RECLAMACIÓN AFECTADO/-A EDEN SPRINGS ESPAÑA: DATOS PERSONALES: Nombre: Apellidos: DNI: Dirección: Población y Código Postal: Teléfono: Email: DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS: LUGAR DE LA INTOXICACIÓN/CENTRO DE TRABAJO: DÍAS DE BAJA – AFECTO A LA INTOXICACIÓN: Ganduxer 90 ppal. 08021 Barcelona T. 93.238.73.40 / F. 93.217.56.91 www.sanahuja-miranda.com DOCUMENTACIÓN A ADJUNTAR: ➢ Contrato de suministro de Agua suscrito por EDEN SPRINGS ➢ En caso de afectados por consumo del agua intoxicada en empresa/centro de Trabajo, contrato laboral/Certificado de la empresa que acredite la efectiva presencial del afectado/-a en dicho centro. ➢ Documentación médica: o Informes médicos o Tratamiento médico-farmacológico pautado y seguido para el tratamiento de la gastroenteritis. o Demás acreditativos del tratamiento médico realizado ➢ Partes de Baja/Alta laboral, cuando exista. ➢ Gastos médico-farmacológicos a fin de poder ser reclamados a los causantes ➢ Perjuicios causados a raíz de la intoxicación (viaje, objetos materiales, etc) ➢ DNI del afectado/-a así como autorización de los legales representantes en caso de ser éste un menor de edad. ➢ Justiicante de titularidad de la Cc del afectado/-a donde pueda efectuar el pago, cuando proceda, los causantes. Ganduxer 90 ppal. 08021 Barcelona T. 93.238.73.40 / F. 93.217.56.91 www.sanahuja-miranda.com ENCARGO PROFESIONAL: Con la firma del presente documento el afectado/-a encarga a SANAHUJA MIRANDA ADVOCATS, la reclamación colectiva a efectuar frente a EDEN SPRINGS ESPAÑA, S.A.U., frente a su Compañía Aseguradora de Responsabilidad Civil y demás causantes, de los daños y perjuicios causados a raíz de la intoxicación producida por éstos. Se establecen como Honorarios a favor del despacho de abogados un 20% de la indemnización percibida. PROTECCIÓN DE DATOS (LOPD): Con el objetivo de cumplir los preceptos de la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, SANAHUJA-MIRANDA ADVOCATS informa a los afectados/-as de los puntos siguientes: 1. Toda la información que reciba SANAHUJA-MIRANDA ADVOCATS será tratada con la máxima confidencialidad y seguridad, y se incorporará a los ficheros automatizados de su propiedad, cuya creación ha sido debidamente notificada a la Agencia de Protección de Datos. 2. Esta información es utilizada exclusivamente por SANAHUJA-MIRANDA ADVOCATS con la finalidad de mantener la relación profesional con sus clientes, así como para mantenerlos puntualmente informados de los productos y servicios que ofrece, y no será comunicada a terceras partes excepto en los casos en que SANAHUJA-MIRANDA ADVOCATS esté obligada legalmente o se trate de datos de información pública. 3. Las personas interesadas podrán ejercer respecto a SANAHUJA-MIRANDA ADVOCATS los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición al tratamiento de sus datos, mediante un escrito firmado dirigido a SANAHUJA MIRANDA ADVOCATS, C/ Ganduxer, 90, Principal, o enviándolo por fax al número 93 217 56 91, añadiendo en cualquier caso la fotocopia del DNI de la persona interesada. Ganduxer 90 ppal. 08021 Barcelona T. 93.238.73.40 / F. 93.217.56.91 www.sanahuja-miranda.com 4. SANAHUJA-MIRANDA ADVOCATS en relación con los datos de carácter personal que haya recogido adoptará las medidas necesarias para evitar su alteración, pérdida, tratamiento o acceso no autorizado. NOTA: El presente encargo profesional queda supeditado a recibir el despacho Sanahuja Miranda Abogados un volumen de encargos que haga posible la presente reclamación colectiva. FIRMA AFEFCTADO/-A:FECHA ENCARGO: Ganduxer 90 ppal. 08021 Barcelona T. 93.238.73.40 / F. 93.217.56.91 www.sanahuja-miranda.com