consentimiento informado para pruebas invasivas

Paciente
Historia
Habitación
........................................................................................................................
Nombre Paciente: ..........................................................................................
Dr: ..................................................................................................................
C.I.A.: ............................................................................................................
CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA PRUEBAS INVASIVAS
Planta: ............................................................................................................
F. Ingreso: ...................................... F. Nacimiento: ......................................
Rh: ...............................................
Tf: ................................................
1. INFORMACIÓN GENERAL
A usted se le va a practicar cualquiera de estas técnicas invasivas de diagnóstico:
ƒ
Amniocentesis genética: se trata de una técnica invasiva, esto es que mediante un pinchazo a través del vientre se entra en la bolsa de
líquido amniótico para extraer unos 20 ml y a partir de este líquido amniótico, el laboratorio de genética mediante el cultivo de las células
fetales obtenida, realiza el estudio citogenético o análisis cromosómico.
Por ello el resultado tardará aproximadamente 3-4 semanas (termino medio).
El diagnóstico es fiable, pero al ser una prueba invasiva tiene un riesgo de aborto del 0,5-1%, así como otros posibles riesgos, a saber,
como hemorragias e infecciones.
También ha de saber que la técnica puede fracasar por no conseguir la extracción del líquido amniótico o por problemas de laboratorio que
impiden la emisión de un diagnóstico completo.
El resultado completo o sea el cariotipo sólo nos informa de posibles anomalías cromosómicas y no de defectos de otra naturaleza y que
por tanto el resultado normal de un estudio genético no garantiza que el niño/a nacerá sin defectos o retraso mental.
ƒ
Biopsia de vellosidades coriales: que se realiza en la semana 11-13 de gestación, se utiliza fundamentalmente para detectar Enfermedades
de herencia Mendeliana cuando éstas se sospechan. También para obtener el cariotipo cuando se precisa tener el resultado antes de la 16
semana de gestación.
La desventaja que tiene frente a la amniocentesis es que al ser una técnica invasiva (se puede acceder por vía vaginal o abdominal) tiene
un riesgo de aborto del 2-3%, así como otras complicaciones: sangrado, rotura prematura de membranas.
El resultado obtenido, el cariotipo, tiene las mismas limitaciones que el obtenido mediante amniocentesis.
ƒ
Funiculocentesis: se realiza a partir de la 19 - 20 semana de gestación, se utiliza par obtener el cariotipo directamente desde la sangre
fetal, por tanto se realiza pinchando a través del abdomen, tras entrar en cavidad uterina y obtener sangre desde el cordón fetal, por ello es
una técnica invasiva difícil y con riesgos elevados, cerca del 5%, incluyendo muerte fetal, metrorragia, RPM, infecciones.
He comprendido estas explicaciones por escrito y además si lo he precisado, el médico que me ha atendido Dr. ............................................................
me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado, en un lenguaje claro y sencillo.
También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida, que comprendo el alcance, los riesgos del diagnostico y tratamiento y en tales
condiciones:
Autorizo a que los resultados obtenidos de las pruebas realizadas sean utilizados con fines estadísticos y para el control de calidad de las mismas.
CONSIENTO:
⎯
A que se me realice una amniocentesis:
⎯
A que se me realice una biopsia corial:
⎯
A que se me realice una funiculocentesis:
A750310002
2. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO
Don/doña .................................................................................................... de ................ años de edad, con domicilio en ................................................
........................................................................................................., DNI .................................................. y nº de SIP .....................................................
Don/doña..................................................................................................... de ...................... años de edad, con domicilio en...........................................
............................................................................................... en calidad de (representante legal, familiar o allegado de la/el paciente) ..........................
DECLARO:
Que el Doctor/a ..................................................................................me ha explicado que es conveniente / necesario, en mi situación la realización de
..............................................................................................................................................................................................................................................
En .................................... a ........... de ............................................... de 2...............
Fdo.: Don/doña ................................................................................................................................................................. DNI ..........................................
Fdo.: Dr/a .......................................................................................................................................................................... DNI ..........................................
Colegiado nº: ..................................
3. REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO
Revoco el consentimiento prestado en fecha .............. de ..................................... de 2 ................. y no deseo proseguir el tratamiento que doy con
esta fecha por finalizado.
En .................................... a ........... de ............................................... de 2...............
Fdo. el médico
Colegiado nº: ..................................
Fdo. el/la paciente