Cambios en la Composición Corporal de Niños
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Cambios en la Composición Corporal de Niños con Malnutrición Proteínico Energética Faviola Jiménez Lima, 2005 CAMBIOS EN LA COMPOSICIÓN CORPORAL DE NIÑOS CON MALNUTRICIÓN PROTEÍNICO ENERGÉTICA INDICE PRESENTACIÓN 1. CRECIMIENTO Definición y concepto de crecimiento y desarrollo Factores que regulan el crecimiento Períodos de crecimiento Períodos de crecimiento intrauterino Períodos de crecimiento postnatal Composición corporal Definición Factores que intervienen en el crecimiento Crecimiento compensatorio en animales 2. CRECIMIENTO COMPENSATORIO Conceptos generales Composición química Compartimientos corporales Agua corporal total Agua extracelular Agua y masa celular Grasas El esqueleto Crecimiento y composición corporal Agua Proteínas Grasas Minerales Embarazo Vejez Sexo Composición corporal en términos de tejido graso y masa magra 3. DESNUTRICIÓN Generalidades Malnutrición proteínico energética en adultos Metabolismo Malnutrición proteínico energética en niños Características clínicas y epidemiológicas 1 4. CAMBIOS EN LA COMPOSICIÓN CORPORAL EN NIÑOS CON MALNUTRICIÓN PROTEÍNICO ENERGÉTICA (MPE) Cambios del patrón orgánico Peso del cerebro Masa muscular Cambios del agua corporal en la MPE Distribución del agua corporal Masa corporal magra y grasa corporal Implicaciones clínicas de los cambios del agua corporal 1 CAMBIOS EN LA COMPOSICIÓN CORPORAL DE NIÑOS CON MALNUTRICIÓN PROTEÍNICO ENERGÉTICA Jiménez Ramos, Faviola Susana Nutricionista. Magíster Scientiae en Nutrición. Estudios Doctorales en Salud Pública. Diplomada en Promoción de la Salud. Directora Red Peruana de Alimentación y Nutrición (r-PAN) , Enero/2005. PRESENTACIÓN Un niño de bajo peso y gravemente mal nutrido no es sólo una versión a escala reducida de un niño normal. Por el contrario, se diferencia de este niño en dos aspectos: en las proporciones relativas de los distintos órganos y tejidos, lo que puede llamarse su patrón orgánico, y la composición química de su organismo. Estas marcadas diferencias hacen imprescindible un análisis detallado de las mismas e intentar hacer comparaciones entre los niños mal nutridos y normales, todo ello nos permitirá revertir el cuadro clínico de la entidad tratante (MPE) y a la vez dar soluciones factibles en el campo de la salud pública. El presente trabajo trata de los cambios antes mencionados haciendo una revisión antelada de aspectos básicos como: crecimiento, composición corporal normal y desnutrición; que conforman un adecuado marco referencial para la posterior presentación del tema central, motivo de este trabajo. 1. CRECIMIENTO 1.1. Definición y concepto de crecimiento y desarrollo: Se entiende por crecimiento y desarrollo al conjunto de cambios somáticos y funcionales que se producen en el ser humano desde su concepción hasta su adultez. Este proceso biológico que el hombre comparte con todos los seres vivos, presenta la particularidad de requerir un lapso más prolongado para madurar durante su niñez, infancia y adolescencia. Es como si la naturaleza, reconociendo la lenta evolución del sistema nervioso central humano, cooperara concediéndole un período prolongado para su entrenamiento y educación. El concepto de crecimiento y desarrollo implica una visión dinámica, evolutiva y prospectiva del ser humano y es una característica diferencial en la asistencia del niño. El crecimiento y el desarrollo son el resultado de la interacción de factores genéticos aportados por la herencia y las condiciones del medio ambiente en que vive el individuo. Si las condiciones de vida (físicas, biológicas, nutricionales, psicosociales, etc.) son favorables, el potencial genético de crecimiento y desarrollo podrá expresarse en forma completa. En caso contrario, en condiciones ambientales desfavorables, el potencial genético se verá limitado dependiendo de la intensidad y la persistencia del agente agresor. 1 Es frecuente que ambas palabras, crecimiento y desarrollo, así como los conceptos de los mismos, se entremezclen y empleen en forma conjunta, dado que ambas se refieren al mismo resultado: la maduración del organismo. En general, todo crecimiento conlleva cambios en la función. El crecimiento o aumento de tamaño ocurre básicamente por medio de dos mecanismos posibles que se dan en todos los seres vivos: la hiperplasia o aumento de número de células que ocurre a través de la multiplicación celular; y la hipertrofia o aumento del tamaño de las células. Ambos mecanismos contribuyen al crecimiento humano, aunque operan con diferente intensidad en distintos momentos de la vida . Mecanismos de crecimiento celular, Cusminsky, 1993 Aumento del número celular Aumento del tamaño celular 1 El crecimiento puede estudiarse también en otros planos más complejos de organización, por ejemplo, a nivel de los tejidos. El crecimiento de la piel para cubrir una lesión previa constituye un buen ejemplo de crecimiento tisular. A nivel de órganos, cada órgano tiene su propio ritmo. Por ejemplo, el cerebro y el resto del sistema nervioso central crecen con rapidez en el período prenatal y postnatal hasta los seis años al punto que a esta edad, han alcanzado el 90% de su tamaño adulto. En cambio, el útero y las gónadas (ovario y testículos) crecen francamente durante la pubertad. 