de ninguna manera tiene carácter diagnóstico, solo es descriptivo. Esta forma de considerar lo normal cuyas bases son estadísticas, esta sujeta a una serie de cuestionamientos y limitaciones conceptuales, entre las cuales destacan, el grupo que se considera para la elaboración del mismo y el hecho que sus valores no siempre se corresponden con la situación clínica de los pacientes. Se ha sugerido por estas y otras razones, que seria conveniente llamarla zona de los valores habituales. Como en muchas circunstancias los valores obtenidos en la curva de Gauss son ilógicos, se propusieron dos tipos de soluciones, aunque tampoco ellas dan respuesta a todos los problemas. Una es la transformar todos lo números originales a logaritmos, raíz cuadrada, etc., de manera que las cifras se puedan presentar en la distribucion gaussiana, utilizando luego la media, la desviación estándar y el intervalo de lo normal. Otra es la utilización de los percentilos, avalada porque como dijimos anteriormente no todos los datos siguen una distribución gaussiana, mas aun, la mayoría de las variables biológicas no la tiene. Los percentiles tienen como ventajas que al no basarse en la distribución gaussiana no presupone una determinada distribución y además no habla de valores negativos. El enfoque estadístico de normalidad tiene muchas limitantes y nos advierte además que lo común no es lo ideal. Si se considera que mas allá del limite estadístico los valores son anormales, la prevalencia de las enfermedades seria uniforme y aproximadamente del 5%. LO NORMAL COMO CONCEPTO CORRELACIONADO Existe un concepto de normalidad mas integrador que el precitado, denominado correlacionado o multivariado, en el existe correlación con un estado clínico determinado y nos permite asociar lo anormal con lo mórbido. LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS Para poder comparar si un determinado procedimiento o prueba es mejor que otro u otros se debe encontrar una de ellas que nos pueda servir como referencia o criterio de verdad. A esta prueba o procedimiento se conoce como prueba de oro o gold estándar. La prueba de oro tiene teóricamente una sensibilidad y especificidad del 100 %, a partir de allí nuestra tarea será encontrar otra prueba que reúna las condiciones operativas de inocuidad y costo que avalen su elección, sacrificando lo menos posible la sensibilidad y especificidad. Las determinaciones de la sensibilidad y especificidad se realizan en personas que ya son conocidas como sanas o enfermas y por lo tanto en si mismas no tienen responsabilidad diagnóstica. En aquellas pruebas que rotulamos con 100 % de sensibilidad no existen falsos negativos y en las que decimos que tienen 100 % de especificidad no existen falsos positivos, 20 esta es una situación ideal. El limite de discriminación influye tanto en la sensibilidad como en la especificidad, porque ambas forman parte de un continuo en el cual el aumento de una va en desmedro de la otra. Como dijimos tanto la sensibilidad como la especificidad parten de condiciones conocidas y no de los resultados, por lo que en realidad también podrían llamárseles prepruebas. Las relaciones entre los resultados de una prueba y el diagnóstico se sintetizan en cuatro posibilidades : a) prueba positiva –enfermedad presente, b) prueba positiva-enfermedad ausente, c) prueba negativa –enfermedad ausente, d) prueba negativa- enfermedad presente . Existen como vemos dos interpretaciones correctas y dos incorrectas. Cuando la enfermedad esta presente y la prueba es positiva, decimos que tenemos verdaderos positivos, si enfermedad esta presente y la prueba es negativa, decimos que tenemos falsos negativos. Por otro lado si la enfermedad esta ausente y la prueba es negativa decimos que son verdaderos negativos y por ultimo, si la enfermedad esta ausente y la prueba es positiva rotulamos a los casos como falsos positivos. Ni la sensibilidad no nos dice nada acerca de los falsos positivos, ni la especificidad acerca de los falsos negativos, por esto necesitamos utilizar otros parámetros, ellos son los valores predictivos . Es de suma importancia recordar que los valores predictivos responden a la siguiente pregunta, si el resultado de la prueba es positiva o negativa, cuales son las probabilidades de que el paciente tenga o no la enfermedad? Los valores predictivos son denominados también postpruebas o probabilidad posterior a la prueba, es decir que representan la probabilidad de enfermedad después de conocer el resultado de la prueba. Como las mediciones no son entes aislados del contexto, es necesario que además sepamos la prevalencia de las patologías que estamos estudiando, para de esa manera no valorar inadecuadamente los resultados. La prevalencia junto a