Annales Nestlé Reimpreso con permiso de: Ann Nutr Metab 2011;58(suppl 1):8–15 DOI: 10.1159/000328033 Publicación en línea: junio 21;2011 Epidemiología epigenética: el renacimiento de la herencia “blanda” Mark A. Hansona Felicia M. Lowb Peter D. Gluckmanb, c a Institute of Developmental Sciences, University of Southampton, Southampton, RU; Liggins Institute, University of Auckland, Auckland, Nueva Zelanda; c Singapore Institute for Clinical Sciences, A*STAR, Singapur b Mensajes clave • El desarrollo temprano tiene un papel central para determinar la susceptibilidad de un individuo a enfermedades no transmisibles en etapas ulteriores de la vida. • Concebir eficaces estrategias de intervención contra las enfermedades no transmisibles requerirá un mayor enfoque en cómo las rutas del desarrollo promueven un mayor riesgo de enfermedad. • La novedosa información sobre los mecanismos moleculares subyacentes, en especial los procesos epigenéticos, ofrecen la esperanza para obtener biomarcadores que indiquen el riesgo y para desarrollar nuevas intervenciones. Palabras clave Plasticidad del desarrollo • Orígenes de la salud y la enfermedad durante el desarrollo • Epigenética • Diabetes gestacional • Disparidad • Enfermedades no transmisibles • Respuestas adaptativas predictivas • Herencia blanda Resumen Salud predice un incremento sustancial de la incidencia de ENT durante la siguiente década a nivel global. Por lo general, las ENT son prevenibles, pero las estrategias actuales en realidad son inadecuadas. Son necesarias nuevas iniciativas para implementar dicha prevención, además de requerirse mayor reconocimiento de que, durante etapas tempranas de la vida, las intervenciones tienen probabilidades de ser más eficaces. Concebir estrategias de prevención apropiadas precisa la comprensión de cómo el ambiente durante el desarrollo influye sobre el riesgo. El progreso en este campo ha sido lento debido a un énfasis excesivo en las variaciones genómicas fijas (herencia dura) como los principales factores determinantes de la susceptibilidad a enfermedades. Sin embargo, nueva evidencia muestra que la importancia aún mayor de factores del desarrollo en etapas tempranas de la vida, que implican procesos epigenéticos y herencia “blanda” al modular la vulnerabilidad de un individuo a ENT. Esto también ofrece oportunidades para nuevos biomarcadores epigenéticos de riesgo o intervenciones dirigidas a vías epigenéticas diseñadas para utilizarse en etapas tempranas de la vida. Esto puede preparar el camino para intervenciones individualizadas mucho más eficaces para promover la salud a lo largo de la vida. Copyright © 2011 Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG, Basel Las enfermedades no transmisibles (ENT), como la enfermedad cardiovascular y la diabetes tipo 2, constituyen la principal causa de muerte alrededor del mundo. De estas muertes, 80% ocurre en países de bajos y medianos recursos, en especial conforme estos países presentan mejoría socioeconómica después de disminuciones de la carga de enfermedades infecciosas. La Organización Mundial de la © 2011 Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG, Basel 0250–6807/11/0585–0005$38.00/0 Fax +41 61 306 12 34 E-Mail karger@karger.ch www.karger.com Introducción Las enfermedades no transmisibles (ENT), como las enfermedades cardiovasculares, la diabetes, enfermedades pulmonares crónicas, alergias, ciertas formas de cáncer, el deterioro cognitivo, la osteoporosis, sarcopenia y trastornos del estado de ánimo, son los asesinos más grandes Mark A. Hanson Institute of Developmental Sciences Mail Point 887, Southampton General Hospital Tremona Road, Southampton SO16 6YD (UK) Tel. +44 2380 798 421, E-Mail m.hanson @ soton.ac.uk del mundo. Ahora son endémicos en los países desarro- pérdida ponderal sostenida permanece como un objetillados y presentan importancia creciente en el mundo en vo difícil. Incluso, la ausencia de una relación simple envías de desarrollo.1 Las estadísticas son aleccionadoras: por tre causa-efecto entre obesidad y ENT confunde nuestra ejemplo, la enfermedad cardiometabólica sola comprende comprensión. No todo individuo responde de la misma 35 millones de muertes al año, es decir, 60% de todas las manera a un ambiente obesogénico. muertes