Caso CFIT / ALAR 2006

“GESTIÓN DE RIESGO EN UN SSP-SMS, LA
IMPORTANCIA DE REPORTAR EVENTOS
DE SEGURIDAD OPERACIONAL”
CLAUDIO PANDOLFI G. , MBA
SANTIAGO, 27 DE JUNIO 2014
DIRECCIÓN GENERAL DE AERONÁUTICA CIVIL
PROPÓSITO
SENSIBILIZAR SOBRE LA IMPORTANCIA DE
CONSOLIDAR UN SISTEMA DE REPORTES, COMO
PARTE DE UN PROCESO PROACTIVO EN UN SSP SMS , CON EL PROPÓSITO DE IDENTIFICAR LAS
CONDICIONES LATENTES Y GESTIONAR LOS RIESGOS
OPERACIONALES EN EL SISTEMA
AERONÁUTICO NACIONAL.
AGENDA
I.- ANTECEDENTES
II.- SISTEMA DE GESTIÓN SSP-SMS
• PROCESO REACTIVO.
• PROCESO PROACTIVO DE REPORTES.
• ESTUDIO DE CASO CFIT / ALAR B-737.
• RECOMENDACIONES.
III.- SISTEMA REPORTES SARSEV II
IV.- PROCEDIMIENTO STAR PRADO 1
V.- CONCLUSIONES
ANTECEDENTES
ANTECEDENTES
 CONCEPTOS
APLICADOS
•
PNSO: PROGRAMA NACIONAL DE SEGURIDAD OPERACIONAL (SSP)
•
SMS : SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD OPERACIONAL
•
MAROP : MANEJO DEL RIESGO OPERACIONAL
•
CFIT: IMPACTO CONTRA EL TERRENO SIN PÉRDIDA DE CONTROL
•
ALA: ACCIDENTE EN LA FASE APP & ATERRIZAJE
•
SARSEV: SISTEMA ANÓNIMO DE REPORTES SEGURIDAD DE VUELO
MARGO LEGAL
GASP
PLAN
ESTRATEGICO
SSP
MARCO LEGAL
SARSEV
DIRECTIVA SSP
SMS - P
NORMAS SMS
FILOSOFÍA OPERACIONAL
SISTEMA GESTIÓN SMS
Empresas
áreas
CFIT /
ALAR
MEDA
FF HH
FDA
LOSA / NOSS
SARSEV/ SRS
TEM
Centros
Mantenimiento
GESTIÓN DE LA SEGURIDAD
MANEJO DEL RIESGO OPERACIONAL
( MAROP )
IDENTIFICACIÓN PELIGROS ( REPORTES)
EVALUACIÓN DE LOS RIESGOS ( MX, %)
13
GESTIÓN DE RIESGOS (SMS)
R= f(P
X
S)
MATRIZ DE RIESGOS
LOS PROCESOS EN SSP-SMS
SSP PROCESO - REACTIVO
Accidentes
1–5
Incidentes mayores
30 – 100
Incidentes
100 – 1000
Condiciones Latentes
1000 – 4000
Método Reactivo
Investigación ACC.
(DAR13)
ACCIDENTES V/S N° DESPEGUES
Accidentes cada 100.000 despegues (tasa)
(2002-2013)
16,00
14,00
13,36
12,87
12,00
10,00
11,81
TENDENCIA
10,33
9,68
8,00
9,88
8,97
8,18
9,37
7,88
6,00
4,00
2,00
0,00
2002
2003
2004
2005
Acc/100K dep.
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Lineal (Acc/100K dep.)
•La tendencia se observa levemente a la baja hacia el final del período.
•En el período no se registraron accidentes de transporte público (aeronaves mayores a 5.700
kilogramos en vuelo regulares).
•Último accidente de transporte público (vuelo no regular): Puerto Williams, 21 de febrero de
1991.( 21 años )
•La probabilidad de ocurrencia de un accidente de aviación es: 0,0000937 al 2014.
PROCESO SSP - PROACTIVO
Accidentes
1–5
Incidentes Mayor
30 – 100
Reactivo
Acc. Investigatio
(DAR13)
Incidentes
100 – 1000
Condiciones Latentes
1000 – 4000
Método Proactivo
PVC
LOSA / NOSS
FDA
SARSEV
……
FDA - FOQA & MOQA
(Flight Operation Quality Assurance)
A safety incident/accident reporting
system
Accident/incident investigation
Evaluates employee training
Internal evaluation program
Routine monitoring programs
Review of external evaluation programs
Safety Review Council Member
LOSA / NOSS ….
