Revisión anatómica de los plexos lumbar y sacro, y de los nervios
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Simposio sobre anestesia regional Rev. Arg. Anest (2004), 62, 6: 468-475 Simposio sobre anestesia regional Revisión anatómica de los plexos lumbar y sacro, y de los nervios del miembro inferior Los nervios del miembro inferior proceden del plexo lumbar y del plexo sacro. Dr. *Carlos D. Sforsini costiforme y los cuerpos vertebrales. El plexo lumbar se encuentra inmerso entre estos fascículos a manera de sandwich. Plexo lumbar1- 6 Anastomosis Está constituido por las ramas anteriores de los cuatro primeros pares lumbares (Fig. 1). Constitución del plexo lumbar La rama anterior del primer nervio lumbar recibe una anastomosis del nervio intercostal dorsal XII y envía a su vez una anastomosis al segundo nervio lumbar; luego se divide en dos ramas anteriores que son el n. abdominogenital mayor y el n. abdominogenital menor. El segundo nervio lumbar recibe una anastomosis del primero y envía una anastomosis al tercer nervio lumbar. Da origen a 2 nervios: el femorocutáneo y el genitocrural, para luego dividirse en una rama anterior y otra posterior que, junto con las ramas anteriores y posteriores que darán l3 y l4, forman el nervio obturador y el nervio crural respectivamente. El tercer nervio lumbar se divide en una rama anterior y otra posterior, además de sus anastomosis con el 2º nervio lumbar y el 4º nervio lumbar. El cuarto nervio lumbar se divide también en una rama anterior y otra posterior, anastomosándose con el 3º nervio lumbar y el 5º nervio lumbar. De la unión de las ramas anteriores de los nervios lumbares 2º, 3º y 4º se forma el nervio obturador, y de la unión de sus ramas posteriores se forma el nervio crural. Forma, situación El plexo tiene forma de triángulo, cuyo vértice se localiza a lo largo de los cuerpos vertebrales y su base está constituida por una línea imaginaria compuesta por la espina ilíaca antero- superior, ligamento inguinal y espina del pubis. Es importante destacar que el músculo psoas está compuesto por dos fascículos que se insertan por delante de la apófisis *Médico Anestesiólogo CCPM, Hospital Británico de Buenos Aires. 468 | Volumen 62/ Número 6 Además de las propias entre sí, razón de ser del plexo, se anastomosa con el gran simpático por los ramos comunicantes (estos ramos surgen de cada uno de los nervios lumbares). Ramas del plexo lumbar El plexo lumbar da ramas colaterales y terminales. Las primeras se destinan a los músculos cuadrado lumbar, psoas mayor y psoas menor, y constituyen las ramas terminales el n. abdominogenital mayor, n. abdominogenital menor, n. femorocutáneo, n. genitocrural, n. obturador y el n. crural. Nervio abdominogenital mayor (T12-L1) Se dirige oblicuamente hacia fuera y abajo sobre la cara anterior del psoas y cuadrado lumbar; al llegar a la cresta ilíaca perfora al músculo transverso del abdomen y da una rama perforante lateral o ramo-glúteo que termina en los tegumentos de la parte superior de la región glútea). Luego camina a lo largo de la cresta ilíaca entre los músculos transverso y oblicuo menor; por detrás de la espina ilíaca antero-superior se dividen dos ramas: abdominal (músculos y tegumentos de la pared abdominal) y genital, que desciende por el conducto inguinal para terminar en una rama interna (tegumentos del pubis, escroto o labios mayores) y otra rama externa o crural (piel de la parte superointerna del muslo). Nervio abdominogenital menor (T12-L1) Tiene el mismo trayecto y relaciones que el abdominogenital mayor y está situado por debajo de él. Revisión anatómica de los plexos lumbar y sacro, y de los nervios del miembro inferior Nervio genitocrural (L2) Atraviesa el psoas a nivel de la tercera vértebra lumbar, corre por su cara anterior hacia abajo y adelante envuelto en su aponeurosis y sigue a lo largo del borde externo de las arterias ilíacas primitivas y vasos ilíacos externos (al cual da un filete vasomotor). Luego se divide