a nivel global. Los costos económicos y humaniEl desafío fundamental que debe resolverse es el de la tarios incurridos por las ENT son enormes y pueden ade- disparidad evolucionista. La dieta humana, el estilo de vida más desestabilizar la economía de países de ingresos bajos, y el ambiente de la era moderna son muy diferentes de donde los datos recientes muestran que los marcadores de aquellos durante una gran parte de nuestra historia evoriesgo para estas enfermedades se tornan evidentes pron- lucionaria. Sólo en fechas más o menos recientes los huto en el proceso de la mejora manos han virado hacia una socioeconómica y por debajo dieta con alto contenido de Las señales recibidas por el embrión grasa con un elevado índidel grado de afluencia que se relaciona de manera tradicioce glucémico para la cual la en desarrollo, el feto y el lactante nal con ellas en las sociedades capacidad metabólica no ha inducen respuestas adaptativas desarrolladas.2, 3 Las estadísticas evolucionado para hacerle de la Organización Mundial de frente. Esto se subraya por que permiten el desarrollo de la Salud (OMS) sugieren que de que un licaracterísticas fenotípicas apropiadas observaciones 80% de estas muertes ocurre gero incremento en la razón para el ambiente en el que la en países de ingresos que flucingreso: egreso de energía túan de bajos a medios.4 Esto, provoca ganancia ponderal descendencia predice que vivirá. en especial, es cierto conforme en poco tiempo.6 Aunado a los países en vías de desarrollo una disminución de la acpresentan mejoras socioeconómicas después de disminu- tividad física, nuestra exposición a un nuevo ambiente ciones de las enfermedades infecciosas. De modo más alar- obesogénico ha ocasionado una disparidad metabólica en mante, la OMS predice un incremento global de ENT de gran parte de la población, lo que incrementa el riesgo 17% durante la siguiente década. A pesar de la naturaleza de desarrollar ENT. Sin embargo, el riesgo no es consprevenible de la mayoría de las ENT, la eficacia de las actua- tante. La variación genética fija coloca en mayor riesgo les estrategias de intervención es limitada, como se refleja a algunos individuos, pero, con sorpresa, los estudios de en el aumento continuo de la prevalencia tanto en países relación genómica amplia no han proporcionado mucha desarrollados como en vías de desarrollo. En la actualidad, información que explique un componente sustancial para las estrategias implementadas se han enfocado sobre todo esta variación en las respuestas.7 De manera creciente, la en países desarrollados. Con mayor promesa, en fecha re- atención se ha centrado en el papel de factores del desaciente, la Asamblea General de las Naciones Unidas acordó rrollo, que son el centro de atención de esta revisión. Es que este año debe llevarse a cabo una cumbre internacional importante partir del principio de que los factores del depara valorar el desafío de las ENT, en especial en países de sarrollo no causan ENT; sólo influyen sobre el riesgo de ingresos bajos y medios (Cuadro 1).5 enfermedad en un ambiente obesogénico posterior. IncluLa cuestión clave es por qué las estrategias actuales so, hay varias rutas que no se excluyen de manera mutua, para combatir la obesidad y las enfermedades relaciona- por lo cual puede incrementarse el riesgo de ENT. das, por lo general no logran los objetivos deseados. La mayoría de los programas de salud pública más allá de Disparidad del desarrollo la reducción del tabaquismo, en que el incremento del A través de una amplia gama de países y durante muchos precio ha sido en particular disuasivo exitoso, se enfocan años los estudios epidemiológicos han demostrado que el en la obesidad en adultos y en niños de mayor edad. La desarrollo humano temprano afecta el riesgo de desarrollar ENT en etapas ulteriores de la vida.8 Este campo se reconoce ahora como Origins of Health and Disease (DOCuadro 1. Enfermedades no transmisibles en países de ingresos HaD; para más información, visite http://www.dohadsoc. bajos y medios org), y existe evidencia creciente de que la base molecular Mayor impacto de enfermedades no transmisibles para este fenómeno implica a la herencia no genómica, Incremento rápido en desmedida de personas pobres y en incluidos los