Doble antiagregación en situaciones especiales Dr Ginés Martínez Cáceres Servicio de Cardiología Hospital de Mérida 1- Angioplastia simple 40 % de reestenosis 2- Stent 20 % 3- Stent recubierto 8% Inicios 20 % trombosis del stent ACO+ Aas 6-8 % Expansión a alta presión + Aas + ticlopidina/clopidogrel 0,5 % Hall P, Nakamura S, Maiello L, et al. A randomized comparison of combined ticlopidine and aspirn therapy versus aspirin therapy alone after successful intravascular ultrasound-guided stent implantation. Circulation 1996; 93:215-222. Urban P, Macaya C, Rupprecht HJ, et al. Randomized evaluation of anticoagulation versus antiplatelet therapy after coronary stent implantation in high risk patients: the Multicenter Aspirin and Ticlopidine Trial after Intracoronary Stenting (MATTIS). Circulation 1998; 98:2126-2132. Schömig A, Neumann FJ, Kastrati A, et al. A randomized comparison of antiplatelet and anticoagulant therapy after the placement of coronary stents. N Engl J Med 1996; 334:1084-1089. Leon MB, Baim DS, Popma JJ, et al. A clinical trial comparing three antithrombotic-drug regimens after coronary artery stenting. Stent Anticoagulation Restenosis Study Investigators. N Engl J Med 1998; 339:1665-1671. Bertrand ME, Legrand V, Boland J, et al. Randomized multicenter comparison of conventional anticoagulation versus antiplatelet therapy in unplanned and elective coronary stenting. The Full Anticoagulation versus Aspirin and Ticlopidine (FANTASTIC) study. Circulation 1998; 98:1597-1603. Recomendaciones generales AAS: de forma indefinida, 100-300 mg/d (generalmente, 100 mg/d). Clopidogrel: Dosis de carga v.o., idealmente antes del procedimiento (600 mg ≥ 2 h o 300 mg ≥ 6 h). Dosis de mantenimiento: 75 mg/d. Duración del mantenimiento: • Tras implantación de stent convencional: 1 mes ¿SCA?. • Tras implantación de SLF: idealmente, 1 año, pero al menos 3 (Cypher) o 6 (Taxus) meses. Tanzilli G, Greco C, Pelliccia F, et al. Effectiveness of two-year clopidogrel + aspirin in abolishing the risk of very late thrombosis after drug-eluting stent implantation (from the TYCOON [Two-Year Clopidogrel Need] Study). Am J Cardiol 2009 21 September 2009 (Vol. 104, Issue 6, Page 173D Paciente anticoagulado 5 -10 % de la ICP -FA -Prótesis valvulares. -IAM anterior con trombo. -Miocardiopatia dilatada. -TVP, antifosfolípidos RIESGO TROMBOTICO RIESGO HEMORRAGICO Riesgo hemorrágico del paciente. • • • • Edad igual o superior a 65 años Antecedentes de ACV hemorrágico Antecedentes de hemorragia gastrointestinal. Una o mas de las siguientes comorbilidades: • IAM reciente • Hematocrito < 30 % • Creatinina > 1,5 mg/dl • Diabetes Sangrado en 48 meses Bajo riesgo: Riesgo intermedio: Alto riesgo: 0 puntos 1-2 puntos 3-4 puntos 3% 12 % 53 % Beyth, RJ, et al. Am J Med 1998; 105:91 1/0 < 1,08 Bajo riesgo 0,9 % > 2,19 Alto riesgo 5,4 % Chest; Nov 2006; 130, 5; Prediction of the risk of bleeding during anticoagulant treatment for venous thromboembolism. Kuijer PM; Hutten BA; Prins MH; Buller Arch Intern Med. 1999 Mar 8;159(5):457-60 0 bajo riesgo 1% a 3 meses 3 > alto riesgo 7% Orford JL, Fasseas P, Melby S, Burger K, Steinhubl SR, Holmes DR, Berger PB. Safety and efficacy of aspirin, clopidogrel, and warfarin after coronary stent placement in patients with an indication for anticoagulation. Am Heart J 2004;147:463–467. Khurram Z, Chou E, Minutello R, Bergman G, Parikh M, Naidu S, Wong SC, Hong MK. Combination therapy with aspirin, clopidogrel and warfarin following coronary stenting is associated with a significant risk of bleeding. J Invasive Cardiol 2006;18:162–164. 