en dos ramas a una altura variable antes de llegar al arco femoral: una interna o escrotal, que penetra en el conducto inguinal y se distribuye en el escroto o labios mayores; otra externa o femoral, que en su trayecto descendente da ramos a la arteria epigástrica y arterias ilíacas externas, y ramos a los músculos transverso, oblicuo menor y el cremáster. Luego atraviesa el anillo crural, se sitúa por delante y afuera de la arteria femoral, perfora la fascia cribiforme y se distribuye por la piel del triángulo de scarpa. Nervio obturador (ramas anteriores L2- L3- L4) Fig. 1: Plexo lumbar, nervios y ramos Nervio femorocutáneo (L2) Se dirige oblicuamente hacia adelante y abajo emergiendo por el borde externo del psoas; cruza la parte inferior del músculo cuadrado lumbar y cara anterior del músculo ilíaco envuelto en su aponeurosis y sale de la cavidad abdominal pasando por debajo del arco femoral y por dentro del músculo sartorio a nivel de la escotadura de las espinas ilíacas anteriores; penetra luego en el espesor de la aponeurosis femoral, cruza la cara anterior del músculo sartorio y posteriormente atraviesa la aponeurosis femoral para hacerse superficial y terminar en dos ramas terminales: rama glútea y rama crural. La primera se dirige hacia el trocante mayor y se pierde en los tegumentos de la nalga y cara posterior del muslo. La rama crural se dirige hacia la rodilla subdividiéndose en ramas que abarcan la región antero-externa del muslo. Desciende por detrás y por el borde interno del psoas, cruza la articulación sacro- ilíaca, entra en la cavidad pélvica paralelo al estrecho superior, para ingresar luego en el conducto subpubiano acompañado por los vasos obturadores situados dentro de él. En este conducto se divide en ramas colaterales y ramas terminales: Las ramas colaterales son dos nervios articulares que se sitúan a lo largo del borde inferior del nervio obturador y se dirigen hacia la parte antero-interna de la articulación de la cadera. Ramo muscular, destinado al músculo obturador externo. Las ramas terminales son la anterior y la posterior. La rama anterior desciende aplicada sobre el músculo obturador externo y aductor menor, para luego dividirse en tres ramas musculares destinadas al recto interno, aductor menor y aductor medio. Pero antes de abordar este músculo da una rama cutánea voluminosa que recorre su borde interno, atraviesa su aponeurosis y desciende a la articulación de la rodilla, donde se anastomosa con el nervio safeno interno o su accesorio dando ramitas cutáneas y un filete articular a la porción interna de la rodilla. La rama posterior cruza al músculo obturador externo y desciende entre éste y el músculo aductor menor para dar ramos terminales al músculo aductor mayor (en sus haces superior y medio), y un filete a la articulación coxofemoral y al músculo obturador externo. Anastomosis: con el nervio crural. El nervio obturador accesorio: (L3-L4) es un pequeño cordón nervioso que existe en el 10% de los casos. Hasta las proximidades del conducto subpubiano se coloca por arriba del nervio obturador. Luego se separa y va por dentro de la eminencia pectinia y termina de forma variable o se anastomosa con el nervio crural o por numerosos ramitos que terminan en la cápsula de la articulación coxofemoral y ramitos a los tegumentos de la porción superior y anterointerna del muslo. Revista Argentina de Anestesiología 2004 | 469 Simposio sobre anestesia regional Nervio crural Se origina por unión de las ramas posteriores de L2- L3L4 en el espesor del psoas. Es la rama más voluminosa del plexo lumbar. Emerge por el borde externo del psoas y desciende en el canal comprendido entre este músculo y el ilíaco recubierto por su aponeurosis. Este canal desaparece cerca del arco crural. El nervio crural se sitúa por delante del psoas y se aplana y penetra en el muslo pasando por debajo del arco crural y por fuera de la arteria femoral, de la cual está separada por la cintilla iliopectinia. A nivel del