Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Hipertens Riesgo Vasc. 2013;30(2):54---57 www.elsevier.es/hipertension ORIGINAL Diferencia de presión entre brazos y riesgo cardiovascular J. López-Hernández a,∗ , M. Martínez-González a , I. Armentia-González b , M. Delgado-Benito a , E. Marcos-García a y P. Muñoz-Cacho c a Centro de Salud Pisueña-Cayón, Santa María de Cayón, Cantabria, España Centro de Salud La Vega-Zapatón, Torrelavega, Cantabria, España c Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Santander Santander, España b Recibido el 22 de mayo de 2012; aceptado el 15 de febrero de 2013 Disponible en Internet el 1 de mayo de 2013 PALABRAS CLAVE Presión arterial; Diferencia entre brazos; Medidas simultáneas KEYWORDS Blood pressure; Inter-arm difference; Simultaneous measurements ∗ Resumen La diferencia de presión arterial entre brazos (DPIB) se ha asociado a aumento del riesgo cardiovascular. Objetivo: Determinar la prevalencia de DPIB en hipertensos, utilizando una técnica de medida simultánea en ambos brazos, y su relación con el índice tobillo-brazo (ITB). Metodología: Se utilizó un dispositivo automático que también realiza el ITB. Resultados: Se estudió a 288 hipertensos, 28,2% diabéticos. Encontramos DPIB sistólica > 5 mmHg en el 23,6% de los pacientes (p = 0,005) (25,9% en diabéticos) y DPIB diastólica > 5 mmHg en el 13,9% (p = 0,023). Con DPIB ≥ 10 mmHg, la mayoría eran diabéticos. Encontramos relación entre ITB patológico, diabetes mal controlada, obesidad y DPIB. Conclusiones: Las DPIB tienen alta prevalencia, más acusadas en los diabéticos con ITB patológico. Cuanto mayores DPIB tiene un paciente, mayor riesgo cardiovascular presenta. © 2012 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Pressure differences between arms and cardiovascular risk Abstract Inter-arm blood pressure differences (IABPD) are related to greater cardiovascular risk. Objectives: To determine IABPD in hypertensive patients, measuring BP in both arms and correlating it with the ankle-brachial index (ABI). Methods: A device which also measures ABI was used. Results: A total of 288 hypertensive patients, 28.2% of whom were diabetic, were studied. Systolic IABPD was > 5 mmHg in 23.6% and diastolic IABPD > 5 mmHg in 13.9%. Most patients were diabetics when the IABPD ≥ 10mmHgm. A relation was found between pathological ABI, poor diabetes control, obesity and IABPD. Conclusions: IABPDs have high prevalence, this being greater in diabetics with pathological IABPD. The higher the IABPD in a patient, the greater is the cardiovascular risk. © 2012 SEHLELHA. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. Autor para correspondencia. Correo electrónico: jesusjavierlo@hotmail.com (J. López-Hernández). 1889-1837/$ – see front matter © 2012 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.hipert.2013.02.005 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Diferencia de presión entre brazos y riesgo cardiovascular Introducción La diferencia de presión arterial entre los 2 brazos (DPIB) se conoce desde hace más de 100 años. Sin embargo, su prevalencia y relevancia son todavía desconocidas. Las guías actuales no hacen énfasis en este tema, solamente recomiendan tomar la presión arterial (PA) en los 2 brazos al inicio del diagnóstico y, si hay diferencias, tomar la PA siempre en el brazo con cifras más altas1,2 . Se sabe que la DPIB está presente en enfermedades con alteraciones anatómicas como estenosis de subclavia, coartación de aorta o enfermedad vascular periférica (EVP). Sin embargo, en pacientes «aparentemente sanos», también se han observado diferencias significativas3 . El propósito del estudio era determinar la prevalencia de DPIB en una muestra de hipertensos en tratamiento, atendidos en Atención Primaria, utilizando una técnica de medida simultánea en ambos brazos con un solo dispositivo, y determinar el índice tobillo-brazo (ITB) en la muestra de hipertensos con diabetes, utilizando el mismo sistema. Así mismo, determinar si existía relación entre DPIB y alteración de ITB