Á
•
•
LOSA : LINE OPEREATIONS SAFETY AUDIT
NOSS: NORMAL OPERATIONS SAFETY SURVEY
ESTUDIO DE CASO B-737
DESCENSO & APROXIMACIÓN SCEL
EVENTO CFIT / ALAR
Recorrido Radar
Situación de CFIT
Fotos Final
CFIT
CS
ES
EVENTO
•Vertical
•Horizontal
•D. Espacial
En el
CUAL
AVION
CONTROLADO
Visibilidad
•Nubes ST
•BR
•FG
•Nocturno
ES
VOLADO
INADVERTIDAMENTE
TIERRA
HACIA
AGUA
ALGÚN
OBSTÁCULO
ACCIDENTES VS. DISTANCIA DE
LA CIMA DE LA MONTAÑA
Pies
arriba
de Cima
600
400
200
Cima
0
-200
Pies
debajo
de Cima
-400
“La mayoría de estos accidentes
podrían haber sido evitados si las
tripulaciones hubiesen iniciado
una maniobra evasiva adecuada e
inmediata !”
-600
-800
-1,000
-2,000
0
10
44
Número acumulativo de accidentes
FATALIDADES POR CATEGORÍAS DE ACCIDENTES
Accidentes Fatales, a nivel mundial flota aérea comercial
(1990-2013)
CFIT / ALAR
CFIT & ALAs
Mapa de localización de accidentes e incidentes CFIT
Del umbral de la pista, 40 accidentes/incidentes
Umbral de la
Pista
5
Trayectorias en donde una
presentación en modo de
mapa
hubíese ayudado
10
15
Trayectorias de accidentes
fatales
Trayectoria de incidentes
En la
mayoría de
los
accidentes,
CFIT el
avión
estaba
orientado
hacia la
pista.
(continua)
CFIT & ALAs
Trayectoria Vertical de algunos accidentes incidentes
CFIT
3000
3º
Pérdida
de conciencia
situacional
vertical.
Marcador exterior,
5nm
2000
Altitud
(pies)
1000
0
10
9
200
180
8
7
6
5
4
3
2
(Distancia del umbral de la pista mn)
160
140 120 100 80
60
40
Tiempo promedio (segundos)
1
0
20
0
ACCIDENTES POR FASE
61 %
56 %
ESTUDIO DE CASO B-737
DESCENSO & APROXIMACIÓN SCEL
EVENTO CFIT / ALAR
Situación de CFIT
D 405 continue
descending 5000 feet
QNH1013 and turn
left heading 355
UE
D 405 continue descending
5000 feet QNH1013 and
turn left heading 355
D 405 confim do you have
the rumway insight?
affirmative sir
Roger ,resume own
navigation , cleared for
visual approach runway 17
L , QNH 1013
23:57:54 D 405 confirm do
you have the runway
insight?
affirmative sir
Roger ,resume own
navigation , cleared for
visual approach runway 17
L , QNH 1013
D 405 confim do you have
the rumway insight?
affirmative sir
Roger ,resume own
navigation , cleared for
visual approach runway 17
L , QNH 1013
UE
Santiago Tower Good
Evening DLU405 on
(ilegible) base
............(ilegible) runway
17L.
D 404 Santiago Tower
good day wind 140 degrees
four knots ,QNH 1013,
extend to the north bound,
stand by for enter on base
4300 ft
UE
OK, we are extending to
the north and stand by
UE
UE
3700 ftc
3172 ft
3100 ft
D 404 Left correction
Right turn approved
report final to runway
17L
UE
OK we’ll report on final
17L DLU 405
3172 ft
3100 ft
UE
3172 ft
3100 ft
UE
3172 ft
3100 ft
UE
3172 ft
3100 ft
UE
3700 ftc
3172 ft
3100 ft
UE
3700 ftc
3172 ft
3100 ft
UE
3700 ftc
3172 ft
3100 ft
UE
3700 ftc
3172 ft
3100 ft
UE
3700 ftc
3172 ft
3100 ft
UE
3700 ftc
3172 ft
3100 ft
UE
3700 ftc
3172 ft
3100 ft
UE
3700 ftc
3172 ft
3100 ft
UE
3700 ftc
3172 ft
3100 ft
UE
RESUMEN DEL EVENTO
• VUELO FUERA DE ATZ , CON ALTITUDES
INAPROPIADAS.
• PÉRDIDA DE CONCIENCIA SITUACIONAL , TRIPULACIÓN
Y ATC.
• EFICIENCIA EN EL IDIOMA INGLES .
• INSTRUCCIONES DE ATC INCONVENIENTES.
• CARENCIA DE CUESTIONAMIENTO CON EL ATC.
• REACCIÓN OPORTUNA ANTE ACTIVACIÓN DEL
SISTEMA GPWS.
