Cáncer Colorectal 2 - Clínica Quirúrgica "B"

Cáncer Colo‐rectal Clínica Quirúrgica B Hospital de Clínicas 2010 CQB 2010
CCR ‐ Epidemiología •
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2ª causa de muerte por cáncer
Predomina en países industrializados, y
estratos socioeconómicos altos.
Argentina y Uruguay: incidencia 4
veces mayor que resto de Sudamérica.
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CCR ‐ Epidemiología Cáncer colo‐recto. Uruguay – Período 2002‐2005 • Incidencia: T.A Nº casos Hombres 34.12 3.069 Mujeres 25.62 3.218 • Mortalidad: T.A Nº casos Hombres 18.25 1.746 Mujeres 12.84 1.868 Promedio Anual 768 805 Promedio Anual 437 467 Fuente: Registro Nacional de Cáncer – Programa Vigilancia epidemiológica. CHLCC CQB 2010
Fuente: Registro Nacional de Cáncer – Programa Vigilancia epidemiológica. CHLCC CQB 2010
Fuente: Registro Nacional de Cáncer – Programa Vigilancia epidemiológica. CHLCC CQB 2010
CCR ‐ Epidemiología • Incidencia global 30% (20% colon, 10% recto). • Edad promedio 70 años. • El cáncer de recto es mas frecuente en hombres que en mujeres. CQB 2010
CCR ‐ Etiopatogenia Factores de Riesgo
1-
AMBIENTALES
2 - GENÉTICOS
3 - TRASTORNOS PREMALIGNOS
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CCR ‐ Etiopatogenia 1 – AMBIENTALES
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Dieta rica en grasa animal, pobre en
fibras.
Ácidos Biliares, alcohol, tabaco y
radiación.
Efecto protector: frutas, legumbres,
vitaminas A,C,D y E, selenio. CQB 2010
CCR ‐ Etiopatogenia 2 – GENÉTICOS
Susceptibilidad hereditaria
Pacientes con AF de adenoma
cáncer colo-rectal.
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CCR ‐ Etiopatogenia Poliposis adenomatosa familiar (PAF) Trastorno hereditario, autosómico dominante, alta penetrancia. • Incide 1‐2/millón (de novo 30‐50%). • Hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la retina (HCEPR) Síndromes de poliposis •
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Turcot •
Gardner •
Peutz Jegher CQB 2010
CCR ‐ Etiopatogenia Poliposis adenomatosa familiar (PAF) •
Gen APC (Cr 5q) •
Diagnóstico: más de 100 pólipos. •
Aparición en pubertad y desarrollo de CCR 40 años. •
Neoplasias extra‐intestinales (gastroduodeno, otras) CQB 2010
CCR ‐ Etiopatogenia Cáncer colorectal hereditario no asociado a poliposis (HNPCC) •
Autosómico dominante. •
Representa un 3‐6% del CCR •
Síndrome de Lynch tipo I: •
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Colon proximal 60%, pocos pólipos usualmente vellosos, presentación precoz (45 años). Síndrome de Lynch II: •
Desarrollan CCR en 70‐85%; endometrio 50‐60%; ovario y estómago; 12% páncreas, uréter. CQB 2010
CCR ‐ Carcinogénesis • CCR hereditario: mutaciones en genes específicos de la línea germinal (gene APC Cr5q en FAP) • CCR esporádico: mutaciones somáticas adquiridas al azar en diferentes genes 2 vías desestabilizadoras diferentes determinan el “fenotipo mutador” CQB 2010
CCR ‐ Etiopatogenia Via de la inestabilidad cromosómica
Alteraciones genéticas por pérdida o ganancia cromosómica
-1p
-8p
LOH
17p
LOH
18q
APC
Mucosa
Normal
COX2
Adenoma
precoz
β-catenina
BAX
K-ras
DCC/Smad4
Adenoma
intermedio
CF-4
IGF-IIR
85%
p53
Adenoma
tardío
Carcinoma
Metástasis
TGF-βRII
Via de la inestabilidad microsatelital
Alteraciones genéticas por defecto en la reparación del DNA
MLH1 MSH2 MSH6
Epigenética
CIMP hipermetilación
15%
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CCR ‐ Carcinogénesis Inestabilidad cromosómica •
Vía supresora. •
Mayoritaria 80‐85%. •
Implica a protooncogenes y genes supresores encargados de regular el crecimiento y proliferación celular. •
Tumores con marcada pérdida de heterocigosidad. •
Mayor tendencia a metastatizar. Inestabilidad de microsatélites •
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Vía mutadora. Minoritaria 15‐20%. Implica enzimas reparadoras de errores de la replicación. Se forman los llamados microsatélites, que son secuencias cortas de ADN de 1 o 2 nucleótidos repetitivas. Menor tendencia a metastatizar. Mejor pronóstico oncológico. CQB 2010
CCR ‐ Carcinogénesis Vía IMS
Colon derecho /proximal
Diploides
Pobre diferenciación
A menudo mucinosos,
voluminosos (T3), N0, M0.
