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SINDROME DEL DESFILADERO TORACICO
HISTORIA Y PRIMERAS DESCRIPCIONES DEL SINDROME
DELESTRECHO TORACICO.
RECUERDO ANATÓMICO
El opérculo torácico esta conformado por:
A.- Unas estructuras óseas:
1 – Clavícula
2. - Primera costilla
B - - Unas estructuras musculares :
1- Grupo muscular de los escalenos (anterior y medio)
2- Músculo subclavio
3 - Músculo pectoral menor
De esta forma podremos decir que los límites anatómicos que
conforman el estrecho torácico son:
1.- El borde interno del m. escaleno anterior, en la zona medial.
2.- El borde externo del pectoral menor, por fuera.
A su vez, el estrecho torácico puede dividirse en tres espacios bien
definidos :
1.- Espacio intercostoescalénico
Es el triángulo formado por el escaleno medio, el escaleno anterior
y la primera costilla. Por el discurren la arteria subclavia! y el
plexo braquial. La vena subclavia se sitúa más anteriormente por
lo que es difícil su compresión en este espacio.
2.- Canal Costoclavicular
Su límite anterior es la clavícula y el músculo subclavio. La cara
posterior es la primera costilla, de tal forma que se dispone como
una pinza que puede comprimir todo el paquete vasculonervioso.
3 .- Túnel Subpectoral
Compuesto por la inserción del pectoral menor pudiendo, atrapar
todos las estructuras vasculonerviosas.
ETIOPATOGENIA
Hoy en día se consideran como causa de este síndrome a una serie
de anomalías óseas, músculo-fibrosas y/o la realización de diversos
movimientos de cabeza y miembro superior en pacientes con una
predisposición individual o con determinadas actividades.
A.- ANOMALÍAS OSEAS
1.- Congénitas:
Representan alrededor del 10 % de los casos. La anomalía más
frecuente es la agenesia de la primera costilla. Si hacemos una
distribución de frecuencias, de forma decreciente:
a- Agenesia del arco anterior de la primera costilla
b- Costillas cervicales
c- Megaapófisis C-7
d- Exóstosis - sinóstosis de la primera costilla.
a.- Agenesia del arco anterior de l a primera costilla: Se presenta en
un 3,3 por mil y es bilateral en el 20 por mil- La agenesia del arco
anterior suele confundirse con la costilla cervical aberrante.
b. - Costillas cervicales : Incidencia desde el 0,6 por mil al 5 por mil
con bilateralidad en el 50% de los casos.
c.- Megapófisis C-7: Se presentan en un 1% de la población aunque
no suele dar clínica, cuando lo hace es a expensas de un tracto
fibroso que se ancla en la primera costilla. Suele coexistir con una
megagapófisis y una costilla cervical contralateral.
d-- Sinóstosis - exóstosis de la primera costilla: Se presenta de
forma anecdótica.
De forma absoluta podemos decir que todas las anomalías
congénitas se aprecian en algo más de un 1 % de la población, de
todas ellas, según algunos autores sólo un 5 - 10 % de las costillas
cervicales dan clínica.
2.- Adquiridas:
a.- Fractura de la primera costilla: De rara presentación.
b.-Fractura clavicular: Dará clínica en casos de:
* Callo excesivo
* Consolidación en mala posición
* Rotación de fragmentos
* Pseudoartrosis
B.- ANOMALIAS MUSCULO LIGAMENTOSAS
1 .- Músculo-ligamentosas propiamente dichas.
a. - Región cérvico-torácica:
Producida por la disposición de los:
* Ligamentos vertebro-pleurales
* Ligamentos costo-costales
* Ligamentos transverso-costales
b.- Región escalénica:
Se produce por el paso de la arteria subclavia a través del escaleno
anterior o bien por la existencia de escalenos accesorios y por
entrecruzamiento de fibras.
c.- Zona costoclavicular:
A expensas de una malformación o hipertrofia del músculo
subclavio o por paso de la vena subclavia a través del músculo.
d.- Túnel subpectoral :
Por inserción anómala del pectoral menor en la 1ª o 2ª costilla, o
por la presencia de una banda fibrosa tóraco-clavicular.
2- - Tractos fibrosos anómalos
Se presentan el territorio cérvico-costal. Fueron clasificados por
ROOS:
* TIPO I: Tracto entre cara anterior de la costilla cervical y la
costilla torácica.
* TIPO II: Fibras entre la megapófisis transversa de C-7 y 1 a
costilla torácica.
