DISTOCIA DE HOMBROS

 DISTOCIA DE HOMBROS MANUEL BARRANCO ARMENTEROS Mª GÁDOR MANRIQUE FUENTES MIGUEL ÁNGEL DÍAZ LÓPEZ CONCEPTO La distocia de hombros (DH) se define como el fallo en la salida del tronco fe‐
tal, que precisa maniobras obstétricas adicionales para la extracción de los hombros fetales, durante el parto vaginal, una vez que la tracción moderada de la cabeza hacia abajo ha fallado1. Para definir de forma objetiva esta situación se midió en un grupo de partos el tiempo medio entre la expulsión de la cabeza y el resto del cuerpo sin realizar ningu‐
na maniobra adicional, y se fijó en 24 segundos. El límite superior de la normalidad, para el tiempo entre el parto de la cabeza y el cuerpo se determinó en 60 segundos (2 desviaciones Standard sobre el tiempo medio). Así este grupo definió la DH como la situación en la que el tiempo entre la salida de la cabeza y el resto del cuerpo es mayor a 60 segundos y/o precisa de maniobras auxiliares para resolverse 2.3. Con esta definición de DH se estima que su incidencia sería del 10% aunque solo 24 de 99 ca‐
sos de DH definidos objetivamente eran reportados como tales por el clínico, incluso tras realizar maniobras auxiliares en 46 casos, lo que ilustra la subjetividad del dia‐
gnóstico de DH y la dificultad de analizar sus datos. Se estima que ocurre en el 0,2‐3% de todos los partos vaginales 4 y representa una emergencia obstétrica. FISIOPATOLOGIA Se produce cuando el hombro anterior fetal o menos comúnmente el posterior se impactan contra la sínfisis púbica o el promontorio del sacro maternos. El diámetro biacromial normalmente entra en la pelvis en un ángulo oblicuo con el hombro pos‐
terior por delante del anterior y se produce la rotación a anterior‐posterior en la sali‐
da de la pelvis con la rotación externa de la cabeza fetal. El hombro anterior entonces puede deslizarse bajo la sínfisis del pubis. [1] Actualización Obstetricia y Ginecología 2011
Si los hombros fetales permanecen en posición anterior‐posterior durante el descenso o descienden simultáneamente, se puede producir la impactación de algu‐
no de ellos con la sínfisis púbica o el promontorio. Si la cabeza continua descendiendo con algún hombro impactado se puede producir lesión del plexo braquial por estiramiento. También la compresión del cordón umbilical, o de los vasos del cuello fetal pueden producir daños hipóxicos al cerebro fetal e incluso la muerte por asfixia. La DH puede asociarse a una alta morbilidad y mortalidad perinatales incluso cuando se maneja apropiadamente5.6. PREDICCION Y PREVENCION La DH se considera impredecible (al menos el 50% ocurren en ausencia de fac‐
tores de riesgo7), así el obstetra debe estar preparado para reconocerla inmediata‐
mente en cualquier parto y proceder a través de una secuencia ordenada a efectuar el parto de una manera eficaz. Sin embargo existen una serie de factores de riesgo asociados a DH ante los que habrá que estar alerta: Macrosomía fetal: Es el mayor factor de riesgo para DH y se define como un peso mayor de 4500 g al nacimiento. La incidencia de DH aumenta progresivamente cuando el peso del recién nacido es mayor de 4000 g sin embargo el 50% de las DH ocurren en fetos de menos de 4000g7. Por desgracia no es fácil identificar el feto macrosómico antes del parto. En una revisión se concluyó que la probabilidad de detectar fetos de mas de 4000 g en un embarazo no complicado oscilaba entre el 15 y 79% con estimación ecográfica mientras que con la estimación clínica se detectaban entre el 40 y 52% 8. La macro‐
somía tiende a repetirse, siendo la incidencia de fetos macrosomas en el 2º parto de mujeres que ya han tenido uno anterior del 32%9. Diabetes mellitus: Hay mayor incidencia de macrosomia fetal en embarazadas con diabetes gestacional o pregestacional que en no diabéticas. Se producen diferen‐
cias en las medidas antropométricas de los hijos de madres diabéticas a expensas del aumento de los ratios pecho/cabeza y hombros/cabeza, incrementando el riesgo de DH independientemente del peso fetal10 de dos a seis veces por encima de la inciden‐
