Estado Actual de la inmunización de la Tos Ferina Nuevas vacunas

ESTADO ACTUAL DE LA INMUNIZACIÓN DE LA TOS FERINA.
NUEVAS VACUNAS PARA EL ADOLESCENTE Y EL ADULTO
M. Campins Martí1 , F. A. Moraga Llop2
Servicios de 1Medicina Preventiva y Epidemiología, y de 2Pediatría. Hospital Vall d’Hebron.
Universitat Autònoma de Barcelona. Barcelona.
Miembros del Comité de Expertos en Vacunaciones del Departamento de Sanidad y Seguridad
Social de la Generalitat de Catalunya.
Aunque se dispone de vacunas eficaces frente a la tos ferina desde hace más de 50 años, y que además,
gracias a la comercialización de las vacunas acelulares en este último decenio, se ha conseguido que los
países que habían abandonado esta inmunización por un temor excesivo a las reacciones adversas
asociadas a la vacuna de células enteras, hayan reincorporado la vacuna antipertussis al calendario de
inmunizaciones sistemáticas del niño, la tos ferina continúa siendo un problema importante de salud
pública.
Desde 1993, la tos ferina es la enfermedad prevenible por vacunas más declarada
en niños menores de 5 años en los EE.UU. El aumento de la incidencia de esta infección
se ha asociado a cambios importantes en su patrón epidemiológico: por una parte, el
resurgimiento de la enfermedad en algunos países, incluso en aquellos que tienen
coberturas vacunales elevadas; y por otra, el incremento de la incidencia en el
adolescente y el adulto, y la existencia de un mayor número de casos en los lactantes
que no han completado la primovacunación (niños menores de 6 meses).
La distribución bipolar de los casos de tos ferina ha hecho reconsiderar la
estrategia vacunal frente a esta enfermedad, coincidiendo con la comercialización de las
vacunas acelulares que tienen una mayor aceptación al ser menos reactógenas. La
circulación de B. pertussis continúa, a pesar de las coberturas vacunales elevadas, sobre
todo a través de adolescentes y adultos susceptibles, debido a la disminución de la
inmunidad adquirida por la vacunación o por el padecimiento de la enfermedad. Estos
grupos de población contagian a los lactantes que no están protegidos todavía por la
vacuna y cuya inmunidad pasiva transmitida por la madre es ineficaz.
La vacunación del adolescente y del adulto es el cambio más importante que se
ha de realizar en la estrategia de la inmunización antipertussis, ya que es la forma de
proteger al recién nacido y al lactante que todavía no ha completado la serie primaria.
CAMBIOS EN EL PATRÓN EPIDEMIOLÓGICO DE LA INFECCIÓN POR
B. pertussis.
Resurgimiento de la tos ferina
En los EE.UU., después de la disminución importante de la incidencia de tos ferina a
partir de la década de 1950, a consecuencia de la introducción de la vacuna de células
enteras en 1944, se ha observado un incremento progresivo del número de casos desde
1980. Las cifras declaradas anualmente a partir de 1996 son las mayores registradas
desde 1967. Este aumento coincide paradójicamente con el periodo de máxima
cobertura vacunal en los niños en edad preescolar, con porcentajes próximos al 95%.
El principal factor que ha contribuido al resurgimiento de la tos ferina es el
aumento de la población de adolescentes y adultos susceptibles, en relación con la
disminución de la inmunidad vacunal y natural con el tiempo; además, el descenso de la
incidencia de la enfermedad debido a las campañas de vacunación ha producido una
disminución del efecto booster inducido por la infección natural. Otros factores que han
contribuido al incremento de la incidencia de la tos ferina son la existencia de un mayor
índice de sospecha clínica, sobre todo en el adulto, de una mejor vigilancia y
declaración de la enfermedad y de los avances en los métodos diagnósticos, que son
más sensibles y de mayor rentabilidad, especialmente la reacción en cadena de la
polimerasa (PCR) y las determinaciones serológicas. También se ha sugerido que puede
haber una disminución de la eficacia de la vacuna de células enteras si se producen
mutaciones antigénicas en las cepas circulantes de B. pertussis. El brote de tos ferina
ocurrido en 1996 en Holanda, país con una cobertura vacunal elevada y en el que se ha
detectado una mutación en la estructura de la pertactina de algunas cepas, se puede
explicar por la pérdida de eficacia de la vacuna que se utilizaba.