* TIPO III: Fibras entre la superficie antera-lateral del cuello de la
costilla torácica, en su curva posterior, y el tubérculo escalénico por
detrás:
- Anomalía más frecuente
- Da un síndrome de compresión neurológica bajo
- Afecta a raíces C8 y TI
*TiPO IV: Banda muscular entre el Escaleno anterior y Escaleno
medio, formando una inserción tendinosa común de ambos
escalenos en la 1 costilla torácica. Darán síntomas por elevación
del plexo.
* TTPO V: Músculo escalenus minimus, se origina en la C6-C7 y se
dirige a la 1ª costilla entre el plexo y la arteria subclavia.
*TIPO VI: M- Escalenus núnimus que se inserta en la cúpula pleural
o en la zona medial de la 1 costilla torácica.
* TIPO VII: Es fibromuscular, se origina en la superficie anterior del
escaleno anterior y se dirige a la unión costoclavicular de la 1
costilla, bajo la cabeza de la clavícula. Origina compresión de la
vena subclavia.
Estas variaciones son las más frecuentes. Estas anomalías pueden
ser congénitas o adquiridas por traumatismos, escoliosis cérvicodorsal, atrofia muscular por inmovilización o por uso continuado del
mismo brazo en distintas ocupaciones.
C.- ASPECTOS INDIVIDUALES
Todas las anomalías descritas pueden estrechar el desfiladero
torácico, pero en la mayor parte de las personas el espacio es
suficiente para que no se produzca compresión. Ahora bien, si se
realizaran movimientos forzados se podría comprometer la salida
de estructuras en personas con alteraciones.
1.- Edad. Se presenta en adultos, con un pico máximo de
frecuencia entre los 30 y 50 años, no es raro verlo en adolescentes
en relación con el fenómeno de tracción de las estructuras por el
crecimiento. La máxima evolución del ángulo costoclaviculares en la
5ª década, debido a la atrofia de los músculos que se anclan en la
parte superior de la clavícula, produciendo un descenso en la
misma.
2.- Sexo. Predomina las mujeres (3: 1) Se habla de una cierta
predisposición a la laxitud ligamentosa en las mujeres debido a la
acción de estrógenos/gestágenos.
3.- Constitución. Mas frecuente en sujetos asténicos por tener un
índice torácico menor y tendencia al descenso de la clavícula.
4.-Tipo de vida:
a.- Profesión: Aquellas en que sea necesaria la utilización de
un brazo mas que otro originando una hipertrofia muscular
asimétrica, o movimientos repetitivos.
b.- Deportes: En los que se produzcan caídas sobre el
hombro: Ski, Rugby, Judo se repitan movimientos violentos:
Baloncesto, tenis, lanzamiento de peso.
5.- Otros: Uso de cinturón de seguridad, hablar con el teléfono
apoyado en el hombro, mochilas excesivamente cargadas, en
mujeres ancianas de grandes mamas, la compresión continua de
los tirantes del sujetador.
MECANISMO DE ACCIÓN
Se producirá por los ya referidos como pueden ser.
* Anomalías músculo-ligamentosas
* Atrapamiento por contractura del escaleno anterior y la costilla
cervical (Adson)
* Síndrome del Escalenus anticus, por contracción de los escalenos
* Hiperabducción del brazo, con compresión entre los escalenos,
músculo subclavio y pectoral menor.
* Compresión entre la pinza costoclavicular al descender el hombro.
En resumen se debe a una combinación de una serie de
mecanismos, no sólo estructurales sino dinámicos.
CLÍNICA
A.- MANIFESTACIONES GENERALES :
1.- Actitud
Habitualmente son pacientes con un gran componente
psicosomático. Las manifestaciones pueden ser muy abigarradas si
se afectan todos los elementos.
2.- Dolor
Es el síntoma dominante, suele ser de tipo calambre, con sensación
de pesadez e incomodidad en la mano, antebrazo, hombro y cuello.
En muchas ocasiones puede ser provocado por esfuerzos y
determinadas posiciones de la cintura escapular.
3.- Impotencia funcional
Se relaciona habitualmente con el dolor hay una disminución de la
fuerza y debilidad. Frecuentemente es lo que lleva al paciente a
consultar.
4.- Manifestaciones vasomotoras
Generalmente se presentan en dedos índice y medio. Son accesos
de palidez intensa, frío, adormecimiento, seguido de dolor u
hormigueo al ceder la palidez. Sólo en el 2-4 % de los casos se
relaciona con autentica afectación arterial. En el 3-8 % de los
pacientes puede etiquetarse como un Síndrome de Raynaud. Su
etiopatogenia puede obedecer a la existencia de microembolia
digital, o bien por acentuación del espasmo fisiológico al frío por
una hipertonía simpática.