cia en madres no diabéticas. Parto vaginal operatorio: Es un factor de riesgo para DH aunque no se sabe si la DH es el resultado de descender al feto con ayuda instrumental o es la razón sub‐
yacente por la que el feto no desciende de forma natural. Una revisión concluyó que [2] Medicina Materno‐Fetal
el parto instrumental fue el factor de riesgo intraparto mayormente asociado con lesión permanente del plexo braquial 4. Antecedente de DH: La incidencia de DH recurrente es del 1‐25% en estudios retrospectivos11 y se cree que puede haber una infraestimación debida a que en em‐
barazos posteriores a una DH se opta por la cesárea por el obstetra ante la petición de la gestante. Las características asociadas a DH recurrente incluyen: peso materno pregestacional mayor que en el embarazo previo; mayor ganancia de peso durante el embarazo que en el previo; mayor duración de la segunda fase del parto; mayor peso del recién nacido que en el parto previo o peso mayor de 4000 g. Alteraciones del parto: Hay estudios que informan de mayor incidencia de anormalidades como parto precipitado o segundo estadio prolongado en mujeres con DH en comparación con mujeres que tuvieron fetos de pesos similares, sin em‐
bargo no se ha encontrado una relación consistente entre las alteraciones del parto y la DH como para usar estas anormalidades solas para predecir la DH debido posible‐
mente a la alta frecuencia de estas alteraciones y la baja frecuencia de DH12 . La com‐
binación de alteraciones del parto con la sospecha de macrosomia fetal y parto ins‐
trumental podrían ser más predictivas de DH. Embarazo postermino: Una proporción significativa de partos con DH ocurren en embarazos postermino aunque la mayoría de los embarazos postérmino no aca‐
ban con DH. En un estudio de cohortes de partos a término y postérmino se vió que el riesgo relativo de DH era 1,3 en los partos postérmino aunque el tamaño del recién nacido era responsable del aumento de riesgo de DH ya que la diferencia de riesgo desapareció al estratificar por peso al nacimiento13. Obesidad y ganancia de peso elevada en el embarazo: Algunos estudios han informado que la obesidad materna (IMC>30) o la excesiva ganancia de peso en el embarazo son factores de riesgo para DH mientras que otros no encuentran esta aso‐
ciación tras ajustar variables de confusión. La DH no se puede predecir o prevenir porque no existen métodos exac‐
tos para identificar en que parto va a ocurrir. (Grado de recomendación B) Dado que al menos el 50% de partos con DH no tienen factores de riesgo, el valor predictivo de cada uno o de combinaciones de factores de riesgo para DH es bajo (menor del 10%)14. Sin embargo la diabetes materna y la macrosomía fetal son los factores de riesgo más fuertes para DH y el riesgo más alto se da cuando ambos factores coinciden. Pese a ello el uso profiláctico de maniobras para solucionar la DH no reduce la incidencia de DH15. [3] Actualización Obstetricia y Ginecología 2011
Los médicos deben conocer los factores de riesgo existentes, pero siempre deben estar alertas ante la posibilidad de una DH en cualquier parto. (Punto de buena practica) MANEJO DE LOS EMBARAZOS DE RIESGO No hay evidencia para apoyar la inducción del parto a término en mujeres sin diabetes por sospecha de macrosomía. (Recomendación A)16 Varias revisiones17 han demostrado que la inducción del parto en mujeres sin diabetes por sospecha de macrosomía no mejora el resultado materno ni fetal. (Evi‐
dencia Ia) La inducción del parto en mujeres con diabetes no reduce la morbilidad ma‐
terna ni neonatal por DH. (Recomendación A)16 Una revisión Cochrane 18 concluyó que la inducción del parto en mujeres con diabetes tratada con insulina reduce el riesgo de macrosomía y la incidencia de DH, pero no modifica el riesgo de morbilidad materna o neonatal. (Evidencia Ib) La cesárea electiva por sospecha de macrosomía fetal no se recomienda en mujeres sin diabetes para reducir la potencial morbilidad durante el parto. (Reco‐