1.1.1. Factores que regulan el crecimiento Factores Nutricionales: Se refieren a la necesidad de contar con una adecuada disponibilidad de alimentos y la capacidad de utilizarlos para el propio organismo, con el fin de asegurar el crecimiento. Factores Socioeconómicos: Es un hecho conocido que los niños de clases sociales pobres crecen menos que aquellos pertenecientes a clases sociales más favorecidas. Si bien este fenómeno responde a una asociación multicausal, el sólo hecho de contar con pocos recursos económicos tiene implicancias sobre el crecimiento. Factores Emocionales: Se relacionan con la importancia de un ambiente psicoafectivo adecuado que el niño necesita desde su nacimiento y a lo largo del crecimiento. Los estados de carencia afectiva se traducen, entre otras manifestaciones, en la detención del crecimiento. Factores Genéticos: Ejercen su acción en forma permanente durante el transcurso del crecimiento. Permiten la expresión de las variaciones existentes entre ambos sexos y aún entre los individuos de un mismo sexo en cuanto a las características diferenciales de los procesos madurativos. Factores Neuroendocrinos: Participan en el funcionamiento normal de un organismo. Su actividad se traduce en el efecto modulador que ejercen sobre funciones preexistentes. Los estados de desequilibrio en la regulación neuroendocrina pueden manifestarse a través de una aceleración o retraso del proceso de crecimiento y desarrollo. 1 1.1.1. Períodos de crecimiento 1.1.1.1. Períodos de crecimiento intrauterino Período embrionario: Se extiende desde la fecundación hasta la 12 semana de vida intrauterina. Se caracteriza por una intensa multiplicación celular (hiperplasia) con un escaso aumento del tamaño del embrión. Período fetal: Se extiende desde la 13 hasta la 40 semana, es decir, hasta el término de la gestación y se caracteriza por una combinación de los procesos de hiperplasia e hipertrofia celular, por el cual aumentan de tamaño los órganos ya formados. Es un período en el cual las carencias nutricionales y ciertas enfermedades (hipertensión materna) pueden afectar sensiblemente el crecimiento fetal. Desde la semana 28 a la 38 el crecimiento fetal es muy acelerado. A partir de ese momento disminuye el ritmo de crecimiento. Posteriormente se inicia el período de aceleración de crecimiento postnatal. 1.1.2.2. Período de crecimiento postnatal: Primera infancia: Se considera que abarca desde el nacimiento hasta los tres años de edad, y se caracteriza por un crecimiento rápido, si bien con una notable desaceleración en relación al período anterior. Esta es una etapa de riesgo, sensible a las otras carencias nutricionales, infección y otras enfermedades (diarreas, enfermedades respiratorias, parasitosis). Segunda infancia o intermedia: A partir de los tres años y hasta el comienzo de la edad puberal, transcurre un período en el cual la velocidad de crecimiento se mantiene constante. Sin embargo, desde el punto de vista del desarrollo se producen cambios muy importantes en la motilidad fina y la adquisición de conocimientos que posibilitan la integración a una educación formal. Etapa de aceleración o empuje puberal: El empuje puberal señala los grandes cambios que sufre el niño en su constitución somática y su desarrollo psicosocial. Es un período de rápidas transformaciones que en las niñas alcanzan, en promedio, su máxima velocidad a los 12 años, y en los varones a los 14 años y que condiciona en gran parte el ajuste que ha de tener el joven a su ambiente. La pubertad comprende los siguientes elementos: 1 · Aceleración y desaceleración del crecimiento en la mayor parte de los órganos internos. · Modificaciones en la composición corporal que comprenden crecimiento del esqueleto y de los músculos y de la cantidad y distribución de la grasa. · Desarrollo del sistema vascular y respiratorio con incremento de la fuerza y la resistencia, principalmente del sexo masculino. · Desarrollo de las gónadas, los órganos de reproducción y los caracteres sexuales secundarios (maduración sexual ). Fase de detención final del crecimiento: Es el fin de un proceso complejo que se inició en el momento de la concepción y que finaliza aproximadamente en la mitad de la segunda década de la vida. El individuo se encuentra ya en este momento en condiciones físicas, que sumadas a las experiencias de aprendizaje, posibilitarán su expresión en el medio social. No todos los tejidos detienen completamente su crecimiento en la vida adulta. Hay algunos como la piel y la mucosa intestinal, que a través de un proceso de desgaste y regeneración, conservan su capacidad de crecimiento durante toda la vida. 1.1. Crecimiento compensatorio: 1.1.1. Definición.El crecimiento compensatorio es la aceleración del crecimiento que ocurre en niños que han tenido retraso del crecimiento por alguna causa, una vez que esa causa desaparece, llevando así a la recuperación del crecimiento perdido. Consiste en una aceleración brusca de la velocidad de crecimiento, seguida de una lenta desaceleración, que termina en una velocidad normal, cuando el niño ha recuperado su tamaño normal. El crecimiento compensatorio es un fenómeno biológico que se presenta en todos los mamíferos. En el ser humano es muy frecuente y puede comprobarse a través de mediciones periódicas y regulares a lo largo de la vida del niño. Puede ocurrir tanto en la talla como en el peso o en otras mediciones. En el peso es frecuente observarlo luego de enfermedades agudas (diarreas, infecciones virales del árbol respiratorio, etc) o de problemas ambientales (conflictos familiares, mudanzas, privación psicoafectiva, abandono, etc.). 