5.- Parestesias
Son del tipo de disestesias de localización digital , afectando a uno
o dos dedos (índice y medio). Son leves y difusas, habitualmente.
6.- Edema
Se presenta como una hinchazón intermitente de los dedos y la
mano. Habitualmente los pacientes lo refieren como una sensación
de pesadez. Es Frecuente que los dedos sean azulados y que la
red venosa superficial se halle marcada. El paciente nota que
cuando adopta una posición determinada o mantenida es mas
notorio (Edema del reposo nocturno).
7.- Trastornos tróficos
En las fases mas avanzadas es una gangrena manifiesta. Se debe
a embolización desde un trombo mural o desde un aneurisma
postestenótico.
B.- MANIFESTACIONES VASCULONERVIOSAS
La sintomatología aparecerá en relación con la estructura concreta
afectada, siendo más infrecuentes los síntomas por afectación
conjunta de arteria, vena y plexo.
1.- Manifestaciones arteriales: Son raras, se deben a
compresiones músculo-ligamentosas o de origen funcional. En un
30% de los casos acompaña a lesiones de tipo neurológico. La
compresión por la una costilla cervical haría que la velocidad de
flujo arterial fuera mayor, originando un flujo turbulento, cuyas
fuerzas favorecen la dilatación postestenótica que puede llegar a
ser un aneurisma, que a su vez puede trombosarse o embolizar. La
localización mas frecuente de compresión arterial es tras la
clavícula.
* Trastornos vasomotores :
Frialdad y palidez. En ocasiones en relación con Raynaud isquemia
intermitente. Dolores y parestesias nocturnos o al adoptar alguna
posición. Indica estenosis de la arteria subclavia. Se alivian
modificando la posición.
* Isquemia aguda
Por embolización distal de una lesión postestenótica. Frialdad,
anestesia, palidez, dolor, ausencia de pulsos, parálisis. Rara vez se
debe a trombosis del aneurisma.
* Isquemia crónica.
Claudicación intermitente de MMSS. Por trombosis arterial crónica.
2.- Manifestaciones venosas:
a. - Obstrucción intermitente de la vena subclavia. Su
incidencia es del 3 al 20 % según las series. El mecanismo
etiopatogénico se explica por la compresión de la vena axilar
por el tendón del músculo pectoral menor o bien por el
atrapamiento de la misma en el ángulo externo del espacio
costoclavicular. Cuando se desciende el hombro, se cierra el
espacio costoclavicular, y si se realiza una hiperabducción
con el brazo se comprime la vena con el músculo subclavio.
Este traumatismo repetido de la vena origina una fibrosis que
conduce a la estenosis de la vena, respondiendo mal al
tratamiento, por lo que debe realizarse un diagnóstico precoz.
El perfil es el de una mujer joven con signos intermitentes en
el brazo, edemas, pesadez y parestesias en los dedos. La
característica principal es la intermitencia. Refieren crisis de
duración variable y acuden a la consulta con un brazo normal,
siendo de difícil provocación en la consulta. Si la paciente
presenta una red venosa marcada en la región pectoral nos
indica que ya hay una estenosis permanente y se justifica la
realización de una flebografía.
b.-Trombosis venosa primitiva áxilo-subclavia.
* Incidencia: Representan el 2% de todas la TVP y producen en un
12 % de los casos TEP.
*Etiología: Destaca el uso de catéteres intravenosos ( El 8% en los
portadores de los mismos y en un 22% de los portadores de
marcapasos).
*Clínica: En el 17% de los síndromes del desfiladero, la forma de
debut es como trombosis axila-subclavia, y entre ellos, el 80%
refieren previamente una trombosis venosa intermitente. Se
manifiesta inicialmente como un edema brusco en MS con pesadez,
tirantez, dolor, frialdad en la mano e impotencia funcional.
* Exploración: Hay un edema tenso de dedos, manos y antebrazo.
En el brazo es variable y ausente en el hombro. Dilatación de red
venosas superficial con circulación colateral en torno al tórax y
hombro. En un 50- 75 %existe historia de esfuerzo no habitual
previo.
* Diagnóstico: Básicamente clínico. Historia de esfuerzo o postura
mantenida. La flebografia es de preferencia al Doppler.
* Diagnóstico Diferencial.: Cateterismo previo, hipercoagulabilidad,
esfuerzos violentos, síndrome del desfiladero torácico, TVP
paraneoplásica.