en la muestra de hipertensos diabéticos. Material y métodos Se incluyó en el estudio a 288 pacientes atendidos en un centro de salud rural, que tenían el diagnóstico de hipertensión arterial (HTA). De ellos, 81 (28,2%) también eran diabéticos. Los pacientes se reclutaron de forma consecutiva del universo de un cupo médico durante un año según acudían a consulta programada de HTA. Medición de la presión arterial Todos los pacientes se encontraban sentados, sin hablar, después de haber reposado como mínimo 5 min y de haberles explicado el proceso. Se tomó la PA simultáneamente en los 2 brazos con el aparato automático validado Microlife WATCH BP OFFICCE ABI® que determina diferencias entre los 2 brazos, haciendo 3 mediciones separadas un minuto cada una, y realizando, el mismo dispositivo, una media de las 3 medidas en cada brazo. El aparato está validado para pacientes con fibrilación auricular y para realizar el ITB de modo automático4 . Al paciente se le dejó solo en la consulta mientras se realizaba la medición. En 68 de los 81 pacientes diabéticos (84%) se realizó después de esta medición un ITB. Los 13 pacientes restantes Tabla 1 55 fueron citados para su realización en otro momento debido a causas diversas (agenda, el paciente tenía prisa...) pero no acudieron. Se consideraron patológicos los ITB con valores < 0,99 y ≥ 1,30. El proceso siempre lo realizó el mismo enfermero en todos los pacientes. Se analizaron las siguientes variables: edad, sexo, IMC, número de fármacos antihipertensivos utilizados, diferencias superiores a 5 y 10 mmHg en PA sistólica (PAS) y en PA diastólica (PAD), y en la muestra de pacientes diabéticos, las cifras de HbA1c media del último año. Para comparaciones que implicaban a variables numéricas se empleó el test de la t de Student para muestras apareadas; para comparaciones entre variables cualitativas se utilizó el test de X2 o el test exacto de Fisher. En todos los test el valor de la p < 0,05 fue considerado como estadísticamente significativo. Resultados Se estudió a 288 pacientes hipertensos, 81 (28,2%) también con diabetes. En la tabla 1 se muestran las características clínicas de la totalidad de los pacientes y en la tabla 2 las características de los pacientes diabéticos. Como se puede observar, las cifras de PA media eran más altas en los pacientes con diabetes (PA brazo derecho 140/80 vs 136/80, PA brazo izquierdo 141/80 vs 137/80). Como tratamiento para la HTA un 44% de los pacientes utilizaban 2 fármacos (tabla 3) y los fármacos más utilizados eran IECAARA II y diuréticos (tabla 4). El 91% de los sujetos presentaban DPIB sistólica (49,7% más en brazo izquierdo y 41,3% más en brazo derecho) siendo esta diferencia > 5 mmHg en el 23,6% (p = 0,005). El 87,5% tenía DPIB diastólica (45,1% más en brazo derecho y 42,4% más en brazo izdo.) siendo esta diferencia > 5 mmHg en el 13,9% (p = 0,023) (tabla 5). En el 33,7% de los pacientes con DPIB, estas son > 5 mmHg (p = 0,006). Respecto a la edad, las DPIB sistólicas > 5 mmHg fueron más prevalentes que las DPIB diastólicas en todos los tramos de edad (tabla 6). No encontramos relación estadísticamente significativa entre sexo, IMC y DPIB aunque debemos reseñar que las DPIB eran más frecuentes en hombres y en pacientes con obesidad. En la tabla 7 se muestra la comparación entre pacientes diabéticos y no diabéticos. Destacan las diferencias significativas (p < 0,05) en la DPIB sistólica, siendo las diferencias de DPIB ≥ 10 mmHg el 11,1% en pacientes con DM y el 2,9% Características clínicas de los pacientes Edad (años) IMC (kg/m2 ) PAS brazo derecho (mmHg) PAS brazo izquierdo (mmHg) PAD brazo derecho (mmHg) PAD brazo izquierdo (mmHg) Media aritmética ± desviación estándar. Hombres (n = 127) Mujeres (n = 161) Total (n = 288) 67,87 29,76 137,91 138,28 82,09 81,88 68,55 29,31 136,12 136,63 79,03 78,81 68,25 29,51 136,91 137,35 80,38 80,16 ± ± ± ± ± ± 11,12 3,87 14,76 15,66 8,64 8,79 ± ± ± ± ± ± 11,10 4,91 17,62 17,46 9,46 9,12 ± ± ± ± ± ± 11,09 4,48 16,41 16,68 9,22 9,09 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 