la incidencia son las medidas mas utilizadas para cuantificar las enfermedades en una población. La primera se refiere a numero de casos en una población e incidencia a casos nuevos en una población en determinado espacio de tiempo. La prevalencia es la probabilidad previa de estar enfermo de una determinada patología antes de realizar la prueba. La podemos conocer por información de la Los valores predictivos de las pruebas se relacionan íntimamente con la prevalencia Las pruebas diagnosticas “ no son” de utilidad si las patologías “son” muy improbables o muy probables o tambien podemos decir que las pruebas diagnosticas “ son “de utilidad cuando las patologías “no son” ni muy probables, ni muy improbables. Cuando mas sensible es una prueba mayor será el valor predictivo negativo, el mejor resultado negativo asegura la ausencia de enfermedad. Cuando mas especifica es la prueba, mayor es el valor predictivo positivo de la prueba, es decir corrobora con mas probabilidad la presencia de enfermedad. Como médicos no tardamos en reconocer que nuestras pruebas y procedimientos no son perfectos y tratamos de hacer lo posible para que nos brinden la máxima probabilidad de identificar quienes son sanos y quienes son enfermos. Como vimos previamente 21 como mínimo las pruebas nos permiten interrelacionar la probabilidad de cuatro resultados posibles, dos correctos y dos incorrectos. Pruebas discriminatorias Son pruebas cuyo objetivo es la detección temprana en el curso de la enfermedad posibilitando el tratamiento mas eficaz y una mejor sobrevida, debe tenerse en cuenta que existen dos tipos de sesgos, el de por tiempo de delantera y el por muestreo sesgado en longitud. El sesgo por tiempo de delantera, es un incremento en la supervivencia cuando se mide desde la identificación de la enfermedad hasta la muerte, sin prolongación real de la vida. Sesgado en longitud, es cuando la enfermedad detectada por un programa de discriminación es menos agresiva que si no se lo hace (patologías de desarrollo mas lento). Las reglas para la selección de las pruebas, deben ser tenidas en cuenta cuanto planifican trabajos de este tipo .Entre las mas importantes están que la morbilidad y la mortalidad sean de tal importancia que justifique el esfuerzo, el conocer que la intervención temprana reduce su repercusión, que sean dirigidas a la población de alto riesgo, que las pruebas sean de la máxima sensibilidad y especificididad, que no impliquen riesgos o ellos sean mínimos, que los estudios y tratamiento posteriores sean aceptables y sea posible realziar un tratamiento eficaz y eficiente, que existan diferencias que justifiquen su atención en etapas tempranas. En síntesis que la prueba sea accesible, aceptada, sin riesgo, eficiente y barata. Pruebas múltiples Es muy común en todos los ordenes de la vida que muchas veces procedemos guiados por la intuición, no representa un termino peyoratiuvo sino digno de ser analizado con mayor profundidad. La intuición si bien muy importante, no es suficiente a la hora de brindar la máxima eficiencia. Este déficit se hace evidente a la hora de solicitar las pruebas una vez terminados el interrogatorio y el examen físico. En ese preciso momento se nos plantea un problema, sabemos que algunas pruebas son positivas y otras negativas y en situaciones semejantes debemos planificar nuestros estudios con el mayor criterio posible. La decisión para solicitar los estudios se puede planificar de dos maneras generales: o las solicitamos en serie o las hacemos en paralelo. Vamos las diferencias de esta rutina. Pruebas múltiples en serie Las pruebas en serie están condicionadas por factores económicos, de riesgo y resultados previos, consiste en usar la prueba mas sensible y ante un resultado positivo llevar a cabo otra u otras pruebas. ¿Qué efectos se busca? mejorar la especificidad, con lo que se logra un menor número de reexámenes. ¿Cuándo utilizamos las pruebas seriadas ? cuando no necesitamos urgencia, cuando alguna tiene un valor elevado o conlleva riesgos, cuando ninguna de las pruebas individuales es muy especifica. 