Informe de entorno para reconocimiento de la situación de
Anuncio
A041 Solicitud de informe de entorno para el reconocimiento de la situación de dependencia y del derecho a las prestaciones del sistema Sol·licitud d’informe d’entorn per al reconeixement de la situació de dependència i del dret a les prestacions del sistema Datos del solicitante / Dades del sol·licitant Dnª./D. Sra./Sr. DNI / NIE DNI / NIE con domicilio en amb domicili a número número escalera escala planta planta localidad localitat puerta porta teléfono telèfon CP CP fax fax correo-e correu-e Enumere por orden de preferencia el servicio o prestación que desearía recibir, según la normativa vigente: Enumere per ordre de preferència el servici o prestació que desitjaria rebre, segons la normativa vigent: Servicio de teleasistencia Servici de teleassistència Servicio de ayuda domiciliaria Servici d’ajuda domiciliària Servicio centro de día Servici centre de dia Servicio atención residencial Servici d’atenció residencial Prestación económica ayuda domiciliaria Prestació econòmica ajuda domiciliària Prestación económica centro de día Prestació econòmica centre de dia Prestación económica servicio residencial Prestació econòmica servici residencial Prestación económica para cuidados en el entorno familiar y apoyo a cuidadores no profesionales Prestació econòmica per a cures en l’entorn familiar a cuidadors no professionals. Servicios de promoción de la autonomía personal (especificar servicio) Servicis de promoció de l’autonomia personal (especificar el servici) Prestación económica asistencia personal Prestació econòmica assistència personal Solicita / Sol·licita Le sea expedido y remitido a la Conselleria de Bienestar Social, informe social de entorno para el reconocimiento de la situación de dependencia y del derecho a las prestaciones del sistema. Li siga expedit i remés a la Conselleria de Benestar Social, informe social d’entorn per al reconeixement de la situación de dependència i del dret a les prestacions del sistema. Elx Firma / Signatura L Documentación a aportar / Documentació a aportar Sólo en el caso de solicitud de prestación para cuidados en el entorno familiar y apoyo a cuidadores no profesionales: • Instancia de Generalitat Valenciana. Anexo III “Compromiso de permanencia e información del cuidador no profesional”. Només en cas de sol·licitud de prestació per cures en l’entorn familiar a cuidadors no professionals: • Instància de Generalitat Valenciana. Annex III. “Compromís de permanència i informació del cuidador no professional”. Copia para Acción Social Según el art. 5 de la Ley Orgánica 15/99 de Protección de Datos de Carácter Personal, a la persona física titular de los datos requeridos en este documento se le informa de la existencia de una base de datos propiedad de este Ayuntamiento, de la cual formará parte, y cuya finalidad es el ejercicio de las funciones propias de la Administración Local. El derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición, podrá ser ejercitado en el Ajuntament d´Elx, responsable del tratamiento, en base a lo establecido en la legislación vigente. Segons l'art. 5 de la Llei Orgànica 15/99 de Protecció de Dades de Caràcter Personal, a la persona física titular de les dades requerides en este document se l’informa de l'existència d'una base de dades propietat d'este Ajuntament de la qual formarà part, i la finalitat de la qual és l'exercici de les funcions pròpies de l'Administració Local. El dret d'accés, de rectificació, de cancel·.lació i d'oposició podrà ser exercit a l'Ajuntament d'Elx, responsable del tractament, segons el que s'establix la legislació vigent. 02/06/2014 A041 Solicitud de informe de entorno para el reconocimiento de la situación de dependencia y del derecho a las prestaciones del sistema Sol·licitud d’informe d’entorn per al reconeixement de la situació de dependència i del dret a les prestacions del sistema Datos del solicitante / Dades del sol·licitant Dnª./D. Sra./Sr. DNI / NIE DNI / NIE con domicilio en amb domicili a número número escalera escala planta planta localidad localitat puerta porta teléfono telèfon CP CP fax fax correo-e correu-e Enumere por orden de preferencia el servicio o prestación que desearía recibir, según la normativa vigente: Enumere per ordre de preferència el servici o prestació que desitjaria rebre, segons la normativa vigent: Servicio de teleasistencia Servici de teleassistència Servicio de ayuda domiciliaria Servici d’ajuda domiciliària Servicio centro de día Servici centre de dia Servicio atención residencial Servici d’atenció residencial Prestación económica ayuda domiciliaria Prestació econòmica ajuda domiciliària Prestación económica centro de día Prestació econòmica centre de dia Prestación económica servicio residencial Prestació econòmica servici residencial Prestación económica para cuidados en el entorno familiar y apoyo a cuidadores no profesionales Prestació econòmica per a cures en l’entorn familiar a cuidadors no professionals. Servicios de promoción de la autonomía personal (especificar servicio) Servicis de promoció de l’autonomia personal (especificar el servici) Prestación económica asistencia personal Prestació econòmica assistència personal Solicita / Sol·licita Le sea expedido y remitido a la Conselleria de Bienestar Social, informe social de entorno para el reconocimiento de la situación de dependencia y del derecho a las prestaciones del sistema. Li