RECOMENDACIONES
•
EMPRESAS :
– REFORZAR LA INSTRUCCIÓN EN DESTREZAS CRM
– FORTALECER EL PROGRAMA CFIT / ALAR
– ESTANDARIZAR APP VISUAL NOCTURNO
• A.T.S. :
–
–
–
–
–
INSTRUIR LA APLICACIÓN APP VISUAL NOCTURNO
REVISAR LA CARTA DE ACUERDO ENTRE ACC Y AMB , ÁMBITO ATZ
DEFINIR UN PROCEDIMIENTO DE ENTRADA STAR
APLICAR EL PROGRAMA CFIT / ALAR
DIFUNDIR ESTE EVENTO EN SISTEMA ATS NACIONAL
• CÍRCULO DE PILOTOS EN COORDINACIÓN CON LA DGAC Y LAS
EMPRESAS :
– DIFUNDIRÁN ESTE EVENTO EN FUTUROS SEMINARIOS DE
SEGURIDAD AÉREA .
– ESTUDIAR LA APLICACIÓN UN SISTEMA DE REPORTES….
SISTEMA DE REPORTES I
¿ PORQUÉ REPORTAR ?
CONSOLIDACIÓN SISTEMA
DE REPORTES II
2014
¿ PORQUÉ ES IMPORTANTE REPORTAR …?
CALIDAD REPORTES
N° Reportes SARSEV por Tipo de Formulario
5%
3%
6%
12%
Pilotos
Controlador de Tránsito Aéreo
Personal de Mantenimiento
Tripulantes de Cabina
Otros
74%
Elena Blanco 1050 Providencia Santiago
Fono (56 2) 2439 2766
www.sarsev.cl
CANTIDAD REPORTES
250
N° Reportes SARSEV Recibidos
Frecuencia Acumulada
209
200
188
150
127
100
76
50
38
0
2010
2011
2012
2013
2014
Desde su lanzamiento y hasta el 20 de Junio de 2014, se han procesado
a través de SARSEV 209 reportes, abarcando a los distintos operadores
aéreos.
Sistema de Guía de Movimiento y Control en Tierra (SGMCS)
REPORTE LUCES(2)
Lorena 1212 Providencia Santiago
Fono 439 2766
www.sarsev.cl
REPORTE AEROVÍA UL780
SITUACIÓN REPORTADA:
 “ Volando desde Miami a Santiago en la
aerovía UL-780 ; fuimos autorizados por el
centro de control de Kingston a volar directo a
la posición DAGUD, el primer oficial realiza el
cambio y antes de ejecutar me doy cuenta que
está puesto para volar a la posición DALUD;
en la misma aerovía ; pero en Guayaquil. Creo
que tener 2 posiciones en la misma aerovía con
nombres muy parecidos puede acarrear
confusiones sobretodo cuando se está en
idioma inglés”.
ACCIONES:
Comunicación SARSEV Nº16.
Oficio D. Planificación N°06/0/0439,
fecha 26/02/2014
Elena Blanco 1050 Providencia Santiago
Fono 439 2766
www.sarsev.cl
ESTUDIO DE CASOS NACIONALES
PRODUCTO SARSEV
El Boletín SARSEV se ha consolidado como uno de los productos más
importantes para los usuarios del SAN.
VISITAS PÁGINA WEB
Desde abril del 2012 a junio del 2014, se ha recibido un total de 5014
visitas a la página web.
WWW.ICAO.INT
http://legacy.icao.int/fsix/safetyLinks.cfm
PUBLICACIÓN STAR PRADO 1
DESAFÍO INTELIGENTE....
 TRABAJO EN EQUIPO
 I+D+I
 SOP
 METAS REALES
 LIDERAZGO
 FILOSOFÍA OPERACIONAL SMS
CONCLUSIONES
• EL SSP- SMS , DEBE UTILIZAR UNA COMBINACIÓN DE
PROCESOS TANTO REACTIVO , PROACTIVO Y
PREDICTIVO.
• REFORZAR EL TIPO DE ENTRENAMIENTO EN EL SAN.
• EL ESTUDIO DEL CASO CFIT / ALAR EN AMB, PERMITIÓ
COMPRENDER Y APLICAR TRES ACCIONES:
– CONSOLIDAR EL REPORTE DE SEGURIDAD OPERACIONAL.
– PROTOCOLIZAR UN SISTEMA DE REPORTES “SARSEV”.
– PUBLICACIÓN DEL STAR PRADO – 1.
¡ GRACIAS POR SU ATENCIÓN !
CONTACTO A :
prevac@dgac.cl o +562 24392485
WWW.DGAC.GOB.CL