22 ¿Qué implica? mayor tiempo, maximización de la especificidad y VPPP, minimiza la sensibilidad la cual pasa a ser menor que la de la prueba menos sensible, aumentan los falsos negativos. ¿Cuándo son útiles? cuando las pruebas individuales no son muy especificas. ¿Secuencia? Ante sensibilidades parecidas se utiliza primero la de mayor especificidad salvo si la otra conlleva un menor costo y riesgo. Se tener en cuenta que la secuencia se refiere a resultados y no a los tiempos exclusivamente. Resultados, se considera positiva cuando lo es en las dos pruebas de la serie. Pocos sanos son considerados como enfermos. Es adecuada para confirmar enfermos pero no para descubrir Peligro; no diagnosticar algunos enfermos Importante; la sensibilidad y especifidad de la serie en conjunto son independientes de la secuencia, pero el numero de personas sometidas a reexámenes depende del orden de la serie. Se identifican como enfermos el mismo numero de pacientes y el mismo numero de verdaderos positivos, pero ante sensibilidades parecidas, cuando se utiliza primero la de mayor especificidad se reeexamina un menor numero de pacientes. La sensibilidad mas baja no afecta adversamente el resultado final. Pruebas múltiples en paralelo Esta es una forma muy común de proceder sobre todo en la actividad hospitalaria o en centros de diagnostico. Se efectúan dos o mas pruebas, la regla es que se considera positiva cuando alguna de las pruebas o ambas dan un resultado positivo y negativa cuando las dos resultado negativo. Acá la relación es distinta lo que ocurre en las pruebas en serie, la sensibilidad de la combinación es mayor que la prueba mas sensible aislada. Lógicamente mejora la sensibilidad y disminuyen los falsos negativos con el lógico aumento del VPPN. La especificidad es menor que la de la prueba menos especifica (la positividad de una prueba aislada es superior la de la combinación), aumentan los falsos positivos y disminuye el VPPP. ¿Cuándo las utilizamos? Cuando por diversos motivos tanto de salud como económicos necesitamos hacer una rápida evaluación. ¿Qué implica? mas sensibilidad, menor tiempo, menor especificidad, mas falsos positivos. ¿Cuándo son útiles? cuando las pruebas aisladas no son muy sensibles, aumenta la probabilidad de diagnosticar enfermos. ¿Secuencia ? varias al mismo tiempo. ¿Peligro? el sobrediagnóstico y la probabilidad de considerar como enfermos a sanos. Las pruebas diagnosticas de resultado positivo son indicaciones de tratamiento a diferencia de las pruebas de detección que se dirigen a identificar patología en sujetos aparentemente sanos, señalando posibles afectados que deberán ser reexplorados a través otras pruebas de diagnostico. 23 Relación entre sensibilidad y especificidad Existe una relación estrecha entre la sensibilidad y la especificidad, solo muy pocas pruebas nos brindan al mismo tiempo una alta sensibilidad y especificidad, lo habitual es que la sensibilidad y la especificidad se modifiquen en relación inversa. Esto es evidente cuando la probabilidad de enfermedad depende del nivel de variables fisiológicas y del nivel de corte es decir de aquel punto donde se considera que la prueba cambia de negativa a positiva. Razón de máxima verosimilitud (RMV) y curvas de características del operador receptor (ROC) Uno de nuestros problemas es poder disponer de una prueba que nos brinde el mayor porcentaje de verdaderos positivos como sea posible y también verdaderos negativos. La relación puede expresarse de varias formas dentro de las mas utilizadas y de valor practico tenemos la razón de máxima verosimilitud (RVM) y las curvas de características del operador receptor(ROC). La RMV Es una relación que puede ser considerada tanto para la búsqueda de un prueba que nos posibilite la máxima cantidad de verdaderos positivos como también la de verdaderos negativos. Para la RMV de los verdaderos positivos usamos la formula sensibilidad /1especificidad. Los valores mas elevados son los mas confiables y aceptables. Para la RMV de los verdaderos negativos la formula es; 1- sensibilidad /especifidad. Los valores menores son los aceptables. Existe un listado de RVM de las pruebas clínicas. ROC En no pocas oportunidades fijamos un punto en una variable y decidimos que a partir del mismo existe una determinada patología, ese punto denominado de corte se puede obtener a través de estudios descripitivos o prospectivos comparativos. Pero no existe un punto mágico, cualquiera nos puede dar resultados falsos. Para construir una curva ROC se traza un sistema de coordenadas cartesianas, en la ordenada la sensibilidad (tasa de verdaderos positivos) y en la abscisa 1- especificidad (tasa de falsos positivos). Las curvas características operativas son una manera de representar gráficamente el valor diagnostico de las pruebas Una prueba perfecta seria la que se eleva verticalmente hacia el ángulo superior izquierdo, la que asume un trayecto diagonal es considerada como inútil. Es un método valioso para comparar pruebas alternativas de un mismo diagnostico, a mayor área bajo la curva podemos decir que mejor es la prueba. Se debe tener en cuenta las diferencias que lógicamente se establecen en los pacientes en los cuales se aplica las pruebas, ya que no todos están en las mismas etapas de la enfermedad y además no se pueden soslayar las diferencias individuales. 