En España, la incidencia anual declarada de tos ferina presenta una tendencia
decreciente desde 1986 (descenso del 99,5%), con picos epidémicos cada tres años, pero
hay que tener en cuenta que desde 1997 es una enfermedad de declaración individual lo
que siempre conlleva una mayor infradeclaración. Sin embargo, en 1999 la incidencia
fue de 1,04 casos por 100.000 habitantes (410 casos), un 28% superior a la del año
anterior (0,80 casos por 100.000, 315 casos), y en el año 2000, de 2,32 casos por
100.000 habitantes (915 casos), incidencia casi el triple que la de 1998.
Cambios en la distribución por edades de los casos de tos ferina
Al analizar la distribución de los casos de tos ferina según la edad en los EE.UU. se
observa que, en el periodo comprendido entre 1977 y 1979, el 15,1% eran personas
mayores de 9 años; entre 1980 y 1989 este porcentaje aumentó al 19,8%, entre 1992 y
1994, al 28% y en 1997 alcanzó el 46% del total de casos. El aumento de la incidencia
observado desde 1990 se ha producido en la población mayor de 5 años, pero con un
porcentaje diferente según la edad: incremento del 40% en el grupo de 5 a 9 años, del
106% en los adolescentes (10 a 19 años) y del 93% en los adultos (mayores de 20 años).
En un trabajo de Bass y cols., se hacen predicciones acerca de la evolución
epidemiológica y se estima que en la década de 1980 había 20 millones de adultos
susceptibles, cifra que aumentó a 70 millones en los años noventa.
En España, según datos de 1997, la distribución por edades fue la siguiente:
30,5% de los casos se presentaron en menores de un año y un 28,1% en mayores de 10
años.
LA TOS FERINA EN EL ADOLESCENTE Y EL ADULTO
En los últimos años se han publicado varios trabajos que han analizado la incidencia de
la tos ferina en el adolescente y el adulto. Nennig y cols. detectaron, en un estudio
prospectivo de 153 adultos con tos persistente de más de dos semanas de evolución, un
12,4% de infectados, con una incidencia anual estimada de 176 casos por 100.000
personas-año, cifra comparable a la de la poliomielitis en la era prevacunal. Rossenthal
y cols. y Schmitt-Grohé y cols. observaron incidencias del 26% y el 32%,
respectivamente, en adultos con tos persistente de más de una semana de duración.
Otros estudios similares realizados en varios países han demostrado porcentajes
similares. Cromer y cols. documentan en adolescentes seguidos prospectivamente
durante cinco años una incidencia anual del 6,1%. Trabajos realizados en brotes
domiciliarios han detectado cifras de hasta el 46% de adultos que han sido el caso índice
o primario. Asímismo, en un estudio realizado por Baron y cols en París se demostró
que el caso índice de dos tercios de los niños hospitalizados por tos ferina fue un adulto.
Recientemente, uno de los grupos de adultos más estudiados ha sido el de los
trabajadores sanitarios. Wright y cols. en un trabajo realizado en el personal del servicio
de urgencias observaron una tasa anual de incidencia de 3,6 casos por 100 personas/año
de seguimiento, tres veces superior a la de los médicos residentes (1,3 por 100
personas/año). Estas cifras son significativamente superiores a las descritas en el
personal sanitario para todas las enfermedades prevenibles por vacunas, a excepción de
la gripe.
El diagnóstico de la tos ferina es a menudo difícil pues su expresividad clínica es
muy variable según la edad y el estado inmunitario del sujeto. Las manifestaciones
clínicas en el adulto difieren de forma significativa de las del niño y son habitualmente
más moderadas, aunque su duración es similar. La tos persistente con o sin paroxismos
es el síntoma más frecuente en el adulto, siendo rara la tos emetizante y el estridor
inspiratorio. La tos seca resistente al tratamiento y de larga duración se atribuye a
menudo a una bronquitis. Asímismo, la linfocitosis característica de la tos ferina en el
niño es infrecuente en el adulto. Las razones de estas diferencias no son bien conocidas,
pero se atribuyen en parte a la presencia de inmunidad parcial resultante de una
infección o inmunización previas. Además, muchos adultos con tos persistente causada
por una infección por B. pertussis no solicitan asistencia médica hasta varias semanas
después del inicio de los síntomas, cuando el cultivo del aspirado nasofaríngeo ya es
generalmente negativo. Por estos motivos, muchos casos de tos ferina en adolescentes y
adultos no se diagnostican y la incidencia real de la enfermedad en estos grupos de edad
está infravalorada.
