INFORME ENFERMERO AL ALTA

Hospital Universitario
Ramón y Cajal
Dirección Enfermera
NORMAS DE CUMPLIMENTACIÓN
REGISTROS ENFERMEROS
INFORME ENFERMERO AL ALTA
I. OBJETIVO
Identificar la situación del paciente al alta.
II. DESCRIPCIÓN DE LOS APARTADOS
Este registro solo tiene anverso.
II.A. ANVERSO.
En el anverso del registro de informe enfermero al alta, se pueden identificar siete
bloques:
•
Bloque 1: Anagrama del Hospital, identificación del paciente e identificación del
registro.
•
Bloque 2: Identificación de la Unidad, teléfono, cama y alergias.
•
Bloque 3: Resumen del Plan de cuidados.
•
Bloque 4: Valoración actual de las necesidades.
•
Bloque 5: Identificación de situaciones y tratamientos específicos (1. Zona de lesión,
2. Tipo de sonda y 3. Otros).
•
Bloque 6: Problemas de salud.
•
Bloque 7: Cuidados enfermeros. Nombre y firma del profesional enfermero y fecha.
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REGISTROS ENFERMEROS
Bloque 1:
-
Anagrama del Hospital: en el espacio superior izquierdo del registro, figura el
anagrama del Hospital.
-
Identificación del Paciente: en este apartado, situado en el ángulo superior
derecho, se coloca una pegatina actual del paciente o en su defecto, se le identificará
con: nombre, apellidos, nº de historia y teléfono de contacto.
-
Identificación del Registro: figura el nombre del registro “Informe Enfermero al Alta”.
Bloque 2:
-
Unidad: se reflejará la unidad en la cual está ingresado el paciente, con el nombre de
dicha unidad y la localización en el Hospital (ejemplo: Psiquiatría 8ª C/C).
-
Tlf.: se identificará el nº de teléfono de la unidad.
-
Cama: se anotará el nº de habitación que ocupa el paciente, así como el nº de cama
si procede (ejemplo: 935-2).
-
Alergias: se pondrá un aspa en el cuadro NO CONOCIDAS, cuando no se hayan
identificado por el paciente o la enfermera. Se cumplimentará la casilla del SI A:, con
un aspa en el recuadro, en color rojo y se identificarán las citadas alergias
(medicamentos, alimentos, contacto, etc.).
Bloque 3:
Evolución de Enfermería: estarán descritos brevemente los cuidados que se le han
administrado al paciente, y su evolución durante su ingreso.
Bloque 4:
Valoración Actual de necesidades: se anotará la situación de las necesidades básicas
del paciente, Normal o Alterada, en este último caso se reflejará la ayuda que compensa
la necesidad alterada.
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REGISTROS ENFERMEROS
Bloque 5:
-
Identificación de situaciones y tratamientos específicos:
1. Zona de Lesión: se identificará la zona lesionada (ejemplo: hombro dcho.); Tipo:
se anotará el tipo de lesión (ejemplo: escara); Tamaño: se reflejará el tamaño
aproximado de la lesión (ejemplo: 5 x 4 cm.); Tratamiento: se especificará el que
se realiza al alta; Frecuencia: se describirá la frecuencia del tratamiento; Fecha
de inicio: se pondrá la correspondiente.
2. Tipo de sonda: se reflejará la sonda que lleve el paciente (ejemplo: Vesical); Nº:
se anotará el calibre de la misma; Fecha última colocación: se especificará la
correspondiente.
3. Otros: se anotará cualquier otro tipo de implantes (drenajes, vías periféricas,
etc.), cumplimentándose en las casillas tipo y fecha de la última colocación la
descripción completa del implante.
Bloque 6:
Problemas de salud: se anotarán los problemas más importantes que persistan al alta,
procurando enunciarlos como diagnósticos enfermeros.
Bloque 7:
-
Cuidados enfermeros: se reflejarán las actividades enfermeras que se están
realizando en el momento del alta.
-
Informe realizado por, fecha y firma: se anotará el nombre completo del profesional
que realiza el informe, fechándolo y firmándolo.
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1º Apellido: …………………………………………………………..……..
2º Apellido: ………………………………………………………….………
Nombre: ……………………………
Nº HISTORIA
INFORME DE ENFERMERÍA AL ALTA
Cama: ……………………………….
Servicio: ………………………..
Edad: …………………….. Teléfono:
………………………………….
UNIDAD …………………………………………………………. ITT/TLF ………………. CAMA ……………….
ALERGIA:
NO CONOCIDAS
SI A …………………………………………………………………..….……
EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA
VALORACIÓN ACTUAL DE LAS NECESIDADES
NECESIDAD
Normal
Alter
Ayuda
NECESIDAD
RESPIRACIÓN
EST. EMOCIONAL
ALIM. HIDRAT.
RELACIONES
ELIMINACIÓN
SEGURIDAD
Normal
Alter
Ayuda
ACTIVIDAD/REPOSO
1 Zona de lesión …………………………………….. Tipo …………………………… Tamaño …………………….
Tratamiento ……………………………………….. Frecuencia ……….……………. Fecha inicio ………………..
2 Tipo de sonda …………………………… Nº…………………..…… Fecha última colocación _____/_____/_____
3 Otros …………………………… Tipo………..………………..…… Fecha última colocación _____/_____/_____
PROBLEMAS DE SALUD
1 …………………………………………………………………………………………………………………………
2 …………………………………………………………………………………………………………………………
3 …………………………………………………………………………………………………………………………
4 …………………………………………………………………………………………………………………………
CUIDADOS ENFERMEROS
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Informe realizado por
Fecha
Firma