Queratopatía bullosa Tratamiento y adaptación de lentes de contacto

Artículo científico
Queratopatía bullosa
Tratamiento y adaptación de lentes
de contacto
› Pablo Hernández Rodríguez
O.C. 14.608
Inducción de hipoxia en cuadro de queratopatía bullosa (QB) por una insuficiencia endotelial derivada de implanteexplante de lente intraocular (LIO) tras cirugía de cataratas en ojo derecho, con resultado de un ojo extremadamente doloroso y función visual limitada a la percepción de luz, como mecanismo de recuperación de la función
endotelial mediante lente de contacto óptico-terapéutica.
PALABRAS CLAVE
Queratopatía bullosa, distrofia endotelial de Fuchs,
córnea guttata, insuficiencia endotelial, apoptosis
celular, implante-explante de lentes intraoculares,
hipoxia, edema, afaquia, neovascularización, pannus.
INTRODUCCIÓN
e entiende por queratopatía bullosa
(QB) una degeneración corneal causada generalmente por una descompensación endotelial, en la que se
produce edema corneal, tras el cual
pueden aparecer bullas subepiteliales,
vesículas producidas por un paso de fluido desde las
capas internas a las externas debido a un endotelio
dañado y, por lo tanto, no funcional. El fluido es
empujado hacia el epitelio corneal hasta que este
rompe, dada su impermeabilidad, por la íntima
unión establecida en sus células basales, dejando
al aire parte de la inervación corneal, convirtiendo
la función palpebral en una sensación dolorosa en
extremo.
S
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La queratopatía bullosa puede ser el estadio final de
una córnea guttata, denominada así por Vogt para
definir la visión microscópica de gotas en la superficie posterior corneal, o puede estar causada por un
traumatismo o una cirugía, como un implante o explante de LIO.
Los tratamientos descritos para la queratopatía bullosa, tal como son enumerados por la Dra. E. Frances-Muñoz et al, se explican a continuación.
Cauterización
de la membrana de
Bowman
Descrita por primera vez por Salleras, consiste en
la aplicación de diatermia en la membrana de Bowman, lo que causa una fibrosis, que prevendrá la formación de nuevas bullas pero disminuirá la visión
aún mas y alterará la superficie ocular, pudiendo
ocasionar molestias con la función palpebral.
Recubrimientos
conjuntivales y transplante de membrana amniótica
La primera técnica consiste en hacer un colgajo
conjuntival para recubrir la córnea. Dada la gran
ÓPTICA
Figura 1. Queratopatía bullosa ya neovascularizada.
elasticidad conjuntival, esta maniobra
es posible. El trasplante de membrana amniótica se puso de moda hace unos
años. El resultado es el mismo que con
el colgajo conjuntival. Ambas técnicas
reducen la agudeza visual.
Queratectomía
fototerapéutica
La técnica LASEK consiste en la debilitación del epitelio corneal y su posterior levantamiento con un raspador
para la aplicación de Láser Excimer. Se
ha descrito su uso también para úlceras
corneales recidivantes y dolorosas. La
reducción del espesor estromal implica
la disminución de mucopolisacáridos
y, por lo tanto, de la presión osmótica.
Además, la disminución de queratocitos implica una menor presión “nutricional”.
Queratoplastia
La queratoplastia penetrante es la técnica requerida generalmente ante una
queratopatía bullosa. Las posibilidades de trasplante corneal se reducen si
el edema corneal es muy elevado. La
queratoplastia lamelar posterior o trasplante de endotelio es otra de las modernas técnicas de microcirugía, publicada por el Dr. Gerrit Melles (Surgical
technique for posterior lamellar keratoplasty. Cornea. 1998;17: 618-26).
Micropunción
OFTÁLMICA
En la práctica clínica convencional se
observan neovascularizaciones limbares causadas por el porte de lentes
de contacto convencionales de bajo
DK/t. En 1980, Tomlinson y Haas sugirieron que la hipoxia provocada por
la baja transmisibilidad al oxígeno de
algunas lentes hidrófilas está implicada
en los mecanismos de angiogénesis. En
1997, el Dr. Papas et al demostraron la
implicación de la hipoxia a nivel limbal,
constatando además la ausencia de respuesta angiogénica al porte de lentes de
alto DK/t, lo que confirmaba estudios
anteriores (Covey et al, 1995).
Mientras que en la práctica clínica
actual no se observa la aparición de
neovascularizaciones limbares debido
al uso de materiales de alto DK/t, lo
cual podría provocar la desaparición de
ciertos cuidados y consideraciones que
el contactólogo debe tener en cuenta a
la hora de la adaptación, a título personal he de decir que no se debe estandarizar la adaptación, ya que se corre el
riesgo de perder la perspectiva en casos
más complicados.
