formulario de inscripción

Escuela de Patinaje Artístico Sobre Hielo
III CAMPEONATO USHUAIA -2016
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
III Campeonato “Ushuaia” De Patinaje Artístico Sobre Hielo -2016-
Datos personales
Nombre :
Apellido:
..........................................
..........................................
Dirección: (calle, número, piso, dpto.).
......................................................................................
Código Postal :
Ciudad:
País:
Fecha de Nac. (día/mes/año):
...................................
Teléfono :
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Celular :
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Email :
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Categoría/Clase
Hombre
Mujer
COMPULSORY
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
Estimulo
Infantiles
Menores
Cadete I
Cadete II
Clase I
Clase I
Clase II
Clase III
Clase IV
Clase VIP
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
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Básico 1
Básico 2
Básico 3
Básico 4
Básico 5
Basico 6
Basico 7
Basico 8

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
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
Escuela de Patinaje Artístico Sobre Hielo
III CAMPEONATO USHUAIA -2016
Hombre
Mujer


Clase A2
Clase MIF


Hombre
Mujer


Estimulo
Infantiles
Menores
Clase I
Clase I
Clase II
Clase III
Clase IV
Clase VIP









COMPULSORY
FREE STYLE






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
Principiantes
Avanzados
No Test
Pre-Preliminar
Preliminar
Pre-Juvenil
Juvenil
Intermedia
FIRMA/ACLARACION INSTRUCTOR PRINCIPAL: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
FIRMA/ACLARACION PATINADOR/PADRE/TUTOR: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
MUSICA:
si

no

Tema: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Interprete: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Importe Abonado:
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Fecha: . . . . . ./. . . . . ./2016.-
RECIBO DE PAGO(A completar SOLO por la organización del evento)
NOMBRE PATINADOR: __________________________________________________
TIPO DE EVENTO: _______________________________________________________
Importe Abonado: _$____________________________
Fecha: ____ /____ /2016.-
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III CAMPEONATO USHUAIA -2016
FICHA MEDICA (obligatorio)
NOMBRE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
EDAD: . . . . . . . . . . . . . . . . .
TIPO DE SANGRE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Información en caso de emergencia (alergias, enfermedades pre-existentes, etc.). En caso de haber sufrido
algún tipo de lesión grave (golpes en la cabeza, fracturas, esguinces, etc.) se pide un mínimo de un mes de
recuperación para participar en el evento con la autorización por escrito del profesional responsable
...............................................................................
............................................................................
Información Obra Social/Seguro Medico/Prepaga:
Nombre Seguro Medico:
Teléfono:
Nombre Afiliado:
Número de Afiliado:
Nombre del Titular:
CERTIFICACION DEL ATLETA Y PADRE O RESPONSABLE LEGAL
ATLETA: Acepto comportarme tanto dentro como fuera del hielo en una manera decorosa en este evento y en el
deporte del Patinaje Artístico Sobre Hielo. Respetaré las personas y su propiedad y en caso de ser causante de lesión
alguna, daño o pérdida de algún bien material indemnizaré, a la OE y sus miembros o directivos y declaro
mantenerlos al margen de todo reclamo que pueda surgir de dicho accidente, daño o pérdida junto con los costos de
honorarios profesionales de abogados en los que se pudiera incurrir como resultado de dicho reclamo, ya sean válidos
o no.
DESLINDE DE RESPONSABILIDAD
ATLETA / PADRE / TUTOR: Entiendo que el C.A.U., como entidad organizadora de esta Competencia, no asume
responsabilidad alguna por los daños o lesiones, o por pérdida de propiedad sufrida por los competidores, como
condición de y en consideración de la aceptación de las solicitudes para participar. Por lo tanto todos los
competidores, sus padres/tutores, instructores y los oficiales deberán asumir los riesgos de lesión ya sea sobre su
persona o bienes como resultado de o causados por algún procedimiento relacionado con la conducción del evento y
deslindan de responsabilidad de reclamos futuros a los organizadores, oficiales y al C.A.U.. (Las solicitudes de
inscripción al Campeonato solo serán aceptadas de contar con la presente conformidad.
Firma del Atleta: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fecha: ___/___/2016.Firma del Padre o Tutor: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fecha: ___/___/2016.(en caso de ser menor de 18 años de edad).
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III CAMPEONATO USHUAIA -2016
Ficha Ejecución de Programa
Patinador
Apellido: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nombre: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Categoría: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Detalle de Elementos en el orden en que serán ejecutados durante el programa (Nomenclatura)
N°
1
2
ELEMENTO
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
MUSICA:
si

no
Tema: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Interprete: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Importe Abonado:
$............
Fecha: . . . . . ./. . . . . ./2016.-