6 -9 % sangrado mayor Riesgo embólico • FA 1-6 % (CHADS2) • FA + EM 10 %. • Protesis • Aórtica 12 % • Mitral 22 % • Trombo intraventricular 4- 12 % • Miocardiopatia dilatada • Sinusal 1-2 % • FA 10 % CHADS2 Congestive heart failure (any history) 1 Hypertension (prior history) 1 Age 75 years 1 Diabetes mellitus 1 Secondary prevention in patients with a prior ischemic stroke 2 Puntos 0 1-2 3- Embolismo %/año 0,5 % 1,5-2,5 % 6% Go, AS, Hylek, EM, Chang, Y, et al, JAMA 2003; 290:2685; and CHADS2 score from Gage, BF, Waterman, AD, Shannon, W, JAMA 2001; 285:2864. Therapeutic strategies after coronary stenting in chronically anticoagulated patients: the MUSICA study A Sambola,Ferreira-Gonzalez,F Alfonso,2 J Maristany, O Rodrıguez, H Bueno,J R Lopez-Minguez,J Zueco,F Fernandez-Aviles,A San Roman, B Prendergast,V Mainar, D GarcıaDorado,P Tornos Heart 2009;95:1483–1488. 405 pacientes. No randomizado . 3 años. Bajo riesgo embolico : FA con CHADS2 0-1 Antecedente de TVP Miocardiopatia dilatada en RS. Moderado- alto :CHADS2 2 ó > Protesis FA+ EM DVI +FA Antecedentes de Ictus. - Triple terapia - ACO + antiagregante - Doble antiagregación 68,6 % 11.4% 20% - Riesgo hemorrágico bajo : - Mantener la triple terapia. - ¿Suspender ACO si CHADS2 < 2? - ¿Stent recubierto? ¿3-6-12 meses de clopi? - Riesgo hemorrágico alto : - Si CHADS2 <2 considerar suspender ACO durante el tiempo de AAS+clopi. ¿Stent recubierto? ¿3-6 meses? - Si CHADS2 alto riesgo, triple terapia y stent no recubierto. ¿Heparina, anti CD-4, biodegradable? ¿Recubierto con sirolimus? ¿Dabigatrán? ALERGIA A AAS 0,7 % Población general 10 % Pacientes asmáticos Rinosinusitis y asma Urticaria-angiedema Anafilaxia Inhibición Cox-1. Dosis dependiente. No inmune. ¿PRUEBA DE PROVOCACION ORAL CONTROLADA? Contraindicada en SCA Contraindicada en Anafilaxia • Desensibilización • 95 % eficacia. • Respuestas mantenidas en el tiempo. • ¿Otro antiagregante? • ¿Solo clopidogrel ? ¿Doble dosis?. ASA Challenge/Desensitization Protocols for Patients With ASA-Induced Cutaneous Disease: Wong et al Protocol Time, min 0 15 30 45 60 85 110 135 ASA Dose, mg 0.1 0.3 10 30 40 81 162 325 Wong JT, Nagy CS, Krinzman SJ, et al. Rapid oral challenge-desensitization for patients with aspirin-related urticaria-angioedema. J Allergy Clin Immunol. 2000; 105:997–1001. Desensitization Protocols for Patients With ASA-Induced Cutaneous Disease: Schaefer-Gore Protocol Time, h 0 Placebo/placebo 1 Placebo/ASA 150 mg 2 Placebo/ASA 325 mg 3 Placebo/placebo 4 ASA 325 mg/ASA 325 mg 5 Placebo/placebo 6 End Schaefer OP, Gore JM. Aspirin sensitivity: the role for aspirin challenge and desensitization in postmyocardial infarction patients. Cardiology. 1999;91:8–13. TRIFLUSAL Plaza L, López-Bescós L, Martín-Jadraque L, Alegría E, et al. Protective effect of triflusal against acute myocardial infarction in patients with unstable angina: results of a Spanish multicenter trial. Cardiology 1993; 82:388-98 Cruz-Fernández JM, López-Bescós L, García-Dorado D, LópezV, et al. Randomized comparative trial of triflusal and aspirin following acute myocardial infarction. Eur Heart J 2000; 21:457-65 Estructura similar a Aas DIPIRIDAMOL Klimt CR, Knatterud GL, Stamler