El primer estadio de la neovascularización corneal es la hiperemia limbal,
que puede ser una hiperemia general
al engrosar los capilares, lo que intensificaría las tortuosidades vasculares,
poniendo de manifiesto no sólo un ojo
“feo” desde el punto de vista estético,
sino también un ojo que no está sano,
ya que la hiperemia es el resultado de
un mayor aporte de flujo sanguíneo a
una zona irritada.
Se desaconseja entonces el uso de vasoconstrictores, tan de moda en estos
días, los cuales se pueden usar de modo
muy puntual cuando ciertas circuns-
estromal anterior
Consiste en la realización de diminutas
perforaciones que integrarían células
epiteliales en el estroma, anclando así
el epitelio. Se realizan alrededor de
unas doscientas, respetando la zona
próxima al limbo donde se encuentran
las células madre epiteliales.
Figura 2. Vascularización limbal en paciente geriátrico.
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tancias sociales lo requieran. Una correcta selección del material, la higiene
palpebral y el uso diligente de antinflamatorios naturales, como por ejemplo
el frío de una lágrima artificial correctamente escogida según la deficiencia
lagrimal, no sólo previenen estos efectos desafortunados, sino que rompen el
círculo de irritación, hiperemia-incomodidad-alteración de lágrima.
El tratamiento lógico de una córnea
edematizada por cualquier tipo de distrofia sería la aplicación de un colirio
hiperosmótico, generalmente cloruro
sódico al 5% en varias aplicaciones
diarias y en ungüento en uso nocturno
(aunque este suele ser peor tolerado),
para ayudar a la bomba Na-K endotelial. En caso de tener que poner una
lente de contacto a modo de vendaje,
esta debería ser de alto DK/t para no
perjudicar la función endotelial. Sin
embargo, lo único que se consigue es
una dependencia cada vez mayor de la
lente, que no resuelve el problema. Incluso en algunos artículos se aconseja
el uso de secadores de pelo para desecar la superficie corneal, ayudando así
a la deshidratación.
Ahora bien, se sabe que ciertas lesiones
recurrentes acaban provocando una
neovascularización corneal. Esta mejora el metabolismo corneal, la aportación de nutrientes y las defensas en el
lugar de la lesión. El cambio de enfoque
propuesto consiste en acelerar este proceso lesivo con el objetivo de provocar
una vascularización corneal que mejore la nutrición. La teoría es que, si
se elimina parte de la presión ejercida
Figura 3. Vascularización rama inferior.
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sobre el tejido endotelial en la nutrición
corneal, la función de mantenimiento
de la concentración de agua en córnea
podría mejorar. Asimismo, el crecimiento de las células endoteliales para cubrir
los huecos dejados por las células muertas puede ser posible o verse acelerado.
CASO clíniCO
En paciente de 80 años operada de
explante-implante de LIO como resultado de un rechazo al implante, la
función endotelial se colapsó tras la tercera cirugía de explante, dando como
resultado una pérdida de la transparencia corneal. Las bullas provocaron tal
dolor a la paciente que esta llegó a solicitar la enucleación del globo ocular.
El ojo izquierdo fue sometido a queratoplastia penetrante, con resultado
de injerto plano e irregular, que fue
corregido con una lente semiescleral.
Este caso se encuentra recogido en el
artículo “Reinventando las lentes semiesclerales”, publicado en el número
400 de Gaceta Óptica.
Las lentes terapéuticas normales rebajaban el dolor, pero el tamaño de las
bullas hacía insuficiente la protección
de las lentes terapéuticas de alto Dk
habituales lotrafilcon A. Estas presentan espesores que consideramos insuficientes en función del tipo de lesiones.
Al tratarse de un ojo afáquico, se adaptó una lente gruesa de alta potencia escogida al azar de material Hioxifilcon
A para que el grosor fuera mayor en
la parte central y poder almohadillar
mejor la córnea en su interacción con
Figura 4. Vascularización rama superior.
ÓPTICA
OFTÁLMICA
el párpado. En cuanto al diámetro, se
optó por un diámetro inferior debido a
la dificultad de la maniobra y a la escasa apertura palpebral que presentaba
el ojo inflamado.
Esto provocó inmediatamente una mayor hipoxia y edema, acelerando la velocidad de aparición de las bullas.Para
contrarrestarlo, se duplicó el uso del
colirio antiedema. El uso de la pomada fue contraindicado por la aparición
temprana de depósitos en la lente y por
el riesgo de infección que este podría
provocar al engrasar demasiado la superficie ocular. La lente, sin embargo,
se mantuvo durante 24 horas al día, extrayéndola sólo una vez al mes para su
limpieza en consulta mediante ultrasonidos y limpieza química. Se permitió
el uso de un colirio antibiótico de amplio espectro como profilaxis ante una
posible infección.