mecanismos epigenéticos. desventaja A lo largo del desarrollo durante las etapas tempranas de la vida, los aspectos del ambiente externo se transdu→ Ampliación de brechas de salud entre y dentro de los países Epidemiología epigenética Reimpreso con permiso de: Ann Nutr Metab 2011;58(suppl 2):8–15 9 Figura 1. Factores de etapas tempranas de la vida que modulan el fenotipo de etapas ulteriores. Estas indicadiones inducen RAP que dirigen al individuo a desarrollar un fenotipo apropiado que corresponde mejor a al ambiente de etapas posteriores de la vida. Encontrar un ambiente distinto al predicho de forma original ocasiona una disparidad, lo cual incrementa el riesgo de ENT en la adultez. Preconcepción • Composición corporal materna • Dieta materna • ¿Factores espermáticos? cen por la madre al feto, o se experimentan de manera directa por el neonato (Figura 1). El estado parental antes de la concepción también puede influir sobre la información impartida. Las señales recibidas por el embrión en desarrollo, el feto y el lactante inducen respuestas adaptativas que permiten el desarrollo de características fenotípicas apropiadas al ambiente en el cual la descendencia predice que vivirá. Estas respuestas, que se han denominado respuestas adaptativas predictivas (RAP),9 emergen mediante mecanismos de plasticidad del desarrollo, la cual incluye procesos epigenéticos. Dichos mecanismos parecen haber evolucionado debido a que la capacidad darwiniana se incrementa por un fenotipo preventivo adaptativo en etapas posteriores de la vida para ajustarse al ambiente. Las características fenotípicas se relacionan con aspectos particulares de la biología a lo largo de la vida, como el control metabólico, la localización de la grasa, el tipo de fibra muscular esquelética, la cantidad de miocardiocitos y nefronas, y los sistemas de control como el apetito, las respuestas al estrés y el momento de la pubertad. En conjunto, forman un fenotipo integrado que optimiza la manera en que el descendiente adulto responde a su ambiente. La alteración de las preferencias alimenticias, la propensión a la actividad física y el depósito de grasa influirá al riesgo de la persona a padecer ENT. Debido a que las RAP dependen de los antecedentes del desarrollo y tendrán diferencias ligeras entre individuos, contribuyen a las diferencias en el riesgo de enfermedad incluso entre sujetos que, en apariencia, tienen estilos de vida muy similares en la adultez. A pesar de que las RAP han surgido para conferir ventajas adaptativas, los cambios del desarrollo realizados en la base de las predicciones en etapas más tempranas pueden resultar inadecuadas —esto se denomina disparidad del desarrollo. Por ejemplo, las señales enviadas por la madre a su descendiente pueden ser imprecisas debido a disfunción placentaria; la madre puede consumir una dieta desequilibrada que no es representativa de su ambiente nutricional real, o el ambiente pudo haber cambiado al momento en que el descendiente alcanza la adultez. En caso de surgir esta disparidad entre el ambiente predicho y real, por ejem- 10 Reimpreso con permiso de: Ann Nutr Metab 2011;58(suppl 2):8–15 Periodo fetal • Dieta materna • Estrés materno • DMG u obesidad materna • Restricción del crecimiento intrauterino Neonatal • Dieta • Infecciones/ alérgenos • Microbiota • Cuidados maternos Adultez RAP plo, si un feto que recibe nutrición inadecuada experimenta un ambiente posnatal repleto de nutrientes, las RAP que ha realizado en etapas más tempranas de la vida ya no le confieren una ventaja física; en cambio, pueden tener efectos deletéreos, ya que el descendiente está equipado con un metabolismo enfermo para responder de manera adecuada, y por ello está en mayor riesgo de ENT.10 Estudios en descendencia de ratas de camadas con nutrición insuficiente han proporcionado evidencia experimental, ya que desarrollan obesidad, resistencia a insulina y leptina, hiperfagia y un comportamiento sedentario en la etapa adulta.11, 12 La disparidad del desarrollo es en particular importante en países en vías de desarrollo que presentan transición nutricional a la dieta occidental moderna. Sin embargo, se sabe que los procesos de disparidad tienen el potencial de operar a través del espectro completo de señales