56 J. López-Hernández et al Tabla 2 Características clínicas de los pacientes con diabetes mellitus Edad (años) IMC (kg/m2 ) PAS brazo derecho (mmHg) PAS brazo izquierdo (mmHg) PAD brazo derecho (mmHg) PAD brazo izquierdo (mmHg) ITB derecho ITB izquierdo HbA1c Hombres (n = 38) Mujeres (n = 43) Total (n = 81) 69,47 30,67 138,79 139,61 80,53 78,37 1,12 1,14 6,67 69,79 30,80 141,79 143,19 80,40 80,72 1,18 1,20 7,03 69,64 30,74 140,38 141,51 80,46 79,62 1,14 1,17 6,86 ± ± ± ± ± ± ± ± ± 8,65 4,12 13,56 13,73 8,98 8,41 0,18 0,17 0,86 ± ± ± ± ± ± ± ± ± 10,60 5,49 21,78 21,43 10,72 9,94 0,12 0,13 0,97 ± ± ± ± ± ± ± ± ± 9,67 4,87 18,34 18,21 9,88 9,27 0,17(64) 0,15(64) 0,93 Media aritmética ± desviación estándar. IMC: índice de masa corporal; ITB: índice tobillo-brazo; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica. Tabla 3 Número de fármacos antihipertensivos Porcentajes 0 1 2 3 4 fármacos fármaco fármacos fármacos fármacos Tabla 4 10,8 34 44,1 10,8 0,3 Tipos de fármacos antihipertensivos Porcentajes IECA-ARA II Diuréticos Calcioantagonistas Betabloqueantes 75,7 55,2 13,9 11,1 en pacientes sin DM. Sin embargo, las DPIB diastólicas no fueron estadísticamente significativas. El 79% de los diabéticos tenían una HbA1c igual o inferior a 7,5%. La HbA1c media fue 6,8%. Tabla 5 Diferencias totales de presión entre brazos < 1 mmHg 1-5 mmHg 5,1-9,9 mmHg > 10 mmHg DPIB sistólica (p = 0,005) (%) DPIB diastólica (p = 0,023) (%) 9 67,4 18,4 5,2 12,5 73,6 6,6 7,3 DPIB: diferencia de presión arterial entre brazos. Tabla 6 Diferencias de presión entre brazos > 5 mmHg según edad < 64 años 65-74 años > 75 años Sistólica Diastólica 34,4 24,3 31,9 8,2 14,7 16,5 Se realizaron 68 ITB, correspondientes a una submuestra de diabéticos. El 47,1% eran patológicos: 31,3% tenían ambos ITB patológicos (50% < 0,99 y 50% > 1,3), el 21,8% ITB izquierdo (32,7% < 0,99 y 67,3% > 1,3) y 46,9% con ITB derecho (70,6% < 0,99 y 29,4% > 1,3) siendo esta distribución significativa (p = 0,001). No encontramos relación entre edad e ITB. El ITB derecho patológico fue más prevalente que el ITB izquierdo patológico tanto en hombres (47,1 vs 25%) (p = 0,058), como en pacientes con IMC > 30 (47,2% vs 25%) (p = 0,058) y en diabéticos con HbA1c > 7,5% (38,5 vs 33,3%) (p = 0,07). Los pacientes con ITB derecho patológico presentan mayor frecuencia de DPIB > 5 mmHg que los pacientes con ITB normal tanto en PAS (19 vs 14%) (p = 0,03) como en PAD (6,3 vs 1,6%) (p = 0,03). Los pacientes con ITB izquierdo patológico presentan mayor frecuencia de DPIB > 5 mmHg que los pacientes con ITB normal tanto en PAS (14 vs 3,2%) (p = 0,01) como en PAD (7,1 vs 1,2%) (p = 0,02). Discusión En la toma de la PA se ha dado mucho énfasis al reposo previo a la medición, al tamaño del manguito, al tipo de dispositivo, etc.5 ; sin embargo, no se ha dado mucha importancia a la toma de la PA en ambos brazos, para diagnosticar y tomar como referencia el brazo de mayor PA. Hasta ahora, los estudios realizados estaban hechos bien con la toma en un brazo y posteriormente en el otro, bien con diferentes dispositivos para cada brazo, y en población general6---8 . No hemos encontrado estudios en que se haya hecho la toma simultánea en ambos brazos con el mismo dispositivo. En un metaanálisis reciente7 , se aconseja la toma simultánea de la PA en los 2 brazos, con un dispositivo electrónico, con 2 manguitos, como el utilizado en nuestro estudio. Los resultados ponen de relieve la alta prevalencia de DPIB: casi el 24% de los hipertensos presentan DPIB sistólica > 5 mmHg y el 14%,diastólica. Según algunos estudios, esta diferencia de 5 mmHg se asocia hasta con un 34% más de ictus7 . Encontramos prevalencias de DPIB sistólicas ≥ 10 mmHg más bajas que en los estudios precedentes (5,2 vs 14%)7,8 , lo que podría deberse a la metodología, ya que hasta ahora Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Diferencia de presión entre brazos y riesgo cardiovascular Tabla 7 Comparación entre pacientes diabéticos y no diabéticos en las DPIB sistólicas y diastólicas