EVALUACIÓN HEMODINÁMICA FETAL Y UTERO

Fecha:24/02/2010
Nombre: Dra. Ana González
R3
Tipo de Sesión: Seminario
EVALUACIÓN HEMODINÁMICA FETAL Y
UTERO-PLACENTARIA
CIRCULACIÓN ÚTERO-PLACENTARIA
Para intentar comprender mejor la circulación útero-placentaria debemos tener
claros los siguientes conceptos:
•
Una vez que se produce la fertilización de un ovocito por un espermatozoide
en la trompa de Falopio, el ovocito maduro se convierte en una célula
diploide con 46 cromosomas y, posteriormente va sufriendo divisiones
mitóticas hasta la formación de la mórula (formada por 16 blastómeras). Ésta
va a ingresar en la cavidad uterina unos tres días después de la fertilización y
se va a llenar de líquido para formar el blastocisto.
•
•
Blastocisto formado por:
- Masa celular interna
- Masa celular externa
de gestación)
embrión
trofoblasto
placenta (a partir de la sem 12
Decidua: transformación del endometrio secretor en función de la acción del
estrógeno y, sobre todo, de la progesterona, así como de otros estímulos
provistos por el blastocisto y, se va a convertir en la interfase entre el feto y
la madre
- Basal: por debajo del sitio de implantación y es modificada por
la invasión del trofoblasto.
- Capsular: porción que recubre al blastocisto en crecimiento y al
inicio se separa del resto de la cavidad uterina.
- Parietal o verdadera: decidua capsular en contacto con la
cavidad uterina.
•
Corion: membrana concéntrica al amnios
- Frondoso: es la capa externa que está en contacto con el
trofoblasto.
- Liso: capa interna en contacto con el amnios.
•
Irrigación decidual
Art. Iliacas internas
Art. Uterinas
art. Arcuatas
art. Helicinas o basales
Art. Helicinas son invadidas por células sincitotrofoblásticas
vasos utero-placentarios
Una vez que el blastocisto ha llegado a su sitio de implantación las células
sincitiotrofoblásticas ( se diferencian del citotrofoblasto por carecer de núcleo) van a
invadir las arterias helicinas deciduales, formando los vasos útero-placentarios.
La circulación útero-placentaria es un sistema hemocorioendotelial, que quiere
decir que, la sangre materna (hemo) baña directamente el sincitiotrofoblasto, sin
embargo, la sangre fetal está separada de la materna por el endotelio de los capilares que
recorren los espacios intervellosos.
La invasión trofoblástica de la decidua se realiza en forma de vellosidades
coriónicas. A medida que la placenta madura, las vellosidades troncales tempranas,
cortas y gruesas se ramifican, para formar vellosidades progresivamente más
pequeñas. Cada una de las vellosidades principales y sus ramificaciones constituye
un cotiledón, que contiene:
- 1 art. Coriónica
- 1 vena coriónica
Hay que destacar dos fenómenos importantes que ocurren en este sistema úteroplacentario. En primer lugar, decir que las arterias helicinas son perpendiculares a la
pared uterina, pero las venas son paralelas, disposición que facilita el cierre de las venas
durante un contracción uterina y evita que se “exprima” la esencial sangre de la madre
del espacio intervelloso a través de las arterias.
En segundo lugar, comentar que la sangre de la madre ingresa en el espacio
intervelloso en forma de chorros producidos por la presión arterial, por lo que la sangre
ingresa en corrientes discretas hacia la placa coriónica hasta que el pico de presión se
reduce. En este momento se produce una dispersión lateral de la sangre. El ingreso
contínuo de sangre arterial ejerce presión sobre el contenido del espacio intervelloso, e
impulsa la sangre hacia puntos de salida en la placa basal, desde donde se drena por las
venas uterinas.