arco crural, o un poco por debajo de éste, el crural se divide en cuatro ramas terminales que a veces no están bien individualizadas y que se distinguen entre sí sobre todo por su territorio inervado. Las ramas terminales están dispuestas en dos planos: - Superficial: nervio musculocutáneo externo e interno. - Profundo: nervio del cuadriceps y nervio safeno interno. Nervio musculocutáneo externo Se divide en ramas musculares que inervan la mitad superior del músculo sartorio, y ramas cutáneas, que son tres: ramo perforante cutáneo superior, ramo perforante cutáneo medio y ramo cutáneo del safeno interno. - Ramo perforante cutáneo superior y ramo perforante cutáneo medio: Están situados en principio por debajo del sartorio, después atraviesan este músculo, el primero en el tercio superior y el segundo en la parte media del muslo. Los dos perforan la aponeurosis y se ramifican en los tegumentos de la región anterior del muslo. - Ramo cutáneo del safeno interno: Se divide en dos ramos secundarios: a) ramo superficial o satélite de la vena safena interna, que perfora la aponeurosis en la parte media del muslo y acompaña a la vena safena interna hasta la cara interna de la rodilla b)ramo profundo o satélite de la arteria femoral: entra en la vaina de los vasos femorales, la acompaña hasta el conducto de Hunter, lo perfora, se hace subcutáneo y se ramifica en la cara interna de la rodilla. Estos dos ramos (sup. y prof.) se anastomosan con la rama cutánea del obturador y con el nervio safeno interno. Del plexo nacido de esta anastomosis salen numerosos ramos destinados a la piel de la pierna y cara lateral de rodilla: plexo lateral interno de la rodilla. Nervio musculocutáneo interno Se divide en dos ramos: - Ramos musculares: pasan por detrás de la arteria femoral y se dirigen al músculo pectineo y aductor medio. - Ramos cutáneos: se subdividen generalmente en dos ramos que pasan por delante y por detrás de la arteria femoral, y terminan ramificándose en el tegumento de la 470 | Volumen 62/ Número 6 parte superointerna del muslo atravesando la fascia cribiforme. De uno o de la unión de ambos ramos cutáneos nace un ramo para la articulación coxofemoral. Nervio cuadriceps Da cuatro ramos que pueden nacer del crural por un tronco común o aisladamente, y son: - Nervio del músculo recto anterior - Nervio del músculo vasto externo - Nervio del músculo crural - Nervio del músculo vasto interno: éste desciende adosado con el nervio safeno interno por fuera de él, se separa a nivel del vértice del triángulo Scarpa y se aplica a la cara interna del músculo vasto interno al cual inerva. Su aponeurosis lo separa de la arteria femoral y del nervio safeno interno. A su vez, da un ramo muscular al músculo crural y de éste se desprende otro ramo al músculo subcrural. Se desprenden luego pequeñas ramitas terminales para la articulación de la rodilla. Nervio safeno interno Desciende junto al nervio vasto interno por fuera de la arteria femoral; a nivel de la porción inferior del triángulo de Scarpa se separa de éste y acompaña a la arteria femoral hasta la parte inferior del canal de Hunter. En este trayecto se coloca primero por delante de la arteria y luego por dentro, atraviesa la pared fibrosa del conducto de Hunter, desciende por el borde posterior del músculo sartorio hasta la interlínea articular de la rodilla, perfora la aponeurosis y se divide en ramas colaterales y terminales: - Ramas colaterales: En su trayecto da: - ramo cutaneofemoral (cara interna de muslo y rodilla) - ramo cutaneotibial (región interna de la pantorrilla) - ramo articular (porción interna de la articulación de la rodilla) - Ramas terminales: - rama rotuliana: termina en numerosas ramificaciones sobre la cara anterior de la rodilla, - rama tibial: sigue a la vena safena interna y se distribuye en la mitad interna de la pierna, porción anterointerna de la garganta del pie, maléolo interno, borde interno del pie y articulación tibiotarsiana. Además de las ramas terminales, el