ambientales — por ejemplo, una dieta materna desequilibrada, la cual es inadecuada en un ambiente de bajos ingresos, podría ser tan dañina como una dieta con índice glucémico elevado de muchas sociedades occidentales. Aspectos específicos del ambiente de desarrollo, como la dieta de la madre o su composición corporal, niveles de estrés y de actividad física, también han demostrado ser factores de riesgo para enfermedad en el futuro. Es importante notar que el riesgo de enfermedad se valora a través del intervalo normal de experiencias del desarrollo, por lo menos como se determina por medidas representativas como el peso al nacimiento.13 De este modo, las indicaciones experimentadas durante las etapas tempranas de la vida no tienen que ser graves o agudas para inducir respuesta en el desarrollo. Aspectos específicos del ambiente en el desarrollo, como la dieta de la madre o su composición corporal, niveles de estrés y de actividad física, también han demostrado ser factores de riesgo para en- Hanson /Low /Gluckman Historia evolucionista previa Límite superior inexistente de glucosa (sin presión evolucionista) Los procesos evolucionistas y la resistencia materna a la insulina durante el embarazo pueden amortiguarse contra la nutrición insuficiente (durante miles de años) Regulación normal de glucosa/insulina en adultos Límite inferior evolucionado de glucosa transferido de la madre al feto Ahora ≠ Figura 2. Novedad evolucionista del ambiente actual: ejemplo de la regulación de la glucosa. Tasas incrementadas de mujeres con obesidad gestacional o DMG Tasas incrementadas de diabetes y obesidad en los hijos (últimos 30 años) fermedad ulterior. Por ejemplo, Gale y colaboradores14 demostraron que la ingesta energética de una madre durante etapas tardías del embarazo se relacionó con el grosor de la íntima y la media carotídeos (un marcador temprano de enfermedad vascular) en niños de nueve años de edad — un efecto amplificado por el peso del niño a los nueve años de edad. Dado que esos estudios se llevaron a cabo en una población aleatoria en una ciudad europea, es claro que demuestran cómo el riesgo se valora a través del espectro del desarrollo humano normal. Con claridad, los efectos de la plasticidad del desarrollo ocurren en todos los individuos y no siempre se acompañan por cambios macroscópicos en, por ejemplo, el peso al nacimiento. Incluso, una gama de trayectorias del crecimiento fetal pueden provocar un peso similar al nacimiento [revisado en las ref. 15, 16]. Exceso nutricional en etapas tempranas de la vida Mucha de la investigación de DOHaD fue inspirada por Barker y colaboradores,17 quienes vincularon el bajo peso al nacer con mayor riesgo adulto de muerte relacionada con enfermedad cardiovascular. La investigación subsecuente se ha enfocado en gran medida en cómo la nutrición materna insuficiente afecta el fenotipo de los descendientes. No obstante, las últimas décadas han sido testigo del incremento de las tasas de sobrepeso, obesidad y diabetes alrededor del mundo.18 Esto ha ocasionado crecientes cifras de mujeres con obesidad gestacional y diabetes mellitus gestacional (DMG) —ambos factores de riesgo clave para el desarrollo de sobrepeso, obesidad y síndrome metabólico de su descendencia.19 La DMG provoca hiperinsulinemia fetal, y el leve aumento de las cifras de glucosa o insulina se han relacionado con un incremento de la composición gra- Epidemiología epigenética La hiperinsulinemia fetal incrementó las cifras de glucosa o insulina, incrementó el riesgo de desarrollar sobrepeso, obesidad o síndrome metabólico sa corporal neonatal y el riesgo de ENT después en la vida.20 Esta es una preocupación particular debido a la naturaleza cíclica potencial de descendencia afectada que produce progenie con un riesgo elevado similar de enfermedad. Los mecanismos moleculares y celulares por los cuales la excesiva nutrición durante las etapas tempranas de la vida promueve un resultado similar a aquel de la nutrición insuficiente, aunque algunos estudios en animales sugieren que los procesos epigenéticos pueden estar implicados de modo similar.21, 22 Sin embargo, adoptar una perspectiva evolucionista permite una explicación más clara de por qué (en contraste con “cómo”) el riesgo de enfermedad podría