“Solicitud y Formulario de Declaración de Dejar sin Efecto” Señores Citibank, N.A. Sucursal Ecuador Ciudad.- Lugar y fecha: Por medio de la presente, solicito a Ustedes se sirvan proceder con la DECLARACIÓN DE DEJAR SIN EFECTO el (los) cheque(s) que sea(n) presentado(s) al cobro, para lo cual, consigno la siguiente información: Número de cuenta corriente Número de Valor por el cual cheque(s) a fue girado el (los) declarar sin efecto cheque(s) Fecha inserta en el (los) cheque(s) Nombre del Beneficiario Motivo (especificar): ☐ ☐ ☐ ☐ Destrucción del (los) cheque(s); Sustracción del (los) cheque(s); Pérdida de (los) cheque(s); Deterioro de (los) cheque(s) Según lo ordenado en el Artículo 52.7 del Reglamento a la Ley de Cheques, asumo en mi calidad de girador las responsabilidades de orden civil o penal derivadas de la declaratoria de dejar sin efecto el o los cheques. Autorizo al Banco se abstenga de pagar el (o los) cheque(s) y a devolverlo(s) en caso de su presentación con la leyenda "DEVUELTO POR SOLICITUD DE QUE SE DECLARE SIN EFECTO EL CHEQUE" si se presentare el (o los) cheque(s) al cobro dentro de los 60 días contados desde la solicitud de que se declare(n) sin efecto, o con la leyenda "DEVUELTO POR HABER SIDO DECLARADO SIN EFECTO" en aquellos casos en los cuales el (o los) cheque(s) haya(n) sido presentado(s) al cobro posteriormente a los 60 días de presentada la solicitud de que se declare(n) sin efecto. No surtirá efecto la declaratoria de dejar sin efecto del (o de los) cheques cuando el (o los) cheque(s) no cuente(n) con la suficiente provisión de fondos, relevando al Banco, en todos los casos, de cualquier responsabilidad. Autorizo al Banco a debitar de mi cuenta corriente todos los gastos relacionados con esta declaración de dejar sin efecto, inclusive los derivados de la publicación que dispone el Art. 52 del Reglamento a la Ley de Cheques, a la cual autorizo expresamente. Declaro además que conozco los valores estimados de esta publicación. Adjunto a la presente una copia de la denuncia presentada ante la autoridad competente (cuando se trate de pérdida o sustracción de cheque(s)). _________________________ Firma del titular/girador Nombre/Razón Social: _______________________________ No. documento de identificación: ______________________ Oficina en la cual se presenta la solicitud: Av. República de El Salvador N36-230 y Naciones Unidas Av. José J. Orrantia y Av. J. Tanca Marengo “Solicitud y Formulario de Declaración de Dejar sin Efecto” PARA USO EXCLUSIVO DEL BANCO Fondos retenidos: (Período de 60 días) Verificación en el Sistema de la orden solicitada: Presentación de denuncia (pérdida o sustracción) Sí ☐ Fecha vencimiento del cheque: Firma Autorizada Citibank, N.A. Sucursal Ecuador Fecha de liberación de fondos: Publicación Fecha y hora de recepción: Firma de recepción