1 Los mecanismos íntimos que producen el crecimiento compensatorio no son bien conocidos, pero lo cierto es que no está mediatizado por factores hormonales. Algunos piensan que no es necesario recurrir a explicaciones complejas y que el fenómeno se explica simplemente sobre la base del impulso genético de crecimiento celular. También es posible observar crecimiento compensatorio en la maduración psicomotriz. En efecto, por ejemplo, luego de períodos de retraso madurativo producidos por privación materna, abandono u otras injurias en el desarrollo del niño, cuando se soluciona el problema es común observar que el niño adquiere pautas madurativas a un ritmo más rápido que el normal, hasta alcanzar un grado de desarrollo normal, correspondiente a su edad. 1.1.1. Factores que Intervienen en el Crecimiento Compensatorio.Las posibilidades de que un niño presente o no crecimiento compensatorio luego de una injuria dependen de cuatro factores: · La naturaleza del daño: Por ejemplo las infecciones graves son más lesivas que las infecciones leves. · La duración del daño: Cuanto más prolongada sea la enfermedad o carencia, menores serán las posibilidades de presentar crecimiento compensatorio. · La edad del niño: Si bien la injuria actúa en períodos críticos de riesgo, es decir de alta velocidad de crecimiento, las posibilidades de crecimiento compensatorio son menores cuanto mayor sea el niño. · El potencial individual el niño: El crecimiento está determinado por características individuales genéticas. El fenómeno de crecimiento compensatorio ha sido llamado también canalización del crecimiento, como si hubiera un impulso que, frente a cada desviación de la curva de crecimiento fuera de su canal normal, llevara al niño a recuperar el canal que le corresponde. También ha sido llamado homeorrexis, que no es nada más que la homeostasis, o sea la tendencia de los seres vivos a mantener el equilibrio de sus constantes biológicas a lo largo del tiempo. 1 1.1.1. Crecimiento Compensatorio en Animales.- Los animales que han sido sometidos a un período de subalimentación y en los cuales se ha producido un retraso en el crecimiento, muestran un crecimiento compensador durante períodos posteriores de realimentación. Estos animales crecen a un ritmo superior a otros animales de edad o peso similar, cuando disponen de alimentos en cantidades abundantes. Son varios los factores que pueden contribuir a la mejora de la transformación de los alimentos que tienen lugar durante la fase de crecimiento compensatorio. El principal factor responsable del crecimiento compensatorio es el aumento en la ingestión voluntaria de alimentos durante la fase de realimentación. Posiblemente se debe a la reducción relativa de la masa de tejido adiposo durante el período de subalimentación. El aumento de ingestión voluntaria puede deberse, asimismo, al aumento en el espacio de la cavidad abdominal, con lo que se reduciría la presión sobre el tracto digestivo, el menor tamaño de los animales subalimentados reduce las necesidades de mantenimiento, habiéndose observado cambios en el metabolismo intermediario en los animales subalimentados, con lo que mejora la eficiencia neta de los alimentos. Durante la realimentación, se produce una hipertrofia del tracto digestivo, de modo que la cantidad de sustancias alimenticias en el mismo, es mayor que en los animales del mismo peso que no han sido subalimentados. Este hecho determina una mejora aparente en la eficiencia de los aumentos de peso en los animales realimentados. En nuestro país, este fenómeno es común principalmente cuando los animales proceden del interior del país en épocas de sequía, como es el caso de la región sierra que por falta de lluvias, los pastos maduran y se secan. Los vacunos de pobres condiciones corporales al llegar a un centro de engorde consumirán una ración balaceada. Estos animales comienzan a depositar mayormente agua, proteína y menor cantidad de grasa corporal en los tejidos. De esta forma los animales recuperan su peso corporal, registrando ganancias récord de aproximadamente 2 Kg./día en muchos casos, debido a una eficiente utilización energética y proteica de los alimentos. 2. CRECIMIENTO 2.1. Conceptos generales: Una característica innata de la maduración y el crecimiento son los cambios en la composición corporal. Estos cambios en la composición corporal ocurren a través del ciclo de vida, empezando desde el embrión y extendiéndose hasta la edad adulta. El rápido crecimiento enmarca no sólo un incremento en la masa corporal sino también un cambio en las proporciones de los componentes de dicha masa. En el adulto, mantiene un período de relativa homeostasis, pero en algunos individuos las modificaciones en la composición corporal pueden ocurrir en forma continua. A través del ciclo de vida, el medio ambiente puede modificar la composición corporal y uno de los más importantes 1 factores ambientales es la alimentación. 2.1. Composición química: El cuerpo de un adulto promedio está constituido por proteínas (16%), grasas (18%), carbohidratos (0.7 %), agua (60%), minerales (5.2%) y trazas de vitaminas. La mayor parte de la grasas se almacenan, y en la obesidad pueden representar 70% del peso corporal. El porcentaje de grasas es casi el doble en mujeres que en varones. Los carbohidratos corporales son principalmente glucógeno, sobre todo en el músculo esquelético (casi 300 g.), pero se encuentran en mayor concentración en el hígado (alrededor de 90 g.). La glucosa en la circulación sanguínea es la forma lábil del carbohidrato. En la inanición los depósitos de carbohidratos se consumen durante los primeros días. Se puede perder casi 10% de agua, pero en la inanición y otros estados de desnutrición el líquido corporal total, expresado como un porcentaje del peso corporal, suele aumentar. Existe, disponible en el músculo esquelético, una reserva considerable de proteínas lábiles, que pueden ser varios kilogramos, para la gluconeogénesis durante el ejercicio y la inanición. Las proteínas corporales varían considerablemente en su composición en los diferentes órganos aunque desde el punto de vista metabólico, se encuentran todas en equilibrio dinámico. Alrededor del 90% de los lípidos corporales se localizan en el tejido adiposo, casi por completo como triacilglicéridos. El resto consiste en fosfolípidos estructurales de membranas celulares, mitocondrias y organelos; colesterol y prostaglandinas. El cuerpo de un adulto contiene cerca de 3.5 Kg. de minerales, poco menos de la mitad es calcio, que se encuentra en el esqueleto, y cerca de una cuarta parte es fósforo. El yodo se encuentra en altas concentraciones en la glándula tiroides y el flúor, sobre todo en huesos y dientes. El hierro está principalmente en forma de hemoglobina y se almacena también en la médula ósea. La mayor parte de oligoelementos se encuentra en el hígado. Este es el principal lugar de almacenamiento de la vitaminas A y B12. Las vitaminas D y E se encuentran sobre todo en los depósitos de grasa. 