incrementarse. La nutrición excesiva durante etapas tempranas de la vida es un fenómeno más o menos reciente único en los humanos, evidenciado por la ausencia de un límite superior evolucionado de la cantidad de glucosa transferida de la madre al feto. Es probable que la DMG haya sido objeto de poca presión selectiva, dado que la nutrición abundante podría experimentarse en raras ocasiones a lo largo de la historia evolucionista. La resistencia materna a la insulina durante el embarazo parece promover el crecimiento fetal y, en potencia, la aptitud física de la descendencia, lo que sugiere que la placenta podría de hecho haber evolucionado para amortiguar la nutrición fetal insuficiente en lugar de la nutrición excesiva. Esta característica se torna en desventaja en el contexto de la novedad evolucionista del ambiente actual (Figura 2). Limitaciones maternas y cambios demográficos La nutrición inadecuada no sólo es el medio por el cual el riesgo de ENT puede incrementarse. Otro factor —uno con pertinencia creciente, dados los cambios demográficos tanto Reimpreso con permiso de: Ann Nutr Metab 2011;58(suppl 2):8–15 11 Figura 3. Los genes, ambiente y factores del desarrollo en etapas tempranas de la vida de un individuo convergen para influir sobre la naturaleza del fenotipo en etapas ulteriores de la vida (y con ello, el riesgo de enfermedad). Esto surge por la capacidad del organismo para la plasticidad del desarrollo; los mecanismos epigenéticos contribuyen a la mediación de este efecto. Factores del desarrollo en etapas tempranas de la vida Genes p. ej., mecanismos epigenéticos Mecanismos de herencia blanda Se encuentra cada vez más que la predominancia del pensamiento reduccionista en la ciencia biomédica en décadas recientes no ayuda a resolver los problemas contemporáneos de salud. Esto no puede ser más claro que en los resultados de estudios de asociación genómica amplia, en que puede explicarse una relativa pequeña proporción del riesgo de las condiciones frecuentes como enfermedad cardiaca y diabetes.7 Un enfoque determinista ha comprometido de manera particular el progreso en la comprensión del desarrollo y la herencia. Durante muchos años, los campos de la ciencia del desarrollo como la embriología fueron dominados por el concepto del “programa” genético para el desarrollo, en que las influencias ambientales tienen consideración mínima y se toman como un mero error experimental. Esto dota de prioridad a la herencia “dura” de las variaciones genómicas fijas. La idea de que los factores ambientales podrían influir sobre el fenotipo y que Reimpreso con permiso de: Ann Nutr Metab 2011;58(suppl 2):8–15 Resultado fenotípico en etapas posteriores de la vida p. ej., composición corporal, homeostasis metabólica Ambiente en sociedades desarrolladas como en vías de desarrollo, es la relación entre paridad y limitaciones maternas (es decir, el efecto de factores maternos y uteroplacentarios que limitan el crecimiento fetal en relación con el tamaño materno, para facilitar el parto vaginal23). Los primogénitos experimentan un mayor grado de limitaciones maternas durante la gestación respecto a sus hermanos,24 y tienden a nacer más pequeños.25 Estudios recientes de una población moderna del Reino Unido han mostrado que como adultos tienen mayor adiposidad y obesidad en el tronco que aquellos nacidos de embarazos subsecuentes —una relación que es independiente de factores del estilo de vida actual.26 Parece que las limitaciones maternas han aprontado a estos individuos a realizar RAP sesgadas hacia un ambiente de poca nutrición, lo que exacerba su disparidad en la sociedad contemporánea. Las tasas decrecientes de nacimientos observadas en muchos países, ya sea después de mejoría socioeconómica o legislación, provocan una mayor proporción de niños primogénitos a nivel global, cuyo inicio más limitado a la vida podría contribuir a la incidencia global de obesidad y diabetes. 