Poliposis adenomatosa familiar del colon. Presentación de un caso

Vol. 12 – Núm. 9 – Octubre-Noviembre 2002
MEDIFAM 2002; 12: 597-600
NOTA CLÍNICA
Poliposis adenomatosa familiar del colon.
Presentación de un caso de variante atenuada
M. A. A LONSO, A. C ASTIELLA*, A. C OSME**
Medico de Familia. Centro de Salud de Ermua.
*Unidad de Aparato Digestivo. Hospital de Mendaro.
**Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Aránzazu. San Sebastián. Guipúzcoa.
Colonic familial adenomatous polyposis. A case
report of an attenuated variant
RESUMEN
ABSTRACT
La poliposis adenomatosa familiar (PAF) es una
enfermedad hereditaria que se caracteriza por la
aparición de múltiples adenomas colorrectales en
la adolescencia y con el desarrollo de cáncer co lorrectal en practicamente el 100% de los casos.
Presentamos el caso de una mujer de 51 años,
con una forma atípica de presentación de la enfer medad, la variante atenuada, y comentamos la im portancia de la genética y los controles que se re quieren en su seguimiento y en el de los familiares.
Familial adenomatous polyposis is an inherited
disease characterized by the appearance of multi ple colorectal adenomas by the teenagers and with
an incidence of colorectal cancer apro a c h i n g
100%.
We present herein a 51-years-old woman with an
atypical form of the disease, an attenuated variant,
and we comment the importance of genetics and
management guidelines for surveillance of the pa tients and their families.
Palabras clave: Poliposis adenomatosa familiar.
Cáncer colorrectal. Síndromes de poliposis.
Key words: Familial adenomatous polyposis.
Colorectal cancer. Polyposis syndromes.
INTRODUCCIÓN
de penetrancia variable. Presentan cientos de pólipos en el colon con histología de adenoma y una
incidencia cercana al 100% de carcinoma colorrec2
tal .
Presentamos una paciente que con una variante
de poliposis adenomatosa, con forma atenuada, y
comentamos la importancia de la genética y los
controles que se requieren en su seguimiento y en
el de los familiares, en todo lo cual resulta fundamental la labor del médico de familia y la colaboración endoscópica del especialista en digestivo.
La presencia de muchos pólipos en el intestino
se denomina poliposis. Los síndromes de poliposis
gastrointestinal afectan en especial al colon, los pólipos son múltiples (más de 100), y la herencia es,
junto a las características histológicas de los mismos, fundamental para el diagnóstico y tratamiento
1
adecuado de estos pacientes .
Los enfermos con poliposis adenomatosa familiar (PAF) tienen herencia autosómica dominante
Aceptación: 07-06-02
113
597
Poliposis adenomatosa familiar del colon. Presentación de un caso de variante atenuada
VOL.
12 NÚM. 9 / 2002
CASO CLÍNICO
Mujer de 51 años que acude a consulta de Atención Primaria por presentar proctalgia y rectorragia. En sus antecedentes personales destaca apendicectomía y ulcus gástrico con respuesta a
tratamiento erradicador. Extirpación de quistes sebáceos múltiples en cuero cabelludo y espalda. Fumadora de 10 cigarrillos. Tratamiento sustitutivo
hormonal. Exploración física: sin alteraciones significativas. Tacto rectal: normal. Se realiza analítica, que es normal y se envía al especialista para realizar colonoscopia que evidencia múltiples
pólipos de aspecto adenomatoso desde recto hasta
ángulo hepático. Diez primeros centímetros macroscópicamente sin lesiones. Anatomía patológica: adenomas tubulovellosos. Ante el diagnóstico
de poliposis adenomatosa se realiza por parte de su
médico de familia estudio familiar: padre muerto
de cáncer de origen desconocido metastásico. Un
hermano muerto de mieloma múltiple. Se realizó
funduscopia a la paciente, que resultó normal y a
sus hermanos funduscopia y colonoscopia. Una sobrina que presentaba también múltiples quistes sebáceos, presentó también 6 micropólipos adenomatosos en la colonoscopia. Se le realizó serie ósea
para descartar osteomas, siendo normal. El TA C
abdominopélvico no reveló lesiones patológicas
significativas. Se realizó estudio genético (Institut
Català d’Oncologia, Dr. G. Capellá), mediante estudio molecular del gen APC en ADN de sangre
periférica de la paciente (PCR y secuenciación), sin
que se identificase ninguna alteración en la secuencia codificante del gen APC. Se llevó a cabo tratamiento quirúrgico con colectomía total con ileoproctostomía. El diagnóstico anatomopatológico de
la pieza quirúrgica es de más de 100 adenomas tubulovellosos, compatible con poliposis adenomatosa familiar (Fig. 1). Posteriormente se han llevado
a cabo controles periódicos del muñón rectal, encontrándose la paciente asintomática.