3.- Manifestaciones neurológicas
a.- Incidencia: Son las manifestaciones más frecuentes del
Síndrome (90%). Se presentan en adultos jóvenes ( 30 a 50 años).
Es 3 veces mas frecuente en la mujer que en el hombre .
b.-Etiología: Compresión del plexo braquial
c-Tratamiento: Eliminar la compresión y neurolisis.
d.- Clínica: Habrá dolor, parestesias, paresias intermitentes, puesto
que varían con la posición o actividad. Estará condicionada por la
localización de la compresión del plexo braquial.
e.- Diagnóstico: Por la exploración física, el examen vascular y
neurológico. Desencadenamiento de los síntomas por lateralización
cervical o percusión del hueco supraclavicular.
DIAGNÓSTICO
TORÁCICO.
DEL
SINDROME
DEL
DESFILADERO
POR LA CLÍNICA
Las maniobras exploratorias tienden a reproducir la sintomatología
o encontrar signos que justifiquen una compresión.
1 .-Maniobra de ADSON
Abducción ligera del brazo
Extensión cervical
Rotación lateral de la cabeza hacia el lado explorado
Inspiración forzada mantenida
Abolición de pulsos
2.- Maniobra costoclavicular de EDEN
Descenso y retropulsión de hombros
3.- Maniobra de WRIGHT
Abducción a 180°
Rotación externa del brazo.
Estas tres maniobras presentan un elevado porcentaje de falsos
positivos. Sujetos sanos tienden a tenerla positiva ( es decir
presentan abolición del pulso radial). Hoy en día la maniobra que
parece mas fiable es:
4.- Test de EAST ( Elevated arm stress test)
Abducción de ambos brazos a 90°
Rotación externa de los brazos
Retropulsión de los hombros
Apertura y cierre de las manos durante 3 minutos
El test es positivo si se reproducen los síntomas. La mayor parte de
los pacientes no pueden completar el test.
POR PRUEBAS FUNCIONALES VASCULARES
1 - Doppler convencional
Sobre todo ante sospecha de afectación arterial. Variable
dependiendo de la movilización de la sonda. Ha de hacerse de
forma estática y dinámica.
2 - Eco-Doppler
Muy útil en la TVP del MS.
3 – Pletismografía
Se mide la modificación de la onda pulsátil digital en indiferencia y
stress. Hay una pérdida del dicrotismo o anulación de la onda
arterial. Se considera de utilidad.
POR LA RADIOLOGÍA
1.- Rx Columna Cervical
2.- Arteriografía
En actitud indiferente y en stress. Sólo indicada si la clínica y las
pruebas funcionales son positivas y cómo estudio preoperatorio.
3.-Flebografía convencional o isotónica
De forma estática y dinámica. En trombosis o síndromes de
compresión venosa.
PRUEBAS NEUROFISIOLÓGICAS
l.- Electromiograma:
Evidencia signos de denervación crónica en formas avanzadas.
2.- Velocidad de conducción nerviosa:
De los nervios Mediano o Cubital, ya bien sea motora o sensitiva.
Es útil.
3.-Potenciales evocados somatosensoriales:
Demostrar el funcionamiento anormal sensitivo cuando la clínica es
equívoca. Define el nivel de la afectación neurológica. Valora
objetivamente la evolución de la lesión nerviosa. Se realiza una
estimulación distal y se registran en brazo, cervical posterior y
hueco supraclavicular ( punto de Erb ). Se valoran latencias y
amplitudes.
En general estas técnicas no son muy fiables por falta de
uniformidad en las técnicas de registro así corno confusión en la
interpretación de las mismas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL SOT
A.- SINDROMES ARTERlALES
1 .- Ateromatosis subclavia.
Disminución de pulsos distales, Soplo fijo supraclavicular por
arteriosclerosis.
Pruebas funcionales y arteriaografía dan el diagnóstico.
2.-Isguemia aguda del MS
Cardiopatía asociada. Imagen de embolia en la arteriografía.
3.- Tromboangeítis obliterante
Flebitis-linfangitis asociada. Trastornos tráficos
4.-Arteriopatías dígito-palmares
Hay que diferenciarla de las embolias plaquetarias, aneurismas
subclavios, Raynaud evolucionado. La clínica y la arteriografia nos
orientarán.
B.- SINDROMES VENOSOS
1.-TVP
Hipercoagulabilidad,
historia previa.
fármacos,
cateterizaciones
venosas.