12 Plasticidad del desarrollo podrían transmitirse entre generaciones parecía reminiscente de la teoría desacreditada de Jean Baptiste Lamarck. En su obra, Philosophie Zoologique,27 Lamarck hizo énfasis en el aprendizaje y el desarrollo, en especial el origen de las malformaciones. Como muchos biólogos en los últimos 150 años, aceptó cierta noción de herencia “blanda”, pero su nombre se relacionó de modo peyorativo con la herencia de características adquiridas —un concepto que no inventó y una frase que no utilizó. Sin embargo, después de que las ideas neodarwinianas se mantuvieron y llevaron a la Síntesis Moderna (la fusión de la teoría de Darwin de la selección natural con la genética de Mendel), se ha prestado poca atención a las influencias intergeneracionales más allá de la herencia genómica. La herencia blanda y el papel del desarrollo se escribieron a partir de esfuerzos biomédicos en tanto los efectos intergeneracionales no mendelianos se denominaron “ruido” experimental.28 No obstante, la herencia blanda ha renacido: la demostración de procesos epigenéticos del desarrollo proporciona una base molecular sólida para la comprensión de cómo las influencias ambientales puede afectar el fenotipo de la siguiente generación, o incluso las siguientes, incluida la susceptibilidad hacia enfermedades crónicas.29 Se pensó que dichos procesos epigenéticos del desarrollo estaban implicados en la impronta genómica (la expresión de un gen según el origen parental del alelo), en el silenciamiento del cromosoma X en mamíferos hembra, en la reactivación del genoma embrionario pronto después de la fertilización y al regular la diferenciación del linaje celular. Sin embargo, los estudios en animales han demostrado que las influencias ambientales como la dieta materna o el comportamiento de cuidados maternos pueden afectar el fenotipo de la descendencia a través de cambios epigenéticos en una variedad de genes sin grabar, p. ej., los receptores de glucocorticoides y los receptores nucleares como los receptores activados por proliferador de peroxisomas,30, 31 más allá del periodo embrionario, a lo largo de la gestación y la vida posnatal temprana. Los mecanismos epigenéticos implican cambios concertados en la metilación del DNA, en la es- Hanson /Low /Gluckman tructura de las histonas y a través del RNA no codificante.32, 33 Quizá tengan una plétora de efectos descendentes en los patrones de la expresión génica, y podrían funcionar para cambiar la “canalización” del desarrollo del fenotipo (es decir, el proceso por el cual distintos genotipos tienden a producir el mismo fenotipo) en modos reminiscentes a las ideas de Conrad Waddington cuando acuñó el término “epigenético” en 1940.34 Estas rutas no sólo median la diferenciación de células progenitoras pluripotenciales sino además afectan de manera más sutil los procesos de control metabólico como la función mitocondrial y la oxidación de ácidos grasos.35 Estos procesos son muy relevantes para la predisposición a enfermedades crónicas ulteriores. La gama de datos experimentales, clínicos y epidemiológicos que ahora vinculan las condiciones alrededor de las etapas tempranas de la vida con el estado de salud posterior son sobrecogedores. El tamaño de la población a la cual estos efectos son aplicables podría ser sustancial. Por lo tanto, mientras los estudios previos se enfocaban en niños que nacieron pequeños y que podrían por ello constituir sólo una pequeña proporción de la población, ahora es claro que el ambiente del desarrollo tiene un impacto sobre la trayectoria del desarrollo de cada niño. La historia no termina con el nacimiento, ya que la plasticidad del desarrollo puede extenderse a la vida posnatal temprana, lo que proporciona una ventana para la labilidad epigenética. El fenotipo en etapas ulteriores de la vida puede influirse por las condiciones bajo la cuales se alimenta el niño después del nacimiento, cómo se le cuida, la exposición a infecciones o alérgenos y quizás por cómo su intestino se coloniza con bacterias comensales.36, 37 Los resultados fenotípicos que tienen consecuencias a largo plazo implican la interacción entre genética, influencias ambientales y del desarrollo (Figura 3). Es imposible tratar de manera independiente cada una de ellas. Una nueva síntesis En contraste con el fatalismo de un punto de vista determinista basado en la esperanza (ahora un tanto triste) de que la secuenciación del genoma humano podría revelar los genes “para” ciertas enfermedades, una nueva síntesis más blandas brinda posibilidades para ser optimistas. En la biología del cáncer, los biomarcadores