mendación C) El peso fetal estimado (PFE) no es fiable y la mayoría de los fetos macrosómi‐
cos no experimentan DH. Al realizar una cesárea electiva ante toda sospecha de ma‐
crosomía, se incrementaría desproporcionadamente la tasa de cesáreas en relación a la reducción de la tasa de DH. Se realizó un estudio que estimaba que serían necesa‐
rias un total de 2.345 cesáreas (4,9 millones de dólares), para prevenir una lesión permanente por DH19. (Evidencia III) El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) recomienda conside‐
rar una cesárea electiva para prevenir DH ante un peso fetal estimado de más de 5.000 g en mujeres no diabéticas y mayor de 4500g en mujeres diabeticas20. (Reco‐
mendación C). Tanto la cesárea como el parto vaginal son una vía adecuada para finalizar el parto de una mujer con un episodio previo de DH. La decisión ha de ser tomada por la mujer y el ginecólogo. (Buena práctica clínica). La mayoría de los casos de DH no recidivan (tasa de recurrencia 1‐25%), por lo que la realización de una cesárea electiva es cuestionable. El ACOG recomienda valo‐
[4] Medicina Materno‐Fetal
rar: PFE, edad gestacional, intolerancia materna a la glucosa y gravedad de una posi‐
ble lesión neonatal previa, y comentar los riesgos y beneficios de la cesárea con toda mujer con antecedente de DH. Tras dichas consideraciones, la elección de una u otra vía del parto será la adecuada. MANEJO INTRAPARTO DE LA DISTOCIA DE HOMBROS El objetivo es realizar el parto de forma segura previniendo la asfixia fetal y la parálisis braquial, así como evitar fracturas óseas al feto y traumatismos maternos. Se estima que el asistente al parto tiene unos siete minutos para extraer un fe‐
to previamente bien oxigenado antes de que se produzcan daños por asfixia21 aunque otros estudios22 informan que el 47% de los fetos con DH mueren en los 5 primeros minutos tras la salida de la cabeza. El Royal College of Obstetrician and Gynaecologist (RCOG) recomienda el en‐
trenamiento para resolver una DH de todos los posibles asistentes a un parto vagi‐
nal. (Buena práctica clínica) Si se sospecha una posible DH es importante que esté presente un obstetra con experiencia. Sin embargo, ya que no todos los casos se pueden prever, es conve‐
niente que todo el que asista partos esté familiarizado con las técnicas necesarias para facilitar el parto complicado por DH. Se ha demostrado23 que el entrenamiento con escenarios de simulación proporciona mayor rendimiento en el manejo de la DH. (Evidencia III) El uso de la maniobra de Mc Roberts o la presión suprapúbica de forma pro‐
filáctica no se recomienda 15 (Evidencia Ib) Ante la dificultad en la extracción de la cara y el mentón, retracción de la cabe‐
za hacia el periné (signo de la tortuga), fracaso en la rotación externa de la cabeza fetal o en el descenso de los hombros podemos estar ante una DH que debe ser ma‐
nejada de forma sistemática. (Buena práctica clínica) Hay diferentes maniobras descritas para resolver una DH y no hay evidencia de que una sea más eficaz que otra. Se recomienda comenzar con la maniobra de Mc Roberts (ayudada por presión suprapúbica) por ser la maniobra eficaz más sencilla. Las maniobras que sigan a ésta, dependerán de las circunstancias particulares de ca‐
da caso y de la experiencia del operador. Hay que actuar de forma sistemática para conseguir tanto efectividad como delicadeza, y evitar la prolongación del tiempo en‐
tre la extracción de la cabeza y el cuerpo fetal, así como no causar traumas innecesa‐
rios. (Evidencia III). [5] Actualización Obstetricia y Ginecología 2011
Se recomienda en primer lugar un intento suave de tracción caudal de la cabe‐
za fetal, asistido por el esfuerzo expulsivo materno. Si esta medida inicial no da resul‐
tado, debemos indicar a la madre que cese los pujos por el riesgo de agravar la im‐