Mala respuesta a 5FU
Vía IC
Colon izquierdo/distal
Aneuploides
Alta diferenciación
Raramente mucinosos,
Polipoides, N+, M+
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CCR ‐ Etiopatogenia La identificación de biomarcadores se correlaciona con: Supervivencia Respuesta al tratamiento Decisión sobre la elección del tratamiento Consejo genético CQB 2010
CCR ‐ Etiopatogenia 3 - TRASTORNOS PREMALIGNOS
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CUC – Crohn
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Evolución prolongada.
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Inicio a edad temprana.
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Afección de todo colon.
• Pólipos Adenomatosos
Mayor riesgo: > 2cm, sésil, velloso
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CCR ‐ Etiopatogenia Distribución del CCR en función de los
diversos factores patogenéticos
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Esporádico 75% Familiar 15% CCHNP 6% PAF 1% Enf. Inflamatoria del intestino 1% CQB 2010
CCR ‐ Etiopatogenia Teorías de carcinogénesis
• Desarrollo a partir de mucosa sana (Cáncer
de Novo, Nakamura)
•
Secuencia adenoma cáncer (Morson)
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CCR – Etiopatogenia Factores ambientales Mutaciones de baja penetrancia Factores genéticos Mutaciones de alta penetrancia Dominante (APC, MMR) Recesivos (MYH) EDAD CQB 2010
CCR ‐ Histopatología • 95% son adenocarcinomas. Solo el 20% son pobremente diferenciados o indiferenciado. • 5% son linfomas, sarcomas, carcinoides, carcinoma escamoso, etc. • 6% de cáncer sincrónico. • 4% de cáncer metacróno. • El tamaño y el tipo histológico son factores pronósticos para determinar el comportamiento tumoral. CQB 2010
CCR ‐ Diseminación • Extensión local:  difusión parietal local  difusión local extraintestinal • Diseminación linfática. • Diseminación hematógena. • Difusión transperitoneal o celómica. • Implantación de células neoplásicas. CQB 2010
CCR ‐ Diseminación CQB 2010
Diagnóstico Clínico CQB 2010
Diagnóstico Clínico •
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Depende de la topografía Cambio en el hábito intestinal. Sangrado digestivo. Cambio en la forma de las materias. Obstrucción intestinal (28%). Anemia. Síndrome rectal. CQB 2010
Diagnóstico Clínico •
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Sangrado intestinal Cambio hábito intestinal Dolor Abdominal Síndrome rectal Anemia Adelgazamiento 40%
43%
44%
20%
11%
6%
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Diagnóstico Examen Físico CQB 2010
Diagnóstico Examen Físico •
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Anemia Tumor palpable Distensión abdominal Ruidos intestinales Tacto rectal Repercusión general CQB 2010
Diagnóstico Paraclínica •
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Colon por enema doble contraste FCC Videocolonoscopía Endoscopía virtual Ecografía endorectal TAC helicoidal RNM PET scan CQB 2010
Diagnóstico •
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Colon por enema ( doble contraste) Estudio anatómico, topografía y extensión. Imagen de sustracción: estenosis, desfiladero irregular, manzana mordida. Imagen lacunar. Imagen de STOP CQB 2010
Diagnóstico CQB 2010
Diagnóstico CQB 2010
Diagnóstico Endoscopía Objetiva lesión, aspecto macroscópico Topografía y extensión. Biopsia Lesiones sincrónicas. Eventual tratamiento. CQB 2010
Diagnóstico CQB 2010
Diagnóstico CQB 2010
Diagnóstico Colosnoscopía virtual