DISCUSIÓN
La PAF se caracteriza por la presencia de múltiples pólipos en el intestino grueso. La prevalencia
1
en todo el mundo es de 1/24.000 . En Estados Unidos supone un 1% de los 150.000 nuevos casos de
cáncer de colon anual que se diagnostican, pero
afecta a personas jóvenes y, si no se detecta pronto,
2
es habitualmente fatal para la edad de 45 años .
La PAF se hereda con carácter autosómico do2
minante . El gen de la enfermedad, APC (adeno matous polyposis coli), está situado en el brazo largo del cromosoma 5, entre 5q21-q22, y fue aislado
3
en 1991 . Las alteraciones del gen supresor DCC
(delecionado en el carcinoma de colon) serían res598
Figura 1
Pieza quirúrgica de colon con poliposis.
ponsables del crecimiento, proliferación y transformación de las células intestinales. Este gen presenta mutaciones en pacientes con PAF, síndrome de
Gardner o síndrome de Turcot, y en casos esporádicos de cáncer colorrectal. Las dos terceras partes
de los pacientes con PAF tienen mutaciones del
gen APC en todas las células del organismo.
Los pacientes con poliposis cólica sin antecedentes familiares tienen las mismas posibilidades
de transmitir la enfermedad a sus hijos que los que
sí los tienen.
Afecta por igual a ambos sexos y puede aparecer
a cualquier edad, aunque es más frecuente en la tercera y cuarta década de la vida.
Muchos pacientes aquejan diarrea, rectorragia,
dolor abdominal, pérdida de peso, anemia, e incluso trastornos hidroelectrolíticos; en ocasiones, en
las fases tardías de la enfermedad, puede complicarse con oclusión intestinal. Algunos casos cursan
de forma anodina y son hallazgos exploratorios tras
investigación familiar.
Los pacientes con poliposis colónica sin antecedentes familiares suelen presentar los síntomas a
edad más precoz y la tendencia a padecer carcinoma colónico es mayor. La edad promedio de aparición de los pólipos oscila de 26 a 28 años y el intervalo entre la aparición de los adenomas y los
MEDIFAM 2002; 12 (9): 597-600
114
MEDIFAM
síntomas es de 10 años. La sintomatología precede
al diagnóstico de 2 a 4 años y la muerte ocurre
aproximadamente 3 años después de la malignización de los pólipos.
Hay que tener en cuenta que pueden presentar
manifestaciones extraintestinales del tipo del síndrome de Gardner (tumoraciones de partes blandas
y duras, como osteomas, tumores desmoides y alteraciones dentales). Los tumores de tiroides e hígado (hepatoblastomas) ocurren con mayor frecuencia en pacientes con poliposis adenomatosa.
También se han descrito tumores de la corteza
2
adrenal, vía biliar y páncreas .
Una de estas manifestaciones extraintestinales,
la hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de
la retina (HCEPR) es un verdadero marcador genético a nivel ocular, detectando precozmente a los
familiares afectos antes de que desarrollen poliposis.
La presencia de HCEPR se observa en el 83% de
las familias con PAF y síndrome de Gardner y en el
4
84% de todos los pacientes con poliposis . Es un
marcador clínico de la presencia de enfermedad intestinal de alta sensibilidad y especificidad. Los pacientes con mutación distal entre codón 1.445 y
1.578 no expresan HCEPR, pero tienen una alta
5
incidencia de tumores desmoides .
El número de pólipos y la distribución en colon
y recto suele ser similar en los miembros de una
misma familia. Se suele ver mayor densidad de pólipos en recto y colon izquierdo. También pueden
darse en estómago y en intestino delgado. Del 90%
de pacientes con PAF que desarrollan adenomas
6
duodenales sólo un 5% padecerán un cáncer . Tienen un riesgo 100 a 200 superior a la población general de padecer una carcinoma periampular, por lo
que se hace mandatorio el llevar a cabo una endoscopia digestiva alta de despistaje en estos
1
pacientes .