nervio crural también da (durante su trayecto en la fosa ilíaca) ramas colaterales, entre las que se distinguen: - Ramos a los músculos ilíacos y psoas; - Ramo a la arteria femoral: nace un poco arriba del arco y la acompaña hasta la mitad del muslo; - Nervio femorocutáneo anteroexterno: es inconstante, pero suele anastomosarse con el femorocutaneo lateral, llegando, a veces, a suplirlo. Revisión anatómica de los plexos lumbar y sacro, y de los nervios del miembro inferior Anastomosis: las ramas cutáneas del crural se anastomosan: - Entre sí, por sus ramificaciones terminales - Con el femorocutáneo - Con el nervio obturador (rama cutánea), safeno interno y su accesorio, constituyendo el plexo lateral interno de la rodilla - Con el músculo cutáneo (rama del ciático poplíteo externo) en la garganta del pie. Plexo sacro1-6 Se constituye por la unión del tronco lumbosacro (L4-L5) con las ramas anteriores de los primeros nervios sacros (S1S2- S3) (Fig. 2). El tronco lumbosacro desciende a la cavidad pélvica por delante de la aleta del sacro y de la articulación sacroilíaca, y de ahí se dirige a la escotadura ciática mayor y se une a la primer rama anterior del primer nervio sacro. Los nervios sacros, cuyo grosor disminuye de arriba hacia abajo, salen de los agujeros sacros anteriores (el primero cruza oblicuamente el borde superior del músculo piramidal, el segundo discurre por delante de este músculo y el tercero sigue el borde inferior) para luego converger unos hacia otros y así fusionarse. El plexo sacro tiene forma de triángulo cuya base corresponde a los agujeros sacros anteriores y su vértice a la escotadura ciática. Situación y relaciones El plexo sacro está estrechamente unido al plexo pudendo y directamente aplicado a la cara anterior del piramidal. Lo cubre por la aponeurosis pélvica que lo separa de los vasos hipogástricos y de las vísceras intrapélvicas. Anastomosis - Con el plexo lumbar (L4 a tronco lumbosacro) - Con el plexo pudendo (rama de S3 a S4) - Con el gran simpático (ramos comunicantes de origen del plexo a ganglios simpáticos-sacros) - Con el plexo hipogástrico. Ramas del plexo sacro Da seis ramas colaterales y una rama terminal. Ramas colaterales Nervio del obturador interno Nace de la cara anterior del plexo formado por L4-5- y S1, sale por la escotadura ciática mayor y entra por la escotadura ciática menor, para aplicarse sobre la cara interna del músculo obturador en el cual termina. Nervio glúteo superior Nace de la cara posterior del plexo por L4-L5 y S1, sale de la pelvis por la escotadura ciática mayor, por encima del músculo piramidal y por fuera, de la arteria glútea, se dirige hacia arriba y afuera entra al glúteo medio y menor y se divide entre éstos en dos ramas: la.rama superior (que inerva el glúteo medio y menor) y la rama inferior, que además de inervar a estos músculos, termina en el tensor de la fascia lata. Nervio piramidal Se desprende de la cara posterior del plexo, procede de S2, se dirige hacia fuera y termina en la cara anterior del músculo. Nervio gémino superior Fig. 2: Plexo Sacro Se desprende de la cara anterior del plexo, desciende por delante del ciático mayor y penetra en el músculo. Revista Argentina de Anestesiología 2004 | 471 Simposio sobre anestesia regional Nervio gémino inferior y del cuadrado lumbar Nace de la cara anterior del plexo, desciende por delante del ciático mayor y da un ramo al gémino inferior, otro al cuadrado lumbar y otro a la articulación coxofemoral. Nervio ciático menor Nace de la cara posterior del plexo, procede de L4-L5 y S1-S2, sale de la pelvis por la parte inferior de la escotadura ciática mayor, debajo del piramidal y por detrás del borde interno del ciático mayor, y al llegar a la región glútea se divide en dos ramas: - rama muscular o motora o nervio glúteo inferior (L5- S1S2), que termina en la cara profunda del músculo glúteo mayor en numerosos ramos. - rama cutánea o ramo cutáneo posterior del muslo (S2): desciende verticalmente