Ver
2.- SINDROMES NEUROLOGICOS
1 .- Síndromes de compresión nerviosa
a.- Túnel carpiano
Hay hormigueo, descarga eléctrica, engrosamiento de los dedos,
Acorchamiento en el territorio sensitivo del mediano (cara palmar,
pulgar, índice, medio y medio anular). Se confirma por la percusión
en la muñeca.
b.-Canal cubital
En la epitróclea. Es específico y aislado y no responde a
maniobras de desencadenamiento.
2.-Patología de la médula cervical
a.- Lesión de la médula cervical
b.- Hernia discal cervical
Hay dolor constante en el cuello y región supraescapular. Se agrava
con la rotación y lateralización cervical y con la tos. Las pruebas
neurofisiológicas son útiles.
c.- Estenosis del canal cervical
3.-Enfermedades neurológicas de la médula.
a.- Tumores medulares
b.- Esclerosis múltiple
4.-Alteraciones de la cintura escapular
a.- Tendinitis o lesión del manguito de los retadores
b.- Tendinitis bicipital
c.- Miositis del trapecio, romboides o del supra o
infraespinoso.
5.- Alteraciones simpáticas
a.- Enfermedad de Raynaud
b.-Distrofia simpática refleja
6.- Otras
a.- Angina pectoris
b.- Migraña
c.- Alteración articulación témporo- mandibular.
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Habrá que marcar reglas de vida, para evitar las circunstancias que
supongan compresión vásculo-nerviosa. Habrá que evitar el llevar
objetos pesados, un trabajo mantenido o esfuerzo constante que
necesite una hiperabducción del miembro superior y no hacer
ejercicios violentos con el mismo. No conviene mantener el brazo
largo tiempo en posición de abducción (por ej. sobre la ventanilla
del automóvil durante un largo trayecto).
Se podrán dar tratamientos sintomáticos, siempre teniendo en
cuenta que los resultados van a ser mediocres. Así en los
trastornos vasomotores se podrá dar la misma medicación que a los
enfermos de Raynaud. En un síndrome venoso los tónicos venosos
son poco eficaces, y prevenir en cierta medida el riesgo de
trombosis, bien con heparina de bajo peso molecular profilácticas o
evitando medicaciones trombogénicas como los anticonceptivos.
Ante un síndrome neurológico, el tratamiento será en esquema el
de un síndrome neurítico: antiálgicos, vitaminas del grupo B y si es
necesario antiinflamatorios.
El tratamiento fisioterápico: Es el más eficaz de los métodos
conservadores y el único que actúa etiológicamente. Descrito ya en
1956 continúa aún vigente. Por medio de ejercicios con el paciente
en pie, acostado sobre el vientre o sobre la espalda; intenta, con
movimiento rotatorio de los hombros y flexión y oscilación de los
miembros superiores, fortalecer la cintura escapular. Estaría
indicado cuando la patología ha sido un hallazgo casual sin
manifestación clínica, o en el síndrome del desfiladero de tipo
funcional cuya causa es fundamentalmente posicional.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Indicado ante la ineficacia del tratamiento conservador o cuando la
severidad de los síntomas obligan a la descompresión directa. El
principal nexo de unión de todos los mecanismos compresivos es la
primera costilla pero en ocasiones existen ciertas anomalías sin
relación con la primera costilla que también pueden condicionar la
clínica del síndrome.
Existirían dos indicaciones:
- Resección de la primera costilla
- Abordaje y resección de una o mas anomalías.
Si existe una anomalía ósea y/o un síndrome del escaleno, habría
que decantarse por elabordaje directo de los mismos. Si el cuadro
clínico no es tan neto, o bien no existen estas anomalías y se ha
demostrado un SDT habría que realizar la resección de la primera
costilla.
Se utilizan distintas vías de abordaje. Todas ellas tienen ventajas e
inconvenientes:
La vía supraclavicular se usará en la resección de las anomalías
óseas y compresión del escaleno.
La vía infraclavicular permite el abordaje de la primera costilla a
nivel del cartílago y posterior resección de la misma con ciertas
dificultades. Es una buena alternativa en casos de sintomatología
venosa.
Vía combinada supra-infraclavicular: Reúne todas las ventajas de
las vías anteriores, permitiendo además una mas cómoda resección
de primera costilla y la práctica de técnicas vasculares complejas
Vía transaxilar: Permite resecar la primera costilla con facilidad en
su totalidad. Permite con cierta dificultad la resección de una costilla
cervical o una megapófisis con sus tractos fibrosos y la
simpatectomía torácica extrapleural.
La vía transtorácica anterolateral por el 4° espacio intercostal
pemite abordar la primera costilla por su cara intrapleural y realizar
con facilidad una simpatectomía torácica.