2.2. Compartimientos corporales: Con base en las diferentes maneras en que los compuestos químicos se difunden en el organismo y se diluyen en los líquidos corporales, es posible conceptuar que el cuerpo está formado de diversos compartimientos. Dos divisiones principales son: 1. Tejido adiposo (grasa y células adiposas) y 2. Masa corporal ( tejido blando, tejido conjuntivo denso, hueso, lípidos esenciales). 1 Alrededor de 60% del peso corporal es agua (agua corporal total ACT) compuesta por 35% de agua intracelular (AIC) y 25% de agua extracelular (AEC). Esta última es toda la que se encuentra fuera de la célula (5% en plasma; 18% de agua en intersticio y linfa; y 2% transcelular). La distribución de electrolitos en los principales compartimientos de líquido tiene gran importancia en la fisiología del agua y electrolitos y en sus desequilibrios. 2.3.1. Agua corporal total.Diversas sustancias se difunden con libertad en el líquido corporal, por ejemplo, urea, antipirina, tritio y deuterio. Una vez que se ha dado el suficiente tiempo para que la sustancia se distribuya en forma uniforme en el agua, se determina en el organismo la concentración sanguínea y con base en la dosis administrada y en la concentración de la muestra, se puede calcular el volumen del diluyente (agua corporal). 2.3.2. Agua extracelular.La insulina, la sacarosa, el tiosulfato de sodio y el bromuro (isotópicamente marcados), parecen ocupar un “espacio” que se considera continuo con el espacio extracelular. Para saber el volumen de agua extracelular se utiliza el principio de dilución. Este espacio representa alrededor de 18% a 24% del peso corporal total en una persona sana. 2.3.3. Agua y masa celular.Se calcula en forma indirecta restando el valor del agua extracelular al agua corporal total. En promedio, las células están constituidas por 70% de agua y por consiguiente, en un varón de 65 Kg. de peso, el agua corporal total es de 401 y el agua extracelular de 151; a partir de estos datos se efectúan los siguientes cálculos: Agua celular = 251 y masa celular = 251 x 100/70 = 35.7 Kg. O casi 55% del peso corporal. Pueden hacerse cálculos directos con propósitos de investigación de la masa celular (sin grasa) al medir el subíndice 40 K por medio de contadores de todo el organismo, o N por análisis gamma inmediato o por activación de neutrones; ambos elementos se distribuyen en forma uniforme en las células. 1 Grasas.Este compartimiento es el más variable, no sólo en enfermedades como inanición u obesidad sino también en caso de buena salud. Al principio se calculó aplicando el principio de Arquímedes para demostrar que los reclutas de la marina estadounidense que eran futbolistas profesionales en la vida civil, habían sido considerados en forma errónea por un médico como no aptos con base en el hecho de que el peso era excesivo para su estatura. Se demostró que eran excepcionalmente musculosos y que tenían muy poca grasa. En este método, primero se pesa el cuerpo en el aire y después bajo el agua. La p(densidad) = m (masa/V(volumen). El V se obtiene por desplazamiento; la diferencia entre el peso corporal en el aire y en agua es la masa (m) del agua desplazada. Se sabe que la grasa humana tiene una densidad de 0.90 y que la masa corporal se aproxima a 1.10. El esqueleto.La masa esquelética es mayor en el varón que en la mujer, y hay diferencias entre razas. Un cuerpo grande suele relacionarse con un gran volumen muscular y junto con la masa esquelética, tienen una influencia importante en la composición corporal. Crecimiento y composición corporal: En el hombre, como en otros mamíferos, ocurren cambios importantes durante el crecimiento y desarrollo. 2.4.1. Agua.Constituye 82% del peso sin grasa en el lactante a término y 72% en el adulto. El agua corporal total como porcentaje del peso corporal alcanza la proporción del adulto hacia los seis meses, cuando es de 65%. En el momento del nacimiento, el líquido extracelular representa alrededor de 45% del peso corporal. La proporción disminuye en forma abrupta durante los dos primeros meses a medida que se eleva la fracción intracelular. Aunque el agua total alcance la proporción del adulto durante los primeros meses, la del agua extracelular disminuye con lentitud hasta la pubertad. 2.4.2. Proteínas.Hasta hace poco se afirmaba que el crecimiento ocurría entre fases: 1. Vida fetal temprana – hiperplasia rápida (aumento del número de células) 2. Vida fetal tardía y post natal temprana – hiperplasia e hipertrofia (aumento en el tamaño celular) y 1 3. Post natal tardía – hipertrofia y síntesis de proteínas. Cierta evidencia sugería también que en la fase 2 la desnutrición podría producir disminución permanente del número de células (por Ej. En el SNC) o bien, que la ingestión excesiva de energía podía provocar un incremento permanente en el número de células ( por Ej. En tejido adiposo, es decir obesidad ). Los experimentos controlados en forma más estricta no han demostrado esta progresión inequívoca de fases de crecimiento y han hecho dudar de la hipótesis que implica que una nutrición deficiente afecta el número de células. Durante la lactancia, con la disminución de peso corporal debida al agua, el contenido proteínico de los tejidos importantes aumenta de 12% al nacer hasta alrededor de 24% en la edad madura. 