Histológicamente son pólipos adenomatosos, a
veces con componente velloso, en los que se pueden encontrar todos los estadios de transformación
maligna. El carcinoma ya está presente en dos terceras partes de los pacientes que presentan síntomas. La evolución natural es hacia la malignización que ocurre en el 100% de los casos que viven
suficiente número de años y no han sido tratados.
El tacto rectal y la rectosigmoidoscopia revelan
la presencia de pólipos y la colonoscopia nos permite determinar el grado de participación del colon. Las biopsias determinan la naturaleza de la poliposis. Tras confirmar el diagnóstico, hay que
explorar a todos los miembros de la familia.
Los enfermos con PAF han de ser sometidos a
resección quirúrgica del colon y se lleva a cabo una
colectomía total con ileoproctostomía si la afectación rectal es mínima. Deberán fulgurarse los adenomas rectales antes o después de la intervención.
115
MEDIFAM 2002; 12 (9): 597-600
M.A. ALONSO
ET AL
Los pacientes deberán asumir las endoscopias periódicas de control del recto. También se requerirá
control en las ileostomías, ya que se han descrito
carcinomas en la zona de la ileostomía.
La conducta a seguir en Atención Primaria con
los familiares del paciente con PAF, queda reflejada en la tabla I.
Tabla I
CONDUCTA EN FAMILIAS CON PAF
Controles periódicos con analítica por médico de familia
y solicitar revisiones endoscópicas
Sigmoidoscopia anual en pacientes asintomáticos,
desde los 12 a los 35 años, si mutación gen APC. Si
no mutación, cada 2-3 años a partir de los 12 años.
Colonoscopia en sintomáticos mayores de 15 años tras
descubrir primer familiar con cáncer colorrectal.
Rectoscopia en colectomizados cada 6-12 meses.
Panendoscopia oral con endoscopios de visión lateral
cada 2-3 años a partir de los 24 años, para
seguimiento tramo digestivo alto. Si hay pólipos,
endoscopia cada 12 meses y si adenomas
periampulares, cada 6 meses.
Endoscopia retrógrada íleon terminal con biopsias cada
2-3 años, pasados 5 años de colectomía.
La colectomía profiláctica debe hacerse si los familiares tienen mutación del gen APC y pólipos sin
7
esperar a los 25 años . En las familias con enfermedad, antes de que aparezcan los adenomas, se puede conocer de forma temprana por retinoscopia
(más de 4 lesiones de HCEPR y en ambos ojos) si
sus miembros van a desarrollar en un futuro pólipos. El hallazgo de mutaciones del gen responsable
de la PAF proporcionará la posibilidad de diagnóstico prenatal en parientes de riesgo, de conocer si
son o no portadores de la anomalía genética y también de facilitar el consejo genético.
CORRESPONDENCIA:
Agustín Castiella
Unidad Aparato Digestivo
Hospital Mendaro
20850 Mendaro, Guipúzcoa
e-mail: acastiellae@medynet.com
599
Poliposis adenomatosa familiar del colon. Presentación de un caso de variante atenuada
VOL.
12
NÚM.
9 / 2002
Bibliografía
1.
Cosme A, Castiella A. Poliposis gastrointestinales hereditarias. En: Actualizaciones temáticas en gastroenterología.
Madaus S.A. 1999: 1-60.
2. King JE, Dozois RR, Lindor NM, Ahlquist DA. Care of
patients and their families with familial adenomatous polyposis. Mayo Clin Proc 2000; 75: 57-67.
3. Estivill X. Genética humana: impacto diagnóstico y preventivo
de la nueva genética en medicina. Med Clin 1992; 99: 265-72.
4. Diaz Llopis M, Menezo JL. Poliposis colónica familiar.
Diagnóstico temprano por el fondo de ojo. Med Clin 1988;
90: 443-46.
600
5.
6.
7.
Leggett BA, Young JP, Biden K, Buttenshow RL, Knight N,
Cowen AE. Severe upper gastrointestinal polyposis associated with sparse colonic polyposis in a familial adenomatous
polyposis with an APC mutation at codon 1520. Gut 1997;
41: 518-21.
Wallace MH, Philips RK. Upper gastrointestinal disease in
patients with familial adenomatous polyposis. Br J Surg
1998; 85: 742-50.
Mills SJ, Chapman PD, Burn J, Gunn A.Endoscopic screening and surgery for familial adenomatous polyposis: dangerous delays. Br J Surg 1997; 84: 74-7.
MEDIFAM 2002; 12 (9): 597-600
116