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Diagnóstico TAC ‐ RNM Extensión regional del tumor Nódulos linfáticos regionales Metástasis Complicaciones relacionadas con el tumor: Perforación, fistulización, obstrucción CQB 2010
Diagnóstico CQB 2010
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Diagnóstico PET SCAN • Pacientes con metástasis potencialmente quirúrgicas. • Seguimiento: enfermedad recurrente potencialmente quirúrgica, elevación de CEA. CQB 2010
Tratamiento • Equipo interdisciplinario: • Cirujano • Oncólogo • Imagenólogo • Patólogo CQB 2010
Tratamiento • Pilares terapéuticos: Cirugía Adyuvancia • Quimioterapia 5 FU, Ac. Folínico, Oxaliplatino, Capecitabina, Irinotecan • Radioterapia CQB 2010
Tratamiento quirúrgico Principios terapéuticos • Resección del tumor • Resección del órgano • Ligadura vascular‐ linfadenectomía • Resección en bloc en tumores T4 • Resección local en cáncer T1 – T2 CQB 2010
Tratamiento quirúrgico CQB 2010
Tratamiento quirúrgico Procedimientos •
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Colectomía derecha Colectomía izquierda Colectomía segmentaria Sigmoidectomía Resección anterior de recto Amputación abdómino‐perineal CQB 2010
Tratamiento quirúrgico Colectomía derecha CQB 2010
Tratamiento quirúrgico Colectomía segmentaria CQB 2010
Tratamiento quirúrgico Resección anterior baja CQB 2010
Tratamiento quirúrgico Amputación abdómino‐perineal CQB 2010
Tratamiento quirúrgico Operación de Hartmann CQB 2010
Tratamiento quirúrgico Resección local endo‐anal CQB 2010
Tratamiento quirúrgico Resección local (recto) •
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T menor de 3 cm T 1‐ 2 (móvil) Subperitoneal No ganglios CQB 2010
Tratamiento quirúrgico CQB 2010
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Tratamiento quirúrgico Reconstrucción intestinal: • Anastomosis ileo‐transversa • Anastomosis colo‐cólica • Anastomosis Colo (íleo) – rectal (anal) • Colostomía terminal: • Con preservación de recto (Hartmann) • Sin preservación de recto (AAP) CQB 2010
Tratamiento quirúrgico CQB 2010
Tratamiento quirúrgico Morbilidad • Falla de sutura (5‐10%) • Peritonitis, sepsis Mortalidad 5% CQB 2010
Estadificación ‐ Pronóstico Dukes A ‐ Limitado a la pared. Dukes B ‐ Tejido pericólico. Dukes C ‐ Ganglios positivos. Dukes D ( Turnbull 1967) ‐ Metástasis. CQB 2010
Estadificación ‐ Pronóstico Estadio Dukes A Dukes B Dukes C Dukes D Sobrevida 5 años 95 % 60 % 30 % 5 % CQB 2010
Estadificación ‐ Pronóstico TNM T1‐ invade submucosa. T2‐ invade muscular. T3‐ invade subserosa y tejido pericólico. T4‐ invade órganos o estructuras adyacentes. N0‐ ganglios negativos. N1‐ 1 a 3 pericólicos. N2‐ 4 o más ganglios positivos. M0‐ sin metástasis M1‐ metástasis. CQB 2010
Evolución del CCR • Curación. • Enfermedad incurable. • Recidiva • Loco‐regional. • Sistémica: hepática, peritoneal, pulmonar CQB 2010
Seguimiento del CCR tratado • CEA. • Imagenología • PET scan • Enfermedad recurrente potencialmente quirúrgica. • Elevación de CEA con imagenología convencional negativa. CQB 2010
Screening A partir de 50 años • FOBT ‐ PSI • Endoscopía (RSC – FCC). • Colon por enema por doble contraste. Antecedentes familiares de CCR • 10 años antes que el afectado más joven. CQB 2010
Prevención • Pimaria “identificación y erradicación de factores de riesgo” American Cáncer Society • Secundaria “detección temprana de patología premaligna o detección de CCR antes de que se disemine.” Población de riesgo promedio Población de alto riesgo La identificación y resección de pólipos disminuye el riesgo de cáncer colo‐rectal. CQB 2010