2.4.3. Grasas.La proporción de peso corporal debida a la grasa aumenta, de 5% en el momento del nacimiento, a 10% o más hacia los tres meses al disminuir el agua corporal. Durante los siguientes seis meses de vida, el niño adelgaza y adquiere mayor superficie corporal. 2.4.4. Minerales.Durante la vida fetal y la niñez, se lleva a cabo un proceso de maduración química. La cantidad total de minerales en el organismo aumenta constantemente con la edad. El incremento de los electrolitos, hierro, cobre y zinc, se debe casi en su totalidad, al crecimiento corporal. La cantidad de cloruro por kilogramo de peso corporal disminuye. Mas de la mitad del incremento de calcio, alrededor de la mitad del de fósforo, y menos de la mitad del de magnesio se utilizan para aumentar la concentración de estos minerales en los huesos. 2.4.5. Embarazo.El aumento de peso deseable durante el embarazo es de casi 11 kilogramos. Este incremento está constituido por el feto (3.5 Kg.), la placenta (0.65 Kg.), el líquido intersticial (1.2 Kg. ) y la sangre materna (1.8 Kg.). Los 1.6 Kg. Restantes son principalmente proteínas y grasas. 2.4.6. Vejez.El agua corporal disminuye como resultado de la retracción de las células y la reducción del líquido extracelular. Parece ocurrir siempre una retracción ósea. 2.4.7. Sexo.Las diferencias en la composición corporal entre los sexos se deben principalmente a la mayor cantidad de tejido adiposo en la mujer (25 contra 14%). El esqueleto y la musculatura de la mujer son también relativamente más ligeros. El almacenamiento de hierro es mucho menor en la mujer. 1 2.5. Composición corporal en términos de tejido graso y masa magra: Con excepción de los lípidos esenciales en el tejido nervioso y en las membranas celulares hay poca grasa en el organismo durante los seis primeros meses de gestación. A partir del sexto mes de embarazo, cuando el peso del feto es de aproximadamente 1 Kg., se empieza a depositar grasa en las células del tejido adiposos blanco. A consecuencia de esto, el porcentaje de grasa en el organismo se incrementa rápidamente hasta representar el 15% del peso corporal al término de la gestación. Este es un valor promedio ya que hay variaciones considerables entre un niño y otro. La mayor parte de esta grasa está almacenada en el tejido adiposo subcutáneo. Al término del embarazo, el 80% de la grasa total del cuerpo es subcutánea y sólo el 2% está en sitios más profundos. Los datos acerca de la cantidad total de grasa corporal provienen del análisis químico de fetos y de niños de pretérmino o de término que fallecieron al nacer o poco tiempo después. Varios investigadores han medido la proporción entre los tejidos magro y graso en la masa corporal total en niños vivos después del nacimiento. Para hallar la proporción de tejido graso, el único método directo consiste en medir la densidad del cuerpo pesándolo en el agua y en el aire. Para el estudio de la masa magra corporal se han desarrollado otras técnicas. Están basadas en la suposición que, después de cierta edad y probablemente cerca de los 8 años, la masa magra ya ha adquirido la composición característica del adulto en cuanto a las proporciones de agua y potasio. De esto se puede deducir la cantidad de potasio por Kg. de masa magra y a través de ello, la masa magra total. El potasio corporal varía según la edad y el sexo del individuo, y existe desacuerdo respecto a los valores que deben usarse. 3. DESNUTRICIÓN Generalidades: El término desnutrición significa nutrición deficiente. Esta se altera como resultado de cualquier desviación de lo normal. En tanto que los cambios intensos originan signos y síntomas clínicos francos y anormalidades bioquímicas definidas, es casi imposible hacer una distinción entre “normal” y “anormal”. La desnutrición se clasifica de diversas manera, en el tipo general de mala nutrición o inanición, la dieta es deficiente en todos los nutrimentos y en energía. En la mala nutrición de tipo especial, puede haber un aporte suficiente de alimentos que mitiguen el hambre, pero la dieta es deficiente en ciertos nutrimentos especiales e inadecuada para satisfacer las necesidades metabólicas del organismo. Por ello, el “hambre” se “esconde” y no se satisfacen las demandas habituales hechas por el apetito. La clasificación de la mala nutrición es confusa y por ello el término “malnutrición proteínico – energética” es relativamente nuevo y se utiliza para describir una amplia variedad de situaciones clínicas que oscilan desde las muy graves a las leves. En uno de los extremos del espectro se encuentran el kwashiorkor y el marasmo nutricional, con elevadas cifras de mortalidad, y en el otro, una leve malnutrición proteínico-energética cuya principal manifestación identificable es en los niños el retraso del crecimiento. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha sugerido que al menos 500 millones de niños sufren, en todo el mundo, malnutrición proteico energética y este número tal vez es excesivamente bajo. 1 Malnutrición proteínica – energética en adultos: La malnutrición proteico-energética no se limita a los niños, pero es mucho más prevalente durante la primera infancia y casi todas las descripciones del cuadro se concentran en este grupo de edad. En los Estados Unidos de América y otros países industrializados, así como en países en desarrollo, casos de malnutrición proteico – energética del adulto se encuentran en enfermos hospitalizados en los que el cuadro puede ser secundario a una amplia variedad de enfermedades infecciosas como el SIDA y la tuberculosis, síndromes de malabsorción, enfermedades renales y hepáticas, carcinomas y otros tumores malignos, y anorexia nerviosa. El organismo sometido a un menor suministro de alimentos tiene una cantidad considerable de adaptación. Los requerimientos decrecen como resultado de una menor actividad y, en el caso de una persona joven, disminuye el crecimiento. Las necesidades de energía basal se satisfacen al principio extrayendo un pequeño depósito de glucógeno, pero durante el ayuno de varios días o semanas, se catabolizan el tejido adiposo y en forma creciente las proteínas tisulares. 3.2.1. Metabolismo.La principal demanda es de energía. La que es liberada durante la inanición representa alrededor de 70,000 Kcal. (293.3 MJ) (más de 80% de 6.5 Kg. de grasa, 17% de 3 Kg. de proteína, y sólo alrededor de 1% de 200 g. De carbohidratos). Con un consumo de energía aproximado a la tasa basal de 1,600 Kcal. (6.70 Mj)/día, estas reservas teóricamente durarían casi 50 días. El ayuno total durante varias semanas se llevó a cabo con frecuencia sin efecto negativo. Los depósitos de carbohidratos, como el glucógeno en hígado y músculo se agotan pronto. Cuando menos 15% de la energía que se deriva de los carbohidratos produce cetosis. Los ácidos grasos son liberados de los depósitos de grasa y aumenta la lipólisis en el hígado, lo que produce grandes cantidades de acetoacetil- CoA, precursor de los cuerpos cetónicos. Al mismo tiempo, se consumen cada vez más proteínas tisulares para la obtención de energía. No es totalmente claro si el organismo almacena en realidad proteínas lábiles. En la inanición aguda, la pérdida diaria de nitrógeno en la orina disminuye en forma constante durante casi una semana, y de ahí en adelante la pérdida es muy constante. La mayor parte de esta disminución se explica por la urea, de manera que cae la proporción de urea / nitrógeno total del normal que es de 90% a menos de 70%. La síntesis de proteínas se reduce y ciertos aminoácidos se vuelven disponibles para propósitos energéticos. 1 3.3. Malnutrición proteínico – energética en niños: ( MPE: marasmo y kwashiorkor ) Actualmente, este es el término que se acepta para denominar la forma diseminada de desnutrición que afecta sobre todo a niños pequeños en los países en desarrollo. Se considera como variedad de una enfermedad con sus formas graves manifestándose clínicamente como marasmo y kwashiorkor. Los casos con rasgos mixtos son llamados con frecuencia kwashiorkor marásmicos. Se calcula que todos los años se presentan varios millones de casos nuevos. No existe una manera precisa de definir las formas subclínicas que se caracterizan por el retraso del crecimiento y desarrollo. Algunas veces se les llama “formas leves a moderadas” de MPE. En el marasmo hay deficiencia de energía y de todos los nutrimentos, en tanto que el kwashiorkor resulta de la deficiencia de proteínas y en menor grado, de otros nutrimentos en presencia de un aporte energético adecuado o aún excesivo. En los niños el marasmo es en realidad inanición. 3.3.1. Características clínicas y epidemiológicas.Marasmo El retraso del crecimiento y la emaciación de la grasa subcutánea y de los músculos con características constantes. El peso está más afectado que las medidas esqueléticas, como talla, circunferencia torácica. La emaciación puede cuantificarse midiendo la circunferencia del brazo y los pliegues cutáneos en bíceps, tríceps y en la áreas de la escápula y umbilical. Con frecuencia se observa “facies simiana” seca. El edema está ausente, pero en ocasiones se presentan cambios cutáneos y pilosos leves y hepatomegalia, todos comunes en el kwashiorkor. Con frecuencia el lactante tiene los ojos brillantes y está alerta y hambriento, pero no debe darse demasiada importancia a las diferencias psicomotoras entre el marasmo y el kwashiorkor. La gastroenteritis se presenta en episodios repetidos, ocurre especialmente a lo largo de los meses de verano y produce deshidratación. Las infecciones respiratorias son factores precipitantes comunes durante el invierno. La tuberculosis, parasitismo grave y otras enfermedades crónicas llevan con frecuencia a emaciación, y en la práctica no existe el marasmo de origen puramente nutricional o dietético. Pueden estar relacionadas a deficiencias vitamínicas en especial raquitismo y xeroftalmia. Kwashiorkor Sus características constantes son crecimiento insuficiente, conservación de grasa subcutánea con emaciación de los músculos, edema y cambios psicomotores. Como en el marasmo, el peso está más afectado que el crecimiento esquelético, pero no se presentan los extremos del déficit de peso que se observan en dicha alteración (hasta 60%), probablemente debido a la presencia de edema y mayor edad. Aunque se acostumbra atribuir el edema a la disminución en la presión oncótica plasmática como consecuencia de hipoalbuminemia, la investigación reciente no ha demostrado que exista una respuesta adecuada por realimentación con proteínas y la deficiencia de potasio puede desempeñar alguna función en este hecho. Existe conservación de las almohadillas adiposas bucales, lo que da el aspecto frecuente de cara de luna. 1 Es necesario diferenciar otras causas de edema como una anemia grave, con frecuencia debida a anquilostomiasis o nefrosis. El niño está apático, anoréxico, deprimido, aislado y tiene llanto débil, monótono y plañidero. Las lesiones cutáneas son características, pero en ausencia de ellas se puede establecer