La formación de neovasos en la córnea
provocó una disminución del edema,
según constantó la paciente, que podía
contar los dedos, además de aumentar
significativamente los periodos de calma, esto es, el periodo que transcurre
desde la formación de la macrobulla
hasta su ruptura.
Se optó entonces por una esquiascopia
que resultó infructuosa y una sobrerrefracción, ya que el recambio de las
lentes pasó a ser trimestral, con limpieza profunda mensual. La lente elegida
finalmente fue Hioxifilcon A de +16.50
Dp, radio de 8.30 mm. y diámetro de
14.0 mm. El Dk/t de esta lente es de
5.17 y su espesor central de 0.29 mm,
Figura 6. Fluorograma de lente Sclerakon.
Figura 5. Microscopia endotelial paciente Obs. Tamaño celular.
suficiente para almohadillar y mejorar
la zona óptica resultante de 6.70 mm.
La visión conseguida entonces de 0.1
en la escalla Snellen (variable según la
aplicación de colirio hiperosmótico) y
la fuerte neovascularización conseguida, así como la aparición cada vez menos frecuente de bullas, plantearon el
uso de otro tipo de lente. Se estimó la
necesidad de una lente de mejor transmitancia a la luz que regularizase la superficie ocular y de un alto Dk/t para
disminuir la dependencia del colirio
hiperosmótico. Aun así, se esperaron
seis meses de ausencia de bullas en los
que se produjo una recuperación de la
función endotelial.
La microscopía especular actual presentada en el artículo muestra un claro
edema pero muy inferior al inicial, ya
que su paquimetría es de 659 micrómetros, y una cantidad suficiente de
células endoteliales en el recuento, aun
cuando este no sea muy fiable dada su
variabilidad.
Figura 7. Obs edema con lente hidrofílica.
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Queratopatía bullosa. Tratamiento y adaptación de lentes de contacto
La aplicación entonces de una lente
permeable al gas estándar no era la
más correcta por los diámetros disponibles sólo corneales. Se quería evitar
en cualquier momento alterar la superficie ocular. Una lente tipo Saturno no
aportaría la suficiente oxigenación. Se
optó entonces por un lente semiescleral
de diámetro 12.60 mm, P = +11.0 Dp,
radio central de 6.60 mm y radio escleral correspondiente a una lente de radio 6.40 mm. Con esta lente se obtenía
una A.V. de 0.3 en la escala de Snellen.
Con el tiempo se observó una reducción del grosor vascular angiogénico
corneal, al tiempo que se mantenía la
transparencia.
Actualmente no se han vuelto a presentar bullas en la córnea, aun cuando
la paciente mantiene un tratamiento
diario de una gota de cloruro sódico al
5%. La visión fluctúa entre 0.3 y 0.5
en la escala Snellen. La paciente, por
su parte, se muestra muy satisfecha con
los resultados obtenidos.
Conclusiones
Este tipo de paciente es un paciente
“desagradable” tanto para el cirujano como para el contactólogo, que se
ve impotente o limitado en su praxis
al percibir el estado de desesperación
en el que se encuentra el paciente. Es
entonces cuando se debe recurrir a los
conocimientos aportados por otros autores y aplicarlos a un nuevo tipo de
adaptación, que en este caso ha sido
satisfactoria. A la paciente y al equipo
de cirujanos que la atendió se le informó del procedimiento de neovascularización mediante la asfixia de la córnea
de forma premeditada con una lente
de bajo Dk. Probablemente, dada la situación actual del endotelio, este se habría recuperado de igual forma, pero
lo cierto es que la desaparición de las
bullas fue rápida, ya que se consiguió
unos meses después de la adaptación
de la lente en cuestión, tras dos años de
porte de lentes terapéuticas sin ningún
éxito.
Bibliografía
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el síndrome I.C.E. bilateral. Anales de oftalmología 2002:10(2);
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- E. Frances-Muñoz, E. López Sánchez, R Martínez Costa, Jl Menezo; Queratopatía Bullosa. Anales de oftalmología 2005;13(3)
150-159
- Edward S. Bennet Barry A. Weissman, CLINICAL CONTACT LENS
PRACTICE. Lippincott Williamas & Wilkins 2005
La posibilidad de que esta técnica sea
concluyente dependerá de sus resultados en nuevos casos, ya que un solo caso
no sirve para sentar precedentes.
Figura 8. Detalle retroiluminación vascularización.
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