24 Que pruebas usar ¿Para buscar enfermedad que debemos usar? ¿pruebas de alta especificidad o alta sensibilidad? ¿Qué nos permiten las pruebas sensibles y que las especificas ? Preferir determinadas características de las pruebas tienen que ver con los propósitos que cada uno considere como los mas adecuados, si se pretende “detectar” enfermedad se utilizaran pruebas de alta sensibilidad, de bajo costo, rápidas incruentas y baratas, si se quiere confirmar enfermedad usaremos pruebas de alta especificidad y sensibilidad La seriedad del pronóstico necesita pruebas de alta especificidad, es decir aquellas que tengan muy pocos falsos positivos, lo cual se hace mas evidente cuando un falso positivo puede traer importantes perjuicios a los pacientes. Ciertas enfermedades de baja prevalencia y tratables exitosamente deberán recibir el máximo de atención (fenilcetonuria). Los errores Fueron rebautizados y clasificados hace cientos de anos atrás con el nombre de “ídolos” por F.Bacon, en nuestras decisiones clínicas solo si somos extremadamente afortunados estaremos exentos de cometer errores. Estos pueden ser aleatorios o sistemáticos (sesgos), estos últimos se deben a fallos en el pensamiento o desviaciones en el trabajo objetivo que no son tenidos en cuenta, pueden ser de información, de confusión o de selección. Como proceder en la práctica Ante un paciente, empezamos aun sin quererlo, a cargarle prevalencia como resultado de la conjunción de nuestra pericia medica y de la información epidemiologica y clínica disponible, este es un primer e ineludible paso en el proceso de diagnóstico. Con esta presunción de enfermedad previa a la prueba (prevalencia),nos encontramos en condiciones de elegir la prueba considerada como la mas eficiente, tomando en cuenta a la que mas alta sensibilidad y especificidad posean (comparada con el patrón oro).Con estos conocimientos estamos en condiciones de cargar la tabla de contingencia, dicha carga se facilita actualmente en las computadoras mas elementales. Los resultados a recuperar como los mas importantes son los valores predictivos positivos y negativos. Volver al principio Como vimos nuestros pacientes se nos presentan como una entidad indivisa y entre ellos y nosotros deberá establecerse una relación estrecha que haga desaparecer al brecha que existe entre su problemática biosiquicosocial y nuestros contenidos, capacidades y competencias las que nos permiten en definitiva en base a nuestras herramientas intelectuales (inducción, deducción, analogías, modelizaciones, etc. etc.) construir datos, cargar prevalencia y generar las hipótesis de trabajo que se necesitan para poder operar científicamente en la búsqueda de la solución mas apropiada. En los últimos años se ha hecho muy fuerte en el lenguaje medico científico la medicina basada en la evidencia, constituida por la evidencia interna, es decir nuestra pericia clínica (conocimientos, destrezas y experiencias ) y sustentada por la mejor evidencia ex25 terna disponible (metaanalisis, estudios controlados aleatorizados, casos y controles cohorte, descriptivos, consensos). Desde otro punto de vista, en nuestras decisiones podemos aceptar de buen grado directivas avaladas por autoridades cuyo curriculum les sirven de soporte y no pocas veces con algunos criterios de diagnostico o pronostico reciben el nombre del autor, otras veces mas ecuménicas son los resultados de consensos o comites de acuerdo. En lo posible sin embargo debemos apoyarnos en las evidencias externas fundamentalmente aquellas que son el resultado de metaanalisis, estudios randomizados controlados y con valor decrecientes controlados no randomizados, casos y control. Una costumbre muy nuestra es que busquemos evidencias positivas y no las negativas, somos por naturaleza o por formación proclives a apoyar nuestras hipótesis y no a tratar de refutarlas. Esto confirma lo que decía F. Bacon siglos atrás “ es un error peculiar y perpetuo del intelecto humano sentirse mas movido y excitado por lo afirmativo que por lo negativo” • • • • • • • • BIBLIOGRAFIA Jenicek M. Epidemiologia La Logica de la Medicina Moderna Masson 1996 Alvarez Caceres R. El Metodo Cientifico en las Ciencias de la Salud Diaz de Santos 1996 Silva Aycaguer L. Cultura Estadistica e Investigación Cientifica en el Campo de la Salud una Mirada Critica Diaz de Santos 1997 Greemberg R. Epidemiologia Medica Manual Moderno 1993 Sox HC, Blatt MA, Higgins MC, Marton KI. Medical Decision Making.Boston; Butterworths, 1998 Altamirano LM. Valle FC. Romero HG. Epidemiologia clinica Interamericana. Mc Graw –Hill 1988 Newman T.B. Browner W.S. Epídemiologia y Salud Publica Interamericana Mc Graw-Hill 1993 Riegelman R. Hirsch R.Como Estudiar un Estudio y Probar una Prueba: Lectura Critica de la Literatura Medica OPS 1992 26