CIRCULACIÓN FETAL
A principios de la vida fetal, la sangre fetal llega a la placenta a través de las dos
arterias umbilicales y regresa al feto a través de dos venas umbilicales. Más adelante, la
vena umbilical derecha desaparece y la vena izquierda persiste como el único vaso de
retorno. La sangre fetal recibe oxígeno y nutrientes por el contacto cercano con la
sangre materna en la placenta. La vena umbilical (vena umbilical izquierda persistente)
entra en el abdomen por el ombligo y corre a lo largo del borde del ligamento falciforme
a la superficie visceral hepática, donde envía ramas al lóbulo hepático izquierdo y se
une a la rama izquierda de la vena porta. En el lado opuesto de esta anastomosis emerge
el conducto venoso, la cual se une a la vena cava inferior, transportando sangre rica en
oxígeno que viene de la placenta materna. En la vena cava inferior, la sangre oxigenada
se mezcla con una pequeña cantidad de sangre pobre de oxígeno desde la porción caudal
del feto. La sangre de la vena cava inferior junto con la sangre del conducto venoso
entra en la aurícula derecha y golpea la membrana interauricular y se dirige a través del
agujero oval en la aurícula izquierda, dirigido por la válvula de la vena cava inferior.
En la aurícula izquierda la sangre rica en oxígeno se mezcla con una pequeña
cantidad de sangre no oxigenada de la vena pulmonar. Desde la aurícula izquierda, la
sangre entra en el ventrículo izquierdo y, posteriormente, en la aorta. Una pequeña
porción de sangre oxigenada, en vez de cruzar el agujero oval, se une al flujo sanguíneo
de la vena cava superior y después de pasar a través de la aurícula derecha, entra en el
ventrículo derecho del corazón. La afluencia desde la vena cava superior más la
pequeña cantidad de sangre de la vena umbilical es desviada a la arteria pulmonar, de tal
modo que irriga los pulmones. La mayoría de este flujo sanguíneo, sin embargo, se
desvía a través del conducto arterial directamente en la aorta descendente, donde se une
a la corriente sanguínea eyectada del ventrículo izquierdo.
La mayoría de la sangre oxigenada eyectada del ventrículo izquierdo alcanza la
circulación del corazón y del cerebro, proporcionando un contenido de oxígeno más alto
a estos órganos más que a estructuras menos sensibles a la hipoxia en el abdomen y en
las extremidades. La sangre en la aorta descendente es más pobre en oxígeno y se
distribuye en parte para los miembros inferiores y vísceras del abdomen y pelvis, pero la
mayor parte regresa a la placenta a través de las arterias umbilicales, ramas de las
arterias ilíacas internas.
Estas comunicaciones o ductos que ocurren durante la vida fetal se producen por la
mayor resistencia de la circulación pulmonar en relación a la circulación periférica,
estado que se revierte con la primera respiración del recién nacido.
•
•
•
Ductus venoso: cierre funcional 10-96 h. y anatómico 2-3 sem lig.venoso
conectando con el ligamento redondo, en el sitio de la vena umbilical
ocluida. El ligamento redondo alcanza el ombligo, así como los ligamentos
umbilicales laterales, el remanente de las arterias umbilicales, alcanzan las
arterias ilíacas internas. Después del cierre del conducto venoso y de la vena
umbilical, el hígado es irrigado por sangre oxigenada de la aorta abdominal a
través del tronco celiaco y de la vena porta.
Foramen oval: cierre funcional primeras h. y anatómico primeros años
Ductus arterioso: cierre funcional 24 h. y anatóm. 60 d.
FLUJOS SANGUÍNEOS UTERINOS Y FETALES
La mejor manera de analizar e interpretar estos flujos sanguíneos es mediante el
efecto Doppler que consiste en el cambio de la frecuencia y longitud de onda que se
genera cuando un haz ultrasónico se refleja tras incidir sobre un objeto en movimiento.