DPIB sistólicaa n (%) DPIB (mmHg) No DM 1-5 5,1-9,9 ≥ 10 57 160 (77,3) 41 (19,8) 6 (2,9) DPIB diastólicab n (%) DM No DM 60 (74,1) 12 (14,8) 9 (11,1) 177 (85,5) 16 (7,7) 14 (6,8) DM 71 (87,7) 5 (6,2) 5 (6,2) DM: diabetes mellitus; DPIB: diferencia de presión arterial entre brazos. a Diferencias entre no DM y DM, p = 0,015. b Diferencias entre no DM y DM, p = 0,880. no se disponía de aparatos simultáneos de gran fiabilidad9 y en nuestra muestra todos son pacientes con HTA en tratamiento. Nuestra población tenía un grado de control de la PA (57,3% con PA < 140/90) superior a la encontrada en otros estudios10 y el 44% de los pacientes estaban en tratamiento con 2 antihipertensivos. No hemos encontrado relación entre las DPIB y las variables edad, sexo u obesidad, pero sí encontramos que los diabéticos presentan DPIB sistólicas en mayor porcentaje que la población general. La mitad de los diabéticos presentaron ITB patológicos, que se asoció con mal control de la diabetes, con IMC > 30 y DPIB sistólica, lo que podría estar poniendo de manifiesto rigidez de la pared arterial y enfermedad arterial periférica11 . Dada la alta prevalencia de las DPIB proponemos: 1) Pacientes sin diagnóstico previo de HTA: Toma de PA de forma simultánea con un mismo dispositivo y registro en historia clínica del brazo en el que se debe tomar la PA. Si realizamos un diagnóstico incorrecto, podemos estar incurriendo en una minimización del riesgo cardiovascular percibido o en un aumento del riesgo de iatrogenia por tratamientos innecesarios. 2) Pacientes ya diagnosticados: Toma simultánea y dejar registro, para evitar infravalorar el riesgo cardiovascular. También es importante saber si existen diferencias relevantes entre ambos brazos, antes de la realización de técnicas que solo miden la PA en un brazo tales como MAPA o AMPA. En resumen: nuestros resultados muestran que la PA debe ser medida en ambos brazos simultáneamente, no solamente para determinar el de mayor PA dada la alta prevalencia de las DPIB, sino por la muy probable relación de las DPIB con mayor riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares. Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Conflicto de intereses El dispositivo «Microlife WATCH BP OFFICCE ABI® » ha sido cedido por los Laboratorios LACER. Bibliografía 1. Mancia G. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: A European Society of Hypertension task force document. J Hypertens. 2009;27:2121---58. 2. Gosse PH. Blood pressure should be measured in both arms on the first consultation. J Hypertens. 2002;20:1045---6. 3. Lane D, Beevers M, Barnes N, Bourne J, John A, Malins S, et al. Inter-arm differences in blood pressure: When are they clinically significant. J Hypertens. 2002;20:1089---95. 4. Anatasios K. Automated determination of ankle-brachial index using an oscillometric blood pressure monitor validation vs. doppler measurement and cardiovascular risk-factor profile. Hypertens Res. 2011;34:825---30. 5. Pickering TG. Recommendations for blood pressure measurement in humans and experimental animals. Circulation. 2005;111:697---716. 6. Clark C. Association of a difference in systolic blood pressure between arms with vascular disease and mortality: A systematic review and meta-analysis. Lancet. 2012;379:905---14. 7. Verberk WJ. Blood pressure measurement method and inter-arm differences: A meta-analysis. Am J Hypertens. 2011;24:1189---90. 8. Kimura A. Patients characteristics and factors associated with inter-arm difference of blood pressure measurements in a general population in Ohasama, Japan. J Hypertens. 2004;22:2277---83. 9. Eguchi K. Consistency of blood pressure differences between the left and right arms. Arch Intern Med. 2007;67:388---93. 10. Catalá-López F. Control of arterial hypertension in Spain: A systematic review and meta-analysis of 76 epidemiological studies on 341632 participants. J Hypertens. 2012;30:168---76. 11. Clark C. The inter-arm blood pressure difference and peripheral vascular disease: Cross-sectional study. Fam Pract. 2007;24:420---6.