entre el glúteo mayor y el lado interno de la cara posterior del nervio ciático mayor; cruza la cara posterior de la porción larga del bíceps femoral por debajo de la aponeurosis del muslo y por detrás del intersticio que separa el bíceps del semitendinoso; continúa entre la aponeurosis superficial y la aponeurosis profunda del hueco poplíteo hasta la parte superior de la pierna, atraviesa entonces la aponeurosis y se extiende hasta la parte media de la cara posterior de la pierna. En su trayecto suministra un ramo cutáneo glúteo que rodea el borde inferior del glúteo mayor y se ramifica en los tegumentos de la parte inferior de la nalga; un ramo perineal que termina en la piel del periné, bolsas y labios mayores y ramos crurales y poplíteos a los tegumentos de la cara posterior del músculo y hueco poplíteo. El ramo terminal de la rama cutánea se anastomosa con el nervio safeno externo (rama del ciático poplíteo interno). Rama terminal Nervio ciático mayor Es la continuación del vértice del plexo sacro. Sus fibras proceden de todas las ramas lumbares y sacras que entran en la constitución de este plexo (L4- L5- S1- S2- S3), y forma el nervio más voluminoso del organismo. Sale de la pelvis por la escotadura ciático mayor, por debajo del músculo piramidal, donde es aplanado de 1 a 1,5 centímetros de ancho; desciende a la nalga, después a la región posterior del muslo hasta el hueco poplíteo, donde se divide en dos ramas terminales: ciático poplíteo externo y ciático poplíteo interno. En la escotadura ciática (pelvis) el nervio ciático mayor está situado por fuera de la arteria isquiática, de los vasos y nervios pudendos internos, del nervio obturador interno y del nervio ciático menor (que se sitúa detrás de él a lo largo de su borde interno). 472 | Volumen 62/ Número 6 En la nalga desciende por el canal limitado entre el isquion y el trocánter mayor, junto con la arteria isquiática (rama descendente) y la rama cutánea del ciático menor; está cubierto por el glúteo mayor y descansa sobre los músculos géminos, obturador y cuadrado crural. En el muslo el nervio ciático mayor va acompañado de la arteria ciática mayor (rama de la isquiática). Está separado del fémur por las inserciones del aductor mayor y porción corta del bíceps; al principio está cubierto por la porción larga del bíceps que lo cruza hacia abajo y afuera; luego se sitúa por delante de la hoja aponeurótica que une este músculo a la del semimembranoso: Cuando estos músculos divergen para limitar el triángulo superior del hueco poplíteo, se divide en dos ramas terminales. Ramos colaterales. Suministra siete ramos colaterales destinados a los músculos de la región posterior del muslo: - Nervio superior del semitendinoso. - Nervio de la porción larga del bíceps. - Nervio inferior del semitendinoso. - Nervio del semimembranoso. - Nervio del aductor mayor. - Nervio de la porción corta del bíceps (se separa del ciático en la porción media del muslo) - Nervio articular de la rodilla (nace de la cara anterior del ciático o del nervio de la porción corta del bíceps y termina en la porción externa de la articulación de la rodilla). Ramas terminales. El nervio ciático mayor se divide en dos ramas terminales: ciático poplíteo interno y ciático poplíteo externo. En la mayoría de los casos la división ocurre en el ángulo superior del hueco poplíteo, pero también puede bifurcarse más arriba, en la región posterior del muslo, en la región glútea e inclusive en la pelvis, en el origen mismo del nervio. Nervio ciático popliteo externo Es la rama de bifurcación externa del ciático mayor. Inerva los músculos y tegumentos de la región anteroexterna de la pierna y la región dorsal del pie. Desde su origen se dirige abajo y afuera por debajo de la aponeurosis profunda, sigue el borde interno del bíceps hasta su inserción peronea, desciende por detrás de la cabeza del peroné (de la cual está separado por el tendón del músculo soleo) para dividirse más abajo en dos ramas terminales: el