pactación del hombro anterior sobre la sínfisis materna (Evidencia IV) y colocarla con las nalgas al borde de la cama. Pedir ayuda inmediatamente tras el diagnóstico de DH. (Buena práctica clíni‐
ca). El personal presente en la sala de partos debe incluir: matrona, obstetra, neo‐
natólogo y anestesista. (Evidencia IV) No se ha de emplear la presión sobre el fondo uterino22. (Recomendación C). Se asocia con una tasa de complicaciones neonatales inaceptablemente elevada y puede causar rotura uterina. (Evidencia IV) La episiotomía no es necesaria en todos los casos. (Recomendación B). Existe controversia sobre si la episiotomía es necesaria, ya que la DH típica no se produce por obstrucción por los tejidos blandos. (Evidencia III) La realización de una amplia episiotomía puede ayudar a la realización de ma‐
niobras de rotación interna24. Se aconseja por tanto considerarla, sin ser ésta obliga‐
toria. (Evidencia IV) La maniobra de Mc Roberts es la maniobra eficaz más sencilla y la que se ha de realizar en primer lugar. (Recomendación B) Maniobra de Mc Roberts: Con dos ayudantes se realiza flexión de las piernas y abducción de las caderas maternas, colocando los muslos sobre el abdomen. Endere‐
za la lordosis lumbosacra lo que aplana el promontorio, y rota la sínfisis del pubis cra‐
nealmente disminuyendo el ángulo de inclinación de la pelvis, permitiendo la libera‐
ción del hombro anterior. Hace disminuir las fuerzas necesarias para liberar el hom‐
bro fetal al aumentar la eficiencia del pujo25. Tiene una tasa de éxitos de hasta el 90% y una baja tasa de complicaciones por lo que se debe usar en primer lugar6. (Evidencia III). En raros casos puede producir separación de la sínfisis, dislocación sacroilíaca o neuropatía femorocutanea transito‐
ria. Se puede combinar con la Presión suprapúbica. La presión adecuada se aplica con la palma o el puño y tiene una dirección caudal y lateral (empuja la cara posterior del hombro anterior hacia el esternón del feto) y una duración de 30 segundos; con ello se reduce el diámetro biacromial y el hombro anterior rota hacia el diámetro pélvico oblicuo facilitando su desprendimiento26. No hay ninguna diferencia clara en cuanto a eficacia entre la presión continua o el movimiento con balanceo. (Evidencia IV) [6] Medicina Materno‐Fetal
Las demás maniobras avanzadas deben ser utilizadas si la maniobra de Mc Roberts y la presión suprapúbica no dan resultado. (Buena práctica clínica). Hay dos opciones: Maniobra de Gaskin27: poner a la mujer sobre sus manos y rodillas y tirar hacia abajo del hombro posterior (en contacto con el sacro) o hacia arriba del hombro an‐
terior, con una tasa de éxito de hasta el 83%. Se aplica en casos sin anestesia epidu‐
ral, con mujeres delgadas, móviles y con una matrona como único asistente. Maniobras de rotación interna o extracción del brazo posterior: con analgesia epidural y presencia de un obstetra experimentado, las maniobras internas son más apropiadas. (Evidencia III). Las maniobras de rotación interna incluyen: ‐ Maniobra de tornillo de Woods28: Rotación progresiva del hombro posterior (180º) mediante presión en su clavícula para así liberar el hombro anterior impactado sin girar la cabeza o cuello fetal. ‐ Maniobra de Rubin29: Rotación del hombro más fácilmente accesible hacia la cara fetal mediante empuje con la mano sobre su superficie posterior, para disminuir el diámetro biacromial y desplazar el hombro anterior de detrás de la sínfisis. ‐ Extracción del brazo posterior30. Maniobra de Jacquemier‐Barnum: Segui‐
miento del hombro posterior hasta el antebrazo o la mano, deslizándolo sobre el pe‐
cho fetal y posterior tracción del brazo fuera de la vagina. Hace disminuir el diámetro biacromial facilitando la extracción del hombro anterior. Se ha relacionado con una alta tasa de fracturas del húmero (12%)5. (Evidencia III) No hay ninguna ventaja entre la extracción del brazo posterior y las manio‐
