Fracaso Post – Extubación

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"A 10 años del 1º Curso de Ventilación Mecánica del Comité de Neumonología
Crítica: las evidencias actuales y las perspectivas"
¿Se puede mejorar el
fracaso post-extubación?
Mariano Setten
Indice de Falla post-PRE
Curso deVentilación Mecánia
Comité de Neumonología Crítica
SATI
Curso deVentilación Mecánia
Comité de Neumonología Crítica
SATI
¿Qué es la falla de extubación?
• Incapacidad de tolerar el retiro del tubo
endotraqueal con necesidad de reintubación
(Epstein S.K. Decision to extubate. ICM 2002 28:535-546)
Causada por:
– Obstrucción alta
– Aspiración o incapacidad de manejar secreciones
Factores que solo se evidencian al retirar el tubo
endotraqueal
(Manthous C y cols. Liberation from Mechanical Ventilation I, Respiratory
Care Clinics of North América, Vol 6 Nº 6 .2000)
Curso deVentilación Mecánia
Comité de Neumonología Crítica
SATI
Mortalidad asociada a la reintubación
Bladimir Gil, Clin Pulm Med 2003;10(4):226–230
Curso deVentilación Mecánia
Comité de Neumonología Crítica
SATI
Fracaso Post – Extubación
Prevención desde el Día “0” de VM
• Estrategia de protección pulmonar
• Medidas de Prevención de NAV
• Evitar debilidad muscular adquirida
• Estrategia de desvinculación
• Traqueostomía precoz
• Monitoreo presión del balón TET
• Nutrición
Curso deVentilación Mecánia
Comité de Neumonología Crítica
SATI
Fracaso Post – Extubación
Prevención desde el Día “0”
“Cuando más tiempo pasa un paciente en
ventilación mecánica…”
¡más tiempo pasa en ventilación mecánica!
Curso deVentilación Mecánia
Comité de Neumonología Crítica
SATI
Fracaso Post – Extubación
Estrategia de protección pulmonar
Curso deVentilación Mecánia
Comité de Neumonología Crítica
SATI
Fracaso Post – Extubación
Estrategia de protección pulmonar
Curso deVentilación Mecánia
Comité de Neumonología Crítica
SATI
Fracaso Post – Extubación
Presión del balón TET
• Aspiración Silente
Pavlin, Anesthesiology 1975
Bernhard, Anesthesiology 1979
Seegobin, Can Anaesth Soc J 1986
Petring, Anesth Analg 1986
• Riesgo de aspiración
P balón 25 a 28 cmH2O
Bernhard, Anesthesiology 1979
Rello, AJRCCM 1996
• Presión de los capilares traqueales
25 – 35 mmHg
Seegobin, Br Med J 1984
Curso deVentilación Mecánia
Comité de Neumonología Crítica
SATI
Fracaso Post – Extubación
Debilidad Muscular Adquirida
• Entrenamiento de músculos periféricos
• Evitar fatiga
• EENM
• Factores de riesgo
• Protección vs entrenamiento de MR
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Comité de Neumonología Crítica
SATI
Fracaso Post – Extubación
Estrategia de desvinculación
Protocolos de destete < días ARM = <NAR
Ely et al. NEJM 1996;335:430-432
Ely et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:439-446
Kress JP et al N Eng J Med 2000;342:1471
Am J Resp Crit Care Med 2005;171:388-416
Curso deVentilación Mecánia
Comité de Neumonología Crítica
SATI
Éxito en el Destete y Prácticas de Sedación
•
•
•
•
•
•
n=150
Grupo TTO sedación discontinuada diaria
Grupo Control sedación ajustada médico
Reducción VM 2 días (p=0.004)
Reducción UTI 3.5 días (p=0.02)
Complicaciones hospitalarias similares
Kress JP, Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients
undergoing mechanical ventilation.N Engl J Med 2000; 342:1471-1477
Curso deVentilación Mecánia
Comité de Neumonología Crítica
SATI
Éxito en el Destete y Prácticas de Sedación
• SCCM – ACCP
Recomendación GRADO A
“La incorporación de la dosis sedativa definida
como un punto de fin de corte es recomendada
con la disminución sistemática de la dosis o de
la interrupción diaria con la reincorporación de
unos efectos sedativos prolongados mínimos”
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SATI
Fracaso Post – Extubación
Traqueostomía
•
•
•
•
•
•
•
Probables Beneficios
Espacio muerto
Resistencia
WOB
Confort
Manejo de secreciones
Sedación
Movilización
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Comité de Neumonología Crítica
SATI
Fracaso Post – Extubación
Traqueostomía
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Comité de Neumonología Crítica
SATI
Intubación y Reintubación
La intubación y la reintubación, deben
ser evitadas en lo posible, ya que
aumentan el riesgo de NAV.