Sin embargo, el curso atípico de la tos ferina en el adulto a veces no se presenta
y la enfermedad adopta un cuadro clínico como en el paciente pediátrico. En un trabajo
publicado por De Serres y cols., en el que se estudian 280 adolescentes mayores de 12
años y 384 adultos con sospecha clínica de tos ferina, se observan manifestaciones
clínicas más similares a las del niño y una positividad del cultivo del aspirado
nasofaríngeo en el 30% de los casos. Las complicaciones observadas, más frecuentes en
los adultos que en los adolescentes (28% frente a 16%), fueron las siguientes: sinusitis,
neumonía e incontinencia urinaria en la mujer.
INMUNIDAD VACUNAL
Hasta hace pocos años se creía que la tos ferina confería inmunidad permanente. Sin
embargo, la descripción cada vez más frecuente de adolescentes y adultos con tos ferina
que estaban previamente vacunados o habían padecido la enfermedad en la infancia
modificó esta idea. Es probable que la inmunidad natural disminuya con el tiempo y que
la inmunidad conferida por la vacuna sea inferior a la de la infección natural.
La vacuna de células enteras confiere una inmunidad de corta duración: a los
cuatro años de la última dosis, la eficacia vacunal es del 84% y disminuye hasta el 46%
a los siete años de aquélla. Por tanto, si se considera que en la mayoría de países la
última dosis de vacuna se administra entre los 4 y 6 años, es previsible que, en ausencia
de exposición natural a B. pertussis, sólo la mitad de los inmunizados estarán protegidos
al llegar a la adolescencia, y el número de personas susceptibles aumentará con la edad.
Este hecho ha motivado que en los últimos años se haya planteado la necesidad de revacunar al
adolescente y al adulto. El principal inconveniente es la reactogenicidad de la vacuna de células enteras,
especialmente cuando se administra a los mayores de 7 años de edad. La comercialización de las vacunas
acelulares, con una eficacia similar a la vacuna de células enteras, pero con un mejor perfil de seguridad,
ha hecho que muchos países desarrollados hayan pasado a utilizar de forma exclusiva vacunas acelulares
o que únicamente utilicen la vacuna de células enteras en la primovacunación.
VACUNAS ACELULARES DE LA TOS FERINA PARA EL ADOLESCENTE Y EL ADULTO
A pesar de que la actividad biológica de B. pertussis se conoce desde hace mucho tiempo, la
identificación de sus componentes antigénicos y la función que cada uno de ellos desempeña en la
patogenia de la infección son conocimientos recientes. Los componentes más importantes son la toxina
pertúsica (TP), la hemaglutinina filamentosa (HAF), la pertactina (PER), los aglutinógenos o fimbrias
(AGG), la citotoxina traqueal, la adenilatociclasa y la toxina termolábil. En la actualidad se considera que
la TP es un componente esencial de cualquier vacuna antipertussis para que sea eficaz, y por esto está
presente en todas las vacunas acelulares. La HAF y la PER también se han mostrado inmunógenas y se
han detectado anticuerpos frente a ellas después de la infección natural y la vacunación. Estos tres
componentes son los más utilizados en la fabricación de vacunas acelulares, generalmente asociados a los
toxoides diftérico y tetánico.
Las vacunas acelulares se utilizan con éxito en Japón desde 1981 y en EE.UU.
desde 1991. Inicialmente la FDA sólo autorizó su administración como dosis de
refuerzo a los 15-18 meses y a los 4-6 años de edad (cuarta y quinta dosis), pero en julio
de 1997 se autorizó su uso también para la primovacunación.
En España, las vacunas acelulares de la tos ferina se comercializaron en 1998 y
desde junio de 1999, el calendario de inmunizaciones sistemáticas propuesto por el
Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría incluye la
recomendación de sustituir la cuarta dosis de la vacuna DTPe por la DTPa y añade una
dosis de recuerdo (quinta dosis) de DTPa a los 3-6 años. En el calendario vacunal 20012002, también se incluye la DTPa en la primovacunación (tres primeras dosis). En
algunas comunidades autónomas hasta hace poco tiempo, la última dosis de vacuna de
la tos ferina se administraba a los 18 meses, lo que implica que probablemente la
pérdida de la inmunidad vacunal se produce antes de acabar la infancia.