nervio musculocutáneo y el nervio tibial anterior. Las ramas colaterales son cuatro. De arriba hacia abajo: - Ramo articular de la rodilla (nace en el hueco y se distribuye en la porción externa de la rodilla). - Nervio accesorio del safeno externo o safeno peroneo: Nace en el borde superior del cóndilo externo, se dirige abajo y hacia adentro por debajo de la aponeurosis, a la cual atraviesa en la parte media de la cara posterior de la Revisión anatómica de los plexos lumbar y sacro, y de los nervios del miembro inferior pierna, para hacerse superficial uniéndose más abajo a nivel variable al nervio safeno externo y termina en los tegumentos del maléolo externo, cara externa y cara posterior del talón. - Nervio cutáneo peroneo: Se desprende directamente del ciático poplíteo externo o por tronco común con el safeno peroneo; atraviesa la aponeurosis y se distribuye en los tegumentos de la cara externa de la rodilla y de la pierna. - Nervio superior del tibial anterior: Inerva al músculo tibial anterior en sus fascículos superiores; uno de estos ramos suministra un filete a la articulación peroneo tibial superior. Ramas terminales. Nervio musculocutáneo: Se dirige hacia abajo aplicado sobre la cara externa del cuerpo del peroné, entre las inserciones del peroneo lateral largo. Atraviesa su aponeurosis en la unión de los dos tercios de la pierna y termina poco después al dividirse en dos ramas terminales: la interna y la externa; pero antes da ramos colaterales. Ramos colaterales. Rama al peroneo lateral largo, rama al peroneo lateral corto, rama del peroneo anterior y ramos cutáneos al maléolo externo que se anastomosan con el ramo maleolar del safeno peroneo o accesorio del safeno externo. Las ramas terminales se dividen en interna y externa. La rama interna se divide en el límite inferior de la garganta del pie en tres ramos: interno, medio y externo (que van a formar los nervios colaterales dorsales del dedo gordo hasta la colateral dorsal interna del tercer dedo inclusive) y se anastomosa con el nervio tibial anterior. La rama externa da la colateral dorsal externa del tercer dedo y la colateral interna del cuarto dedo y se anastomosa con el safeno externo. En resumen: dan las siete o las nueve primeras colaterales dorsales de los dedos y filetes cutáneos a los tegumentos de la cara dorsal del pie. Nervio tibial anterior Es la rama de bifurcación interna del ciático poplíteo externo. Se dirige hacia abajo y hacia delante a través de la inserción peronea del extensor común. Después se adosa por delante del ligamento interóseo con la arteria tibial anterior, acompaña a esta arteria en el intersticio que forman el tibial interior por dentro y el extensor propio y extensor común por fuera, situándose por delante y adentro de la arteria. En la garganta del pie, por debajo del ligamento anular anterior, se divide en dos ramas terminales: la interna y la externa; pero en su trayecto da ramas colaterales: ramos musculares al grupo anterior de la pierna (tibial anterior, extensor común de los dedos, extensor propio del dedo gordo, peroneo anterior) y ramo articular a la cara anterior de la articulación tibiotarsiana. Las ramas terminales del n. tibial anterior son: - La rama externa o nervio pedio. Se dirige hacia fuera, pasa por debajo de la arteria pedia y se introduce debajo del músculo pedio con la arteria dorsal del tarso en el cual termina. Da a su vez ramos articulares y un filete muy delgado que penetra en cada espacio interóseo. - La rama interna, que continúa el trayecto del nervio tibial anterior a lo largo del borde interno de la arteria pedia hasta la proximidad del primer espacio interóseo, dando un filete nervioso. Continúa su trayecto para terminar de forma variable uniéndose al músculo cutáneo o a las colaterales dorsales del primer espacio, o finaliza en los tegumentos de la extremidad anterior del espacio interóseo (sin alcanzar el espacio interdigital). Ciático poplíteo interno Es la rama de bifurcación interna