MINISTERIO DE ECONOMÍA DIRECCION GENERAL DE RECURSOS HUMANOS DE LA PROVINCIA SOLICITUD DE SUBSIDIO POR FALLECIMIENTO DEL AGENTE EN ACTIVIDAD Lugar y Fecha: ………………………..………………………………………….…………………………………... El/la que suscribe …………………………………………………………………………………………………….. en representación de sus hijos menores ………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………….. domiciliado en: ……………………………………………………………... tipo y N° doc:………………………………………..… se dirige al Sr./a Director/a de la Dirección General de Recursos Humanos de la Provincia, comunicándole que habiendo fallecido ….……………………………. 1 ………………………………………………………………………………………………………………………… 2 tipo y N°doc: …………………………………, en fecha ……..……….………………. quien se desempeñaba en ………………………………………………………………………..……………………..solicita la liquidación 3 del subsidio por fallecimiento que acuerda la ley vigente, acompañando la partida de defunción y certificación de servicios del fallecido. Saluda a usted muy atentamente. – ………………………………………….. Firma del solicitante La autoridad que suscribe, certifica que la firma que antecede y dice: ………………………………………... ……………………………………………………. tipo y N°doc …………………………….. es auténtica y ha sido puesta en mi presencia. – Lugar y fecha ……………………………………………………………………… ……………………………….. Firma de la autoridad ……………..……………………………………………………………….. Aclaración de firma y cargo del funcionario que certifica 1 Grado de parentesco. Apellido y nombres. 3 Fotocopia certificada por autoridad competente. 2