Recientemente se han comercializado en Alemania (Boostrix) y en Canadá
(Adacel) dos vacunas acelulares de formulación para el adolescente y el adulto, cuya
característica es la menor carga antigénica (pa) en comparación con la de los preparados
pediátricos (Pa), combinadas con los toxoides difterico tipo adulto (d) y tetánico (T), la
vacuna combinada dTpa.
VACUNA dTpa
Composición
La vacuna Boostrix (GlaxoSmithKline ) es tricomponente para B. pertussis (TP, HFA y PER) y su
contenido antigénico es una tercera parte de su equivalente pediátrico (Infanrix); está comercializada
para niños mayores, adolescentes y adultos. La vacuna Adacel (Pasteur Mérieux Connaught) es
multicomponente para B. pertussis (TP, HAF, PER y AGGs 1 y 2) y con un contenido antigénico de B.
pertussis inferior al de la vacuna acelular de uso pediátrico equivalente (Tripacel); está comercializada
para personas de 12 a 54 años.
Ambas vacunas contienen además el toxoide diftérico tipo adulto (d) y el
toxoide tetánico (T). En la tabla 1 se resume la composición de estas dos vacunas y la de
las vacunas combinadas pediátricas con componente acelular (DTPa), equivalentes del
mismo fabricante.
Inmunogenicidad
Los estudios de inmunogenicidad realizados con estas vacunas en personas mayores de
18 años han demostrado una buena respuesta, tanto al administrar aisladamente los
componentes pertussis (pa) como en forma combinada (dTpa), con duplicación de las
concentraciones de anticuerpos inducidos por la vacuna en más del 90% de los
inmunizados. La inmunogenicidad de Boostrix ha sido evaluada en cuatro ensayos
clínicos aleatorizados realizados con más de 1000 adolescentes y adultos. Más del 90%
de los vacunados mostraron una respuesta booster inducida por los antígenos de B.
pertussis incluidos en la vacuna, alcanzando unas concentraciones de anticuerpos más
elevadas que las observadas después de la primovacunación con Infanrix, su
equivalente pediátrico.
Eficacia
La eficacia de la vacuna dTpa se ha valorado en un único estudio realizado por el
National Institute of Allergy and Infectious Diseases de los EE.UU., el Adult Acellular
Pertussis Efficacy Trial (APERT), iniciado en agosto de 1997. Se trata de un ensayo
clínico a doble ciego y controlado con placebo, que se realizó en ocho centros e incluyó
a 2784 voluntarios sanos de 15 a 65 años, a los que se administró vacuna dTpa o vacuna
antihepatitis A (grupo control). Según los resultados preliminares de este estudio la
incidencia de tos ferina confirmada por el laboratorio fue de 4 casos por 1000 personasaño (2 casos en personas vacunadas con dTpa y 9 casos en el grupo control), siendo la
eficacia vacunal del 77% (IC95%:-9%,98%).
Seguridad
La reactogenicidad de las vacunas dTpa es similar a la observada con las vacunas dT.
Según datos de los cuatro ensayos clínicos realizados con Boostrix, la tolerancia y la
seguridad de la vacuna son buenas. El dolor en el lugar de la inyección fue el síntoma
más descrito, pero sólo se valoró como importante en el 3% de los casos, seguido de
eritema (32%) y de inflamación local (28%).
Otro ensayo clínico aleatorizado realizado por Halperin y cols. con una vacuna
acelular de cinco componentes, de formulación para el adulto, en dos vacunas
combinadas (dTpa y dTpa-VPI), que incluyó 1202 adolescentes y adultos de edades
comprendidas entre 12 y 60 años, confirmó que era una vacuna bien tolerada.
Indicaciones
La primera cuestión a plantear es si la inmunización con la vacuna dTpa debe ser
universal en el adolescente y el adulto o, si por el contrario, hay que establecer
prioridades por circunstancias o factores de riesgo individual. En el adolescente, la
evidencia de brotes en la escuela y la incidencia creciente de casos abogan a favor de la
vacunación universal. Esta estrategia es fácil de implementar, si se tiene en cuenta que
la vacuna se presenta en forma combinada con dos vacunas sistemáticas en este grupo
de edad; en España, la dTpa sustituiría a la dT a los 14-16 años.