CDC 2003 Recomendation Guidelines. MMWR Recomm Rep 2004;53(RR-3):1-36
Celis R, Torres A.Chest1988;93:318-324
Kollef MH. N Engl J Med 1999;340:627-634
Craven DE. Semin Respir Infect 1996;11:32-53
Curso deVentilación Mecánia
Comité de Neumonología Crítica
SATI
Evaluación de la permeabilidad y protección de la vía aérea
•
•
•
•
•
•
•
•
Pe max
Pico flujo espiratorio
Fuerza tusígena
Volúmen de secreciones
“White card test”
Frecuencia de aspiración
“Cuff leak test”
Función neurológica (GCS)
(Epstein S.K. Decision to extubate. ICM 2002 28:535-546)
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SATI
EXTUBACIÓN
• Depresión de reflejos de defensa de la VA
• Medidas para prevenir la aspiración
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SATI
Factores asociados con el aumento del riesgo de la falla de
extubación
•
•
•
•
•
•
•
•
Edad avanzada (> a 70 años)
Duración de la ventilación
Anemia (hb < 10 g/dl, hto < a 30 %)
Severidad de la enfermedad al momento de la extubación
Posición semireclinada después de ser extubado
Sedación intravenosa continua
Transporte fuera de la UCI
Autoextubación
Rothaar R.C. Extubation Failure: magnitude of the problem, impact on outcomes and prevention. Curr
Opin Crit Care 9:59-66.2003
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SATI
Falla Post - Extubación
• Hipoxemia
Administración de O2
Obstrucción VA (laringoespasmo-secreciones)
Edema pulmonar post obstructivo
Broncoespasmo
Atelectasia
Broncoaspiración
Hipoventilación
• Hipercapnia
Obstrucción alta
Debilidad muscular
Broncoespasmo
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SATI
Utilización de la VNI en la Desvinculación de la Ventilación Mecánica
• Como sustitución de la VM convencional
• Como prevención del fallo de extubación
• Como tratamiento del fallo de extubación
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SATI
Utilización de la VNI en la Desvinculación de la VM
Objetivos
• Reducir el tiempo de VM invasiva (VAA)
• Optimizar las chances de éxito extubación
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SATI
Curso deVentilación Mecánia
Comité de Neumonología Crítica
SATI
VNI - Facilitador de la Desvinculación:
•
•
•
•
•
EPOC
Fallo PRE
Extubación y VNIPP
Días VM, Estadía UCI, NMN Nosocomial
Sobrevida
Nava 1998 – Girault 1999 – Hill 2000 - Chen 2001 – Ferrer 2003
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Comité de Neumonología Crítica
SATI
VNI - Prevención de Fallo de Extubación
• P.O abdomen/tórax
• CPAP
• Estadía hospitalaria, sobrevida, reintubación
e infecciones.
Bohner 2002 – Squadrone 2005 – Jiang 1999 – El-Solh 2006 –
Nava 2005 – Ferrer 2006 -
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SATI
VNI - Tratamiento del Fallo de Extubación:
• IRA post extubación (48 hs)
• VNI criterios de falla
• Sobrevida, retraso de intubación
Hilbert 1998 - Keenan 2002 – Esteban 2004
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SATI
Extubación e Higiene Bronquial
•
•
•
•
FTR
Presión Positiva Intermitente
Movilización
Dispositivos de ayuda tusígena
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SATI
Curso deVentilación Mecánia
Comité de Neumonología Crítica
SATI
Como mejorar el fracaso post-extubación
• Estrategias de protección
• Protocolo / Guía de Destete – extubación
• Tos vs secreciones
• Traqueostomía
• Aplicación de Presión Positiva
• Movilización
Curso deVentilación Mecánia
Comité de Neumonología Crítica
SATI
¿Se puede mejorar el fracaso post-extubación?
Muchas Gracias
Mariano Setten
Lic. TF
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