J, Meier P. Persantine-Aspirin Reinfarction Study. Part II. Secondary coronary prevention with persantine and aspirin. J Am Coll Cardiol 1986;7:251-69 CURRENT OASIS-7 (Clopidogrel Optimal Loading Dose Usage to Reduce Recurrent Events/Optimal Antiplatelet Strategy for Interventions) presentado en la reunión TCT 2009 25.000 pacientes. Randomizado 600 mg carga + 150 mg /dia 7 dias DOBLE ANTIAGREGACION Y CIRUGIA • La cirugía menor, la limpieza o extracción dentales pueden realizarse sin apenas riesgo de sangrado. Sin necesidad de suspender el tratamiento antiagregante (Oral Surg Oral. Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006; 102:326). • Tratar de retrasar procedimentos no urgentes • No revascularizar - McFalls EO, Ward HB, Moritz TE, et al. Coronary-artery revascularization before elective major vascular surgery. N Engl J Med 2004;351:2795– 804. - Poldermans D, Schouten O, Vidakovic R, et al., DECREASE Study Group. A clinical randomized trial to evaluate the safety of a noninvasive approach in high-risk patients undergoing major vascular surgery: the DECREASE-V pilot study. J Am Coll Cardiol 2007;49:1763–9. • Angioplastia simple. • Si buen resultado angiográfico • 1 semana de espera. • Selección del stent. No recubierto. • ¿Heparina, anti CD-4, biodegradable? ¿Recubierto con sirolimus? • Perioperative Management of Patients With Coronary Stents. Emmanouil S. Brilakis, MD et al. JACC Vol. 49, No. 22, 2007 :2145–50 • Continuar doble antiagregación. • “Puente” con anticoagulantes /Inh GpIIb/ IIIa • Suspender clopidogrel y reanudar tras cirugia. ¿3-6 meses? Risk of Adverse Outcomes Associated With Concomitant Use of Clopidogrel and Proton Pump Inhibitors Following Acute Coronary Syndrome P. Michael Ho, MD, PhD; Thomas M. Maddox, MD, MSc; Li Wang, MS; Stephan D. Fihn, MD, MPH; Robert L. Jesse, MD, PhD; Eric D. Peterson, MD, MPH; John S. Rumsfeld, MD, PhD JAMA. 2009;301(9):937-944. 8205 pacientes Estudio retrospectivo. 60 % OMEPRAZOL Clopidogrel sin IBP (n=2961), % Clopidogrel con IBP (n=5244), % Odds ratio ajustada (95% CI) Muerte o rehospitalización por SCA 20.8 29.8 1.25 (1.11-1.41) Rehospitalización SCA 6.9 14.6 1.86 (1.57-2.20) Revasculalarización 11.9 15.5 1.49 (1.30-1.71) Mortalidad total 16.6 19.9 0.91 (0.80-1.05) por A population-based study of the drug interaction between proton pump inhibitors and clopidogrel David N. Juurlink MD PhD, Tara Gomes MHSc, Dennis T. Ko MD MSc, Paul E. Szmitko MD, Peter C. Austin PhD, Jack V. Tu MD PhD, David A. Henry MD, Alex Kopp BA, Muhammad M. Mamdani PharmD MPH CMAJ •MARCH 31, 2009 •180(7) 13 636 pacientes Retrospectivo [OR] 1.27, 95% ( 1.03–1.57) NO EN PANTOPRAZOL COGENT: TCT 2009 Meeting. San Francisco, California, 24-Sept-09 SCASET, SCACEST, stent 12 meses. 3627 pacientes. Randomizado Clopidogrel 75 mg + 20 mg omeprazol vs Clopidogrel Pharmacodynamic effect and clinical efficacy of clopidogrel and prasugrel with or without a proton-pump inhibitor: an analysis of two randomised trials Michelle L O'Donoghue, Eugene Braunwald, Elliott M Antman, Sabina A Murphy, et al. Lancet . Sep 2009 374, Nº 9694; pg. 989, 9 pgs -PRINCIPLE-TIMI 44 trial, 201 pacientes. ICP electiva. Agregación. Clopidogrel (23% vs 35%, p=0·02) Prasugrel (69% vs 76%, p=0·054 -TRITON-TIMI 38 trial, 13 608 pacientes. SCA. Clinico. Sin diferencias con/sin IBP Clopidogrel ( 0·94, 95% CI 0·80—1·11) Prasugrel (1·00, 0·84—1·20).