En el adulto las dificultades son mayores; con las estrategias de inmunización
dirigidas a grupos de riesgo no se alcanzan coberturas elevadas para la mayoría de
vacunas disponibles, al contrario de lo que ocurre con la vacunación universal. Sin
embargo, es evidente que hay ciertos grupos más concienciados y en los que sería más
fácil desarrollar programas vacunales que resultasen eficientes. Así, la vacunación
frente a la tos ferina se debería considerar prioritaria en los siguientes grupos:
1. Educadores y cuidadores de guarderías y escuelas infantiles
2. Personal sanitario
3. Padres o adultos que conviven con lactantes
Posología
Se recomienda una única dosis de 0,5 ml, administrada por vía intramuscular en el
deltoides. Aunque no se conoce la duración de la protección frente a B. pertussis
conferida por estas vacunas, se recomienda seguir la pauta establecida para la
revacunación con dT, con intervalos interdosis de 10 años.
Contraindicaciones
Las contraindicaciones son las generales de las vacunas. Además, la vacuna está
contraindicada en aquellas personas con hipersensibilidad a alguno de sus componentes
o que hayan presentado reacciones adversas graves a dosis previas de vacunas del
tétanos, la difteria o la tos ferina, tanto de célula entera como acelular.
Las contraindiaciones clásicas de la vacuna de la tos ferina lo son también para
las vacunas dTpa: encefalopatía de aparición en la semana siguiente a la vacunación con
DTP o DTPa, enfermedad neurológica progresiva y anafilaxia a una dosis anterior de
vacuna DTP o DTPa.
No se dispone de datos sobre la inocuidad de la vacuna dTpa en el embarazo por
lo que se aconseja posponer su administración hasta la finalización de la gestación. Si se
requiere profilaxis antitetánica durante el embarazo se recomienda usar la vacuna dT.
Interacciones
No se han descrito.
Conservación
La temperatura óptima de conservación es entre 2ºC y 8ºC. En caso de congelación se
recomienda desechar la vacuna.
CONCLUSIONES
La vacunación del adolescente y el adulto frente a la tos ferina va a ser una realidad en nuestro país en un
futuro inmediato cuando se comercialice la vacuna dTpa. La primera cuestión a plantear es si esta
inmunización tiene que ser universal o, si por el contrario, se deben establecer prioridades según
circunstancias o factores de riesgo individual. En el adolescente, la evidencia de brotes en la escuela y la
incidencia creciente de casos en personas de 10 a 19 años, aboga a favor de la vacunación universal; ésta
es fácil de implementar, teniendo en cuenta que la vacuna se presenta en forma combinada con otras
vacunas sistemáticas en este grupo de edad. Así, se podría incorporar la dTpa en sustitución de la dT a los
14-16 años.
En el adulto, y aunque las estrategias de inmunización dirigidas a grupos de
riesgo no se han mostrado efectivas para la mayoría de vacunas disponibles, con la
vacunación universal tampoco se alcanzan coberturas elevadas; por otra parte, es
evidente que hay ciertos colectivos más concienciados y en los que sería más fácil
conseguir llevar a cabo programas vacunales que resultasen eficientes. Se debería
considerar prioritaria la vacunación frente a la tos ferina de los siguientes grupos:
educadores y cuidadores de guarderías, personal sanitario y padres o adultos que
conviven con lactantes.
Sin embargo, son necesarios más datos sobre el impacto de la tos ferina en el
adulto, en relación a los costes directos e indirectos de la enfermedad, y la influencia
sobre la infección en el niño. Los resultados de los estudios coste-beneficio serán de
gran ayuda para la toma de decisiones sobre la mejor política vacunal.
Con estas medidas es posible que en un futuro se logre reducir la circulación de
B. pertussis y disminuir las formas graves de tos ferina en el primer año de vida, las
cuales en su mayoría proceden del contagio a partir de un adolescente o un adulto. La
mejor forma de proteger al lactante que aún no ha completado la primovacunación es
conseguir una disminución de la población susceptible mediante la inmunización del
adolescente y el adulto.
Tabla 1. Composición de las vacunas acelulares de B. pertussis con formulación para adolescentes y
adultos (dTpa) y las equivalentes de uso pediátrico (DTPa)
Vacuna: nombre comercial
TP
HAF
PER
AGGs
TD
µg/ml
TT
Lf/ml
1- Vacunas para adolescentes y adultos (dTpa)
Adacel
2,5
5
3
5
2
5
Boostrix
8
8
2,5
--
2,5
5
2- Vacunas para niños < 7 años (DTPa)
Infanrix
25
25
8
--
25
10
Tripacel
10
5
3
5
15*
5*
*Concentraciones de la farmacopea americana
TD: toxoide diftérico
TT: toxoide tetánico
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