del ciático mayor, es más voluminoso, y se dirige a los músculos posteriores de la pierna, planta del pie y tegumentos de la región plantar. Continua la dirección del ciático mayor y desciende verticalmente desde el ángulo superior al ángulo inferior del hueco poplíteo. En éste se sitúa por debajo de la aponeurosis profunda, por detrás y un poco por fuera de la vena, que a su vez está por detrás y por fuera de la arteria. El nervio está cruzado, por dentro, por el cayado de la vena safena externa. Más abajo se ubica por detrás de los vasos poplíteos, desciende por delante de los gemelos, cubierto por éstos, y luego que pasa por debajo del arco del sóleo adopta el nombre de nervio tibial posterior. Emite cinco ramos musculares destinados a los gemelos: interno, externo, al sóleo, al plantar delgado (estos nervios nacen en el triángulo superior del hueco poplíteo) y nervio del poplíteo y del ligamento interóseo, que se desprende a nivel de la línea interarticular de la rodilla, desciende verticalmente hacia abajo, pasa por detrás del músculo poplíteo al cual inerva, suministra un filete a la articulación peroneotibial superior y algunos ramitos vasculares. En seguida, disminuido de volumen, termina como nervio del ligamento interóseo, el cual penetra en el ligamento interóseo hasta la extremidad inferior de la pierna, donde se pierde en el tibial posterior y sobre el periostio de tibia y peroné. El ramo articular posterior de la rodilla penetra en la articulación por su cara posterior. La rama sensitiva, nervio safeno externo (safeno tibial), nace de la parte media del hueco poplíteo, se dirige hacia abajo, discurre a lo largo del surco longitudinal que separa los gemelos, cubierto por la aponeurosis, y atraviesa la aponeurosis por el mismo orificio que lo hace la vena safena externa, un poco por debajo de la porción carnosa de los gemelos; se dirige abajo y afuera a lo largo del tendón de Aquiles (la vena va por dentro), contornea el maléolo externo y se extiende a lo largo del borde externo del pie hasta el quinto dedo; a veces termina formando la colateral dorsal Revista Argentina de Anestesiología 2004 | 473 Simposio sobre anestesia regional de este dedo o las tres últimas colaterales dorsales. En su trayecto se anastomosa con el safeno peroneo (accesorio del safeno externo) y da ramos a los tegumentos de la pierna de la región maleolar externa, porción externa del talón y ramitos a la articulación tibiotarsiana. - Nervio tibial posterior Se inicia en el anillo del sóleo y continúa hacia arriba con el ciático poplíteo interno. Su dirección caudal es casi vertical, un poco oblicua hacia abajo y adentro, hasta el canal calcáneo, donde el nervio se divide en dos ramas terminales: los nervios plantares interno y externo. En la pierna, el nervio tibial posterior desciende aplicado sobre el músculo tibial posterior, luego sobre el flexor común de los dedos y sigue por fuera de la arteria tibial posterior. Está cubierto, en la mayor parte de su trayecto, por el tríceps y la aponeurosis profunda, y por dentro del tendón de Aquiles, en la garganta del pie, se introduce debajo del ligamento anular interno y pasa por detrás de los vasos y dentro de su propia vaina, frente al intersticio que separa el tendón del flexor común y el tendón del flexor propio. Las ramas colaterales son: - Las ramas musculares, que nacen en la parte superior del nervio tibial posterior y comprenden los nervios del tibial posterior, del flexor profundo, del flexor propio del dedo gordo y el n. del sóleo (a veces nace directamente del nervio tibial posterior). - El ramo articular, que a veces es doble; se separa del nervio tibial posterior a la altura de la garganta del pie y se pierde en la cara interna de la articulación tibiotarsiana. - El nervio calcáneo interno, rama voluminosa que se separa del nervio tibial posterior un poco por arriba del maléolo interno. Desciende por la cara posterior del tendón de Aquiles y se distribuye en la piel de la región