siga expedit i remés a la Conselleria de Benestar Social, informe social d’entorn per al reconeixement de la situación de dependència i del dret a les prestacions del sistema. Elx Firma / Signatura L Documentación a aportar / Documentació a aportar Sólo en el caso de solicitud de prestación para cuidados en el entorno familiar y apoyo a cuidadores no profesionales: • Instancia de Generalitat Valenciana. Anexo III “Compromiso de permanencia e información del cuidador no profesional”. Només en cas de sol·licitud de prestació per cures en l’entorn familiar a cuidadors no professionals: • Instància de Generalitat Valenciana. Annex III. “Compromís de permanència i informació del cuidador no professional”. Copia para el/la solicitante Según el art. 5 de la Ley Orgánica 15/99 de Protección de Datos de Carácter Personal, a la persona física titular de los datos requeridos en este documento se le informa de la existencia de una base de datos propiedad de este Ayuntamiento, de la cual formará parte, y cuya finalidad es el ejercicio de las funciones propias de la Administración Local. El derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición, podrá ser ejercitado en el Ajuntament d´Elx, responsable del tratamiento, en base a lo establecido en la legislación vigente. Segons l'art. 5 de la Llei Orgànica 15/99 de Protecció de Dades de Caràcter Personal, a la persona física titular de les dades requerides en este document se l’informa de l'existència d'una base de dades propietat d'este Ajuntament de la qual formarà part, i la finalitat de la qual és l'exercici de les funcions pròpies de l'Administració Local. El dret d'accés, de rectificació, de cancel·.lació i d'oposició podrà ser exercit a l'Ajuntament d'Elx, responsable del tractament, segons el que s'establix la legislació vigent. 02/06/2014 A041 Solicitud de informe de entorno para el reconocimiento de la situación de dependencia y del derecho a las prestaciones del sistema Sol·licitud d’informe d’entorn per al reconeixement de la situació de dependència i del dret a les prestacions del sistema Datos del solicitante / Dades del sol·licitant Dnª./D. Sra./Sr. DNI / NIE DNI / NIE con domicilio en amb domicili a número número escalera escala planta planta localidad localitat puerta porta teléfono telèfon CP CP fax fax correo-e correu-e Enumere por orden de preferencia el servicio o prestación que desearía recibir, según la normativa vigente: Enumere per ordre de preferència el servici o prestació que desitjaria rebre, segons la normativa vigent: Servicio de teleasistencia Servici de teleassistència Servicio de ayuda domiciliaria Servici d’ajuda domiciliària Servicio centro de día Servici centre de dia Servicio atención residencial Servici d’atenció residencial Prestación económica ayuda domiciliaria Prestació econòmica ajuda domiciliària Prestación económica centro de día Prestació econòmica centre de dia Prestación económica servicio residencial Prestació econòmica servici residencial Prestación económica para cuidados en el entorno familiar y apoyo a cuidadores no profesionales Prestació econòmica per a cures en l’entorn familiar a cuidadors no professionals. Servicios de promoción de la autonomía personal (especificar servicio) Servicis de promoció de l’autonomia personal (especificar el servici) Prestación económica asistencia personal Prestació econòmica assistència personal Solicita / Sol·licita Le sea expedido y remitido a la Conselleria de Bienestar Social, informe social de entorno para el reconocimiento de la situación de dependencia y del derecho a las prestaciones del sistema. Li siga expedit i remés a la Conselleria de Benestar Social, informe social d’entorn per al reconeixement de la situación de dependència i del dret a les prestacions del sistema. Elx Firma / Signatura L Documentación a aportar / Documentació a aportar Sólo en el caso de solicitud de prestación para cuidados en el entorno familiar y apoyo a cuidadores no profesionales: • Instancia de Generalitat Valenciana. Anexo III “Compromiso de permanencia e información del cuidador no profesional”. Només en cas de sol·licitud de prestació per cures en l’entorn familiar a cuidadors no professionals: • Instància de Generalitat Valenciana. Annex III. “Compromís de permanència i informació del cuidador no professional”. Copia para la Conselleria de Benestar Social Según el art. 5 de la Ley Orgánica 15/99 de Protección de Datos de Carácter Personal, a la persona física titular de los datos requeridos en este documento se le informa de la existencia de una base de datos propiedad de este Ayuntamiento, de la cual formará parte, y cuya finalidad es el ejercicio de las funciones propias de la Administración Local. El derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición, podrá ser ejercitado en el Ajuntament d´Elx, responsable del tratamiento, en base a lo establecido en la legislación vigente. Segons l'art. 5 de la Llei Orgànica 15/99 de Protecció de Dades de Caràcter Personal, a la persona física titular de les dades requerides en este document se l’informa de l'existència d'una base de dades propietat d'este Ajuntament de la qual formarà part, i la finalitat de la qual és l'exercici de les funcions pròpies de l'Administració Local. El dret d'accés, de rectificació, de cancel·.lació i d'oposició podrà ser exercit a l'Ajuntament d'Elx, responsable del tractament, segons el que s'establix la legislació vigent. 02/06/2014