bras de rotación interna de los hombros por lo que el orden de su realización vendrá definido por el juicio clínico y la experiencia del operador. (Buena práctica clínica). Las maniobras de tercera línea requieren una consideración cuidadosa para evitar una innecesaria morbilidad materna y mortalidad fetal. (Buena práctica clíni‐
ca): ‐ Fractura deliberada de la clavícula fetal. Por compresión de su parte anterior contra la rama del pubis. En la práctica, es difícil de realizar ante una situación de ex‐
trema urgencia y se ha relacionado con lesiones subyacentes de estructuras vascula‐
res y pulmonares. ‐Cleidotomía: sección de la clavícula con tijeras u otro instrumento cortante, suele realizarse en un feto muerto. [7] Actualización Obstetricia y Ginecología 2011
‐ Maniobra de Zavanelli: Flexión de la cabeza fetal tras retornarla a variedad occipitoanterior u occipitoposterior, empujándola lentamente en retroceso hacia la vagina, y realización posterior de una cesárea. Se realiza tras administrar un agente tocolítico. Se relaciona con alta morbimortalidad fetal y morbilidad materna (rotura uterina) aunque se han descrito más de 100 casos con alta tasa de exitos31. Es más adecuada cuando se afectan ambos hombros. (Evidencia III) ‐ Sinfisiotomía: Sección de la sínfisis del pubis tras incisión en su porción fibro‐
cartilaginosa apartando a un lado la uretra. Se realizaría tras el fracaso de las otras maniobras. Se ha descrito como un procedimiento útil, pero asociado con altas tasas de mortalidad fetal y morbilidad materna (lesiones del aparato urinario) por lo que se recomienda evitarla salvo imposibilidad de cesárea. (Evidencia III) MORBIMORTALIDAD MATERNA El principal riesgo materno es la hemorragia postparto (11%), por atonía uteri‐
na. En partos complicados por DH se ha evidenciado una mayor tasa de desgarros perineales de IV grado (3,8%)6. Estas complicaciones no parecen más frecuentes cuando se usan maniobras de rotación interna en relación a cuando sólo se usa la maniobra de Mc Roberts. La realización de maniobras de tercera línea en la DH grave sí se asocia a una importante morbilidad materna. MORBIMORTALIDAD FETAL
La DH se asocia con morbilidad fetal severa e incluso mortalidad (0 ‐ 0,35%) por asfixia fetal. La morbilidad incluye: ‐ Lesión del plexo braquial: Suele ser transitoria (3,3 ‐ 16.8%), siendo en pocos casos persistente (0,5 ‐ 1,6%). ‐ Fractura de clavícula (1,7 ‐ 9,5%) y de húmero (0,4 ‐ 4,2%) Hay estudios que indican que una parte importante (34‐47%) de lesiones ner‐
viosas y óseas no están relacionadas con la fuerza ejercida para intentar desprender el hombro impactado. El pujo materno puede contribuir a ciertas lesiones, pueden preceder al parto mismo y ocurrir incluso antes del trabajo de parto; de hecho un 4% de las lesiones del plexo braquial ocurren tras la realización de una cesárea20. Es im‐
portante determinar cual fue el hombro afectado en el momento del parto, ya que el daño al plexo braquial en el hombro posterior no se considera debido a la acción del tocólogo. [8] Medicina Materno‐Fetal
¿QUÉ HACER TRAS ASISTIR UN PARTO COMPLICADO CON
DH?
Un parto complicado con DH con lesiones maternas o fetales, puede conllevar graves repercusiones médico‐legales. Puede ser útil disponer de una hoja de registro en la historia clínica donde estén presentes todos los datos de la DH y en el que se especifique: Resultado del cribado de Diabetes Gestacional, recomendaciones, controles, complicaciones, peso fetal estimado. En caso de parto instrumental: tipo de instrumento, indicación, plano y posi‐
ción del punto guía, tiempo empleado. Momento de la extracción de la cabeza. Dirección de la cabeza después de la rotación externa (importante para poder realizar las maniobras correctamente). Maniobras realizadas, su tiempo y su secuencia. Tiempo empleado en la extracción del cuerpo fetal. Personal de asistencia y momento en el que se incorporan. Apgar del RN y pH de sangre del cordón umbilical. BIBLIOGRAFIA Rodis JF, Lockwood CJ, Barss VA. Intrapartum management and outcome of shoulder dysto‐
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