interna y posterior del talón. Algunos ramos terminales del nervio calcáneo se unen en un tronco común conocido con el nombre de nervio cutáneo plantar, que termina en los tegumentos de la planta del pie. Las ramas terminales son la bifurcación del nervio tibial posterior por detrás del maléolo interno o un poco más abajo en el canal calcáneo interno. Nervio plantar interno Está cubierto en su origen por el músculo aductor del dedo gordo; se dirige hacia abajo y hacia delante acompañado por la arteria plantar interna. A nivel del escafoides se divide en dos ramas terminales: - La rama interna, que se dirige hacia delante acompañando a la arteria plantar interna (ésta se sitúa por fuera del nervio) y a todo lo largo del borde interno del tendón 474 | Volumen 62/ Número 6 - flexor largo del dedo gordo, y termina formando el nervio colateral plantar interno La rama externa, que se dirige hacia delante y afuera, cruza la cara inferior del tendón del flexor largo del dedo gordo y termina dando tres ramos terminales: los nervios digitales plantares del primero, segundo y tercer espacio interóseo (del primero y segundo nervio digital plantar nace el primero y segundo lumbrical respectivamente). Cada uno de ellos va a dar las colaterales externa del dedo gordo hasta la colateral interna del cuarto dedo respectivamente. El nervio digital del tercer espacio interóseo se anastomosa con el plantar externo. Pero en su trayecto también da ramas colaterales: ramos cutáneos: a los tegumentos del talón y parte interna de la región plantar. ramos articulares: a las articulaciones vecinas ramos musculares: al aductor y flexor corto del dedo gordo, flexor corto plantar y accesorio del flexor largo. Nervio plantar externo Se dirige hacia delante y afuera entre el tendón del flexor corto plantar y accesorio del flexor común. La arteria plantar externa se sitúa por fuera de él, a la altura del quinto metatarsiano, y se divide en dos ramas terminales, una superficial y otra profunda. Los ramos colaterales dan en su trayecto el ramo al accesorio del flexor largo y el nervio abductor del dedo pequeño (quinto). Las ramas terminales comprenden: - La rama superficial, que se dirige hacia delante y a lo largo del flexor del quinto dedo y se divide en dos ramas secundarias: a.- rama interna: que da el nervio colateral plantar, externo del cuarto e interno del quinto dedo. - La rama externa, que da el nervio colateral externo del quinto dedo y ramos musculares al abductor- flexor corto y oponente del quinto dedo. - La rama profunda se dirige hacia delante y hacia adentro entre el abductor oblicuo y los interóseos y da los nervios del tercer y cuarto lumbrical, los nervios del abductor oblicuo y abductor transverso, y los ramos motores, para todos los músculos interóseos plantares y dorsales. Como conclusión decimos que el nervio plantar interno tiene una distribución comparable al nervio mediano de la mano, y el nervio plantar externo al cubital de la mano. Inervación de los dedos del pie: En la mano las colaterales dorsales de los dedos medios llegan a la cara dorsal de la primera falange; en el pie, al contrario, todas las colaterales dorsales de todos los dedos llegan a la tercera falange o falange ungueal, y solamente la cara dorsal de esta falange está inervada por un ramo procedente de las colaterales plantares correspondientes. Revisión anatómica de los plexos lumbar y sacro, y de los nervios del miembro inferior Bibliografía 1. 2. 3. Sunderland S. Nervios periféricos y sus lesiones. Barcelona, España. Salvat. 1985. 932-1016. Testut L, Jacob O. Tratado de Anatomía topográfica con aplicaciones medicoquirúrgicas, Salvat, Tomo 2, 1982, 307-356. Brown DL. Regional Anesthesia and Analgesia,1996, W.B.Saunders Company. 279-291. 4. 5. 6. Cousins MJ, Bridenbaugh PO. Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain. Second edition. JB Lipincott Company 1988, 419- 441. Bernstein RL, Rosenberg AD. 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