un diagnóstico de kwashiorkor. Son más frecuentes y graves en las razas de piel oscura con despigmentación como cambio básico. La descamación, extensa en los casos graves, produce la dermatosis característica de “pintura de esmalte”, “descamación de pintura” o “pavimentación desordenada”. La característica que se observa con mayor frecuencia en los niños de piel blanca es descamación fina hiperpigmentación, piel marmórea o quebradiza, que tiene tendencia a afectar en especial la frente. Los cambios en el cabello consisten en despigmentación, alasiado si el cabello normal es rizado, textura fina y una mala sujeción de raíces que se hace evidente por la escasez y facilidad con la cual se puede desprender el cabello. Es notorio en especial el “signo de bandera”, con bandas alternando colores claros y oscuras que registran los períodos de mala y buena nutrición. 4. CAMBIOS EN LA COMPOSICIÓN CORPORAL EN NIÑOS CON MPE 4.1. Cambios del patrón orgánico: Un niño de bajo peso y gravemente mal nutrido no es sólo una versión a escala reducida de un niño normal. Por el contrario, se diferencia de este niño en dos aspectos: en las proporciones relativas de los distintos órganos y tejidos, lo que puede llamarse su patrón orgánico, y en la composición química de su organismo. Estas diferencias hacen que resulte muy difícil de interpretar comparaciones entre los niños mal nutridos y los normales. Resulta esclarecedor estudiar dos órganos o tejidos que muestran un claro contraste y que contribuyen de manera sustancial al peso total del organismo: el cerebro y los músculos. La contribución de otros órganos que los patólogos suelen pesar, como son los riñones y el corazón, es menor. En el caso del hígado el cuadro suele complicarse por el exceso de grasa. La piel, es de hecho, un componente importante, pero es muy raro que se haga cualquier tipo de medida cuantitativa de ella. 4.1.1. Peso del cerebro.Kerpel – Fronius y Frank ,1949 (citado por Mc. Laren, 1993); fueron quizás los primeros en establecer que, incluso en los niños que mueren de malnutrición, el peso del cerebro, comparado con el de los demás órganos, conserva un valor relativamente normal. Es verdad que el peso del cerebro y su contenido de ADN son menores de lo que se podría esperar en un niño de esa edad y estos hallazgos postmortem han sido confirmados in vivo mediante estudios de tomografía computadorizada. Sin embargo, es probable que esta deficiencia, al igual que la disminución de talla, deban ser considerados más como una consecuencia que como una pérdida real. 1 En un niño normal de un año de edad, el cerebro contribuye con alrededor del 9% del peso corporal, pero llega a aportar hasta un 20% en la MPE grave. Este aumento del peso del cerebro en relación al peso corporal tiene importantes consecuencias en las mediciones que se hacen del organismo en conjunto. En los niños de un año de edad, el cerebro normal debe contener alrededor del 20% del potasio orgánico total (KOT) y su metabolismo debe representar aproximadamente un 50% del índice metabólico basal (IMB). Por tanto, si en la malnutrición se duplica la proporción del peso del cerebro, el KOT y el IMB por Kg. de peso deberían realmente aumentar, salvo que existieran deficiencias específicas. 4.1.2. Masa muscular.El tejido opuesto es el músculo. En los niños marasmáticos el músculo disminuye al 30% del valor normal (aunque no se indica la forma en que se determinó la masa muscular), mientras que el peso del cuerpo era 50% del normal. Es evidente que el músculo se lleva la mayor parte en la pérdida de tejido. Esta conclusión ha sido ampliamente confirmada mediante mediciones indirectas realizadas en Jamaica en niños con MPE. Montgomery (1962, mencionado por Waterlow, 1996) demostró microscópicamente la pérdida de fibras musculares. Standard et al (1959 mencionado por Waterlow, 1996) encontraron que en la MPE, la excreción de creatinina en 24 horas, que suele utilizarse como medida de masa muscular, tenía un valor igual a 37% del normal. La conversión de excreción de creatinina en masa muscular se basa en la suposición de que un kilogramo de masa muscular produce una excreción de 50 mg. de creatinina en 24 horas. Si este factor puede aplicarse tanto a los niños normales como a los mal nutridos, la excreción de creatinina registrada por Standard correspondería a una masa muscular del 27% del peso corporal en un lactante normal y al 10% de peso corporal en uno mal nutrido. El valor del factor depende de la concentración de creatina en el músculo. Redes et al (1978 mencionado por Waterlow 1996) examinaron este aspecto estudiando la creatina marcada con 15 N. En niños con MPE, la media de la masa muscular fue del 10% del peso corporal y tras su recuperación ascendió al 22%. El valor en la MPE podría estar sobre valorado, ya que la concentración de creatina en el músculo fue mayor que después de la recuperación, mientras que el índice de recambio de creatina no sufrió modificaciones. Otra forma de calcular la emaciación muscular, que en la actualidad debe considerarse como no ética, es la medición de la proporción proteína/ADN en biopsias de músculo. En la malnutrición se ha observado que esta proporción es más baja. En animales de experimentación alimentados con una dieta pobre en proteínas, la pérdida por la piel es incluso superior a la del músculo, pero la información disponible sobre este punto en niños es escasa. Halliday (1967 mencionado por Waterlow, 1996) observó que, en dos niños mal nutridos que posteriormente fallecieron, la piel constituía el 15% y el 17% del peso corporal total, pero la pérdida de proteínas por la piel podría estar enmascarada por un aumento del contenido de agua. No existen datos sobre el peso total de la piel en niños normales. Podemos concluir que en la MPE existe una pérdida preferencial de músculo y probablemente de piel, tejidos que en estado de reposo tienen una baja actividad metabólica, mientras que los órganos esenciales con elevados índices de actividad se conservan relativamente bien. Este 1 fenómeno podría representar un mecanismo de supervivencia. 