- Proporcional a velocidad de flujo sanguíneo
-
Hematíes, reflector principal de los ultrasonidos
Existen varios tipos de Doppler, entre los que destacan:
Pulsado. Emite y recoge ecos de flujos en movimiento en
un punto determinado
Color. Velocidad media instantánea y se codifica en rojo
o azul según el flujo se acerque o aleje respectivamente
del transductor
Power. Representa la potencia o amplitud de la señal
Los parámetros que debemos tener en cuenta a la hora de medir un flujo con el
Doppler son los siguientes:
Pulsatilidad. S-D
Índice de resistencia IR= S-D/S
Índice de pulsatilidad
diástole)
IP= S-D/A (media de sístole y
1.ARTERIA UMBILICAL
Refleja la capacidad de intercambio feto-madre.
Asa libre de cordón
Hasta las 12-14 sem. No se desarrollan las vellosidades terciarias con su
entramado vascular ausencia de flujo diastólico
Con la evolución de la gestación y el desarrollo de capilares placentarios,
encontramos un componente diastólico cada vez mayor, indicando bajas
resistencias placentarias
Los factores que pueden influir en su medición son:
Movimientos respiratorios fetales
Frecuencia cardíaca fetal
Lugar de colocación del volumen de muestra (resistencia menor
cerca de la inserción placentaria)
Esta onda es normal y nos indica una buena oxigenación fetal.
Las alteraciones en la morfología de las ondas de los flujos sanguíneos, nos van a
indicar una pérdida de bienestar fetal.
En este caso, encontramos una onda de alta resistencia, en la que ha
desaparecido el flujo diastólico.
La ausencia de flujo diastólico, así como un flujo reverso, nos va a indicar que
hasta un 60-70% de las vellosidades terciarias están dañadas. P.ej. en los casos CIR.
Esta onda muestra un flujo reverso, que nos indica un grave compromiso fetal.
2.ARTERIA CEREBRAL MEDIA
Refleja la mayor parte de la vascularización del SNC
Aumenta el flujo y disminuyen las resistencias en situaciones de hipoxia fetal
con redistribución
Corte transversal fronto-occipital de la cabeza (algo caudal al DBP). Polígono de
Willis.
Onda bifásica desde el final del primer trimestre.
Las resistencias y la pulsatilidad al principio y al final son menores y, algo
aumentadas en periodos intermedios. Curso parabólico
En los casos de pérdida de bienestar fetal, el cociente IR o IP ACM/AU <1,
debido a la menor resistencia en el sistema sanguíneo cerebral por la vasodilatación que
se produce como intento de hacer llegar la mayor cantidad de sangre oxigenada a los
principales sistemas corporales (cerebro y corazón).
Esta situación de falta de oxigenación se refleja en el ductos venoso y en la vena
umbilical como un aumento de la pulsatilidad. Este fenómeno aparece cuando hay una
descompensación fetal franca.
3.DUCTUS VENOSO
Ayuda a verificar el bienestar fetal
Sus alteraciones se deben a distensibilidad disminuida del ventrículo en
situaciones de hipoxia que disminuye la precarga y altera el patrón de flujo
venoso.
IPV (índice de pulsatilidad venoso): aumenta en situaciones de hipoxia.
En plano sagital, partiendo de la vena umbilical, ponemos color y, aparece un
vaso con flujo turbulento muy acelerado y aliasing
Onda trifásica:
S: sístole ventricular
D: diástole ventricular
a: contracción atrial
4.VENA UMBILICAL
Asa libre de cordón
A partir de la sem 15 encontramos un flujo contínuo anterógrado
Venas tienen circulación pulsátil en el feto, excepto la vena umbilical. La
pulsatilidad de la v. umbilical aparece ante una perdida de bienestar fetal
5.ARTERIA UTERINA
En período no gestacional, escotadura o notch protodiastólico
En período gestacional, presencia de notch
patológico (CIR, preeclampsia)
ANA GONZÁLEZ LÓPEZ – MIR 3
24-2-10