4.1. Cambios del agua corporal en la MPE: Teniendo en cuenta las diferencias de los métodos y la posibilidad de variaciones de la cantidad de grasa, los resultados obtenidos en los controles o en niños recuperados son bastante constantes, lo que no puede decirse de las observaciones realizadas en niños con MPE. Hansen et al ( 1965 mencionado por Waterlow, 1996) subrayaron la relación entre exceso de agua y déficit de peso corporal y atribuyeron los bajos resultados obtenidos en pacientes con kwashiorkor al hecho de que sus casos tenían un peso no tan bajo como el de otras series. Afirmaron que “el edema, por sí mismo, no parece estar relacionado con el ACT”. Sus resultados implicarían que en lo que se refiere al agua corporal, no hay diferencias entre kwashiorkor y marasmo. Alleyne ( 1968 mencionado por Waterlow, 1996) no diferenció los casos con o sin edema en su trabajo. Parece claro que sería útil disponer de más estudios sobre el agua corporal, sobre todo en niños marasmáticos. 4.2.1. Distribución del agua corporal.Sobre la base de los primeros trabajos, solía aceptarse que en la MPE edematosa, como en el edema del hambre de los adultos, la mayor parte del exceso de líquidos era extracelular (AEC). Sin embargo, hay pocos datos que respalden esta afirmación. Existen tres importantes problemas metodológicos: se supone que los marcadores utilizados para medir el AEC no penetran en las células, pero en el estado de malnutrición, y si las membranas celulares presentan alteraciones, sí lo hacen, tal como se deduce del trabajo de Patrick y Golden. El efecto consistiría en una sobre valoración del AEC. La dilución intracelular es muy importante. Una de las formas de estudiarla consiste en efectuar mediciones de los tejidos. Las muestras tomadas en las autopsias, salvo que se obtengan inmediatamente después de la muerte, no sirven para este fin, dada la rápida redistribución postmortem del agua y del sodio. 4.2.2. Masa corporal y grasa corporal.La diferencia entre el peso corporal y agua corporal corresponde a los sólidos del organismo. Tan pronto como comenzaron las mediciones del ACT en los niños con MPE, se hizo evidente que los sólidos totales sufrían una gran reducción. La proporción del total que corresponde a las proteínas estructurales puede hallarse mediante la fórmula: (B-A/B). Aunque las proporciones son menores que en los ejemplos antes mencionados, la tendencia es la misma: la proporción de proteínas estructurales es doble durante la malnutrición que después de la recuperación. El cuadro muestra también una disminución significativa de las proteínas celulares, expresadas como porcentaje del peso corporal. La disminución de la cantidad absoluta de las proteínas celulares es una medida de la magnitud de la depleción del niño. Es de resaltar que un niño puede sobrevivir a pérdidas tremendas, pero solo porque su masa muscular y, quizás, su piel protegen a los órganos más esenciales. 1 Por tanto es lógico utilizar la masa muscular, representada por el índice de creatina/talla, como medida del grado de depleción. Una recolección de orina durante un período determinado, incluso de sólo seis horas, podría ser útil a este fin, ya que la excreción de creatinina parece permanecer constante siempre que la diuresis se mantenga. Sin embargo, la variabilidad aumenta cuando los períodos de recolección son más cortos. 4.2.3. Implicaciones clínicas de los cambios del agua corporal.En el kwashiorkor franco, el niño sigue manteniendo cantidades considerables de grasa subcutánea a pesar del edema generalizado. Se trata del cuadro al que Plat llamó “niño de azúcar”. La historia suele sugerir que la aparición ha sido muy reciente y, a menudo, posterior a una infección. El otro cuadro se observa en muchos casos de kwashiorkor marasmático: edema con fóvea limitado a los pies y piernas, mientras que los tejidos subcutáneos del tórax y de los brazos muestran reducción de la turgencia y los ojos y fontanelas están deprimidos. Esta combinación de sobre hidratación en los tejidos de una parte del cuerpo y deshidratación de otros es frecuente. Muchos autores aceptan que el pronóstico es peor en el kwashiorkor marasmático que en los demás tipos de MPE. Los clínicos que tratan casos de MPE han de considerar tanto la hipo como la hiper hidratación. Se ha señalado que no es realista describir la malnutrición infantil sin considerar al mismo tiempo los cambios secundarios a la gastroenteritis, dada la enorme frecuencia con que estos se manifiestan simultáneamente. En estos casos, más que un exceso de agua corporal lo que existe es un déficit. Los signos clásicos de deshidratación son subjetivos y difíciles de cuantificar. Los cálculos objetivos del grado de deshidratación se han hecho de forma retrospectiva, basándose en los cambios del peso corporal después de la rehidratación. Es muy importante no sobre hidratar a los niños mal nutridos; por tanto, es de esperar que los nuevos instrumentos para determinar el agua corporal mediante la conductividad o la resistencia eléctrica, que son a la vez rápidos, no invasivos y que pueden aplicarse en las salas del hospital, ofrezcan una importante contribución en el tratamiento de los niños mal nutridos y deshidratados. 1 REFERENCIAS 1. Arneil, Gavim. 1985. Pediatric nutrition. Ed. 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