epigenéticos y la focalización farmacológica de la maquinaria epigenética son campos florecientes; ahora se presta atención a la posibilidad de que las intervenciones del estilo de vida en etapas tempranas de la vida podrían utilizarse para corregir el componente epigenético del riesgo de otras ENT crónicas. Esto podría ser importante debido a la manera en que se interactúa con el ambiente como adultos —desde la preferencia alimenticia, el control del apetito hasta la capacidad para ejercitarse y el estado de ánimo— ha Epidemiología epigenética demostrado de manera experimental que está influida por el desarrollo. Por lo tanto, es cuestionable si la eficacia de las intervenciones que en la actualidad forman la base de la disminución del riesgo de ENT en adultos podría ser mayor que la obtenida con las intervenciones realizadas en etapas más tempranas de la vida. En fecha reciente se ha demostrado que la metilación en la región promotora de RXRA medida al nacimiento tiene una correlación positiva con la adiposidad en niños entre los seis y nueve años de edad38 —esto ofrece oportunidades potenciales para la identificación temprana de individuos y grupos en riesgo incrementado y para intervenciones apropiadas. De hecho, varios estudios en animales han demostrado una prueba de concepto para la reversibilidad de los fenotipos inducidos por el desarrollo. Por ejemplo, varios rasgos del síndrome metabólico observados en hijos cuyas madres tuvieron una nutrición insuficiente o presentaron desafíos endocrinos durante el embarazo podrían prevenirse a través de una intervención neonatal dietética o endocrina durante una ventana crítica de plasticidad del desarrollo.39, 40 De manera notable, dicho tratamiento preventivo también podría revertir los cambios epigenéticos inducidos por una dieta materna alterada.41 Los procesos epigenéticos están implicados en la adaptación del crecimiento fetal y la estatura, composición corporal y estilo de vida de la madre.42 En embarazos adolescentes o embarazos en que la mujer consume una dieta desequilibrada, el conflicto entre la asignación de nutrientes a la mujer o a su feto se resuelve a favor de la madre, lo cual tiene sentido evolucionista, pero pone a la descendencia en mayor riesgo de enfermedad futura. Por todo esto, en la actualidad es cuestionable si la eficacia de las intervenciones que forman la base de la disminución del riesgo de ENT en adultos podría ser mayor a la obtenida con intervenciones realizadas en etapas más tempranas de la vida. Por ello, las iniciativas educativas y sociales dirigidas a retrasar la edad del primer embarazo hasta casi cuatro años después de la menarca, para permitir que la mujer joven complete su desarrollo y la pelvis alcance sus máximas dimensiones, podría no sólo habilitarla sino además tener un impacto sobre la salud de la siguiente generación. Los aspectos culturales y políticos que previenen la implementación de dicha estrategia necesitan confrontarse. Reimpreso con permiso de: Ann Nutr Metab 2011;58(suppl 2):8–15 13 Factores posnatales Factores parentales Iniciativas educativas y sociales orientadas a retrasar la edad del primer embarazo Mejorar la composición dietética y corporal de todos los individuos en edad reproductiva antes de o durante la concepción Figura 4. Resumen de posibles estrategias para revertir los fenotipos inducidos por el desarrollo, en particular aquéllas que provocan ENT en etapas ulteriores de la vida. Mejorar la condición materna durante el embarazo Biomarcadores epigenéticos novedosos (p. ej., metilación en la región promotora RXRA) para identificar niños en riesgo Mejorar las tasas de lactancia materna Cuadro 2. Factores que afectan de manera negativa la evolución del embarazo Obesidad materna Ganancia ponderal inadecuada durante el embarazo DMG Tabaquismo Abuso de alcohol y drogas VIH/SIDA Malaria Cuadro 3. Efectos benéficos de la lactancia materna Crecimiento óptimo Resistencia a infecciones Salud cardiovascular ↑ Desarrollo neurocognitivo ↑ Consideraciones similares son aplicables a la dieta materna y la composición corporal durante la concepción. Los estudios en animales demuestran efectos persuasivos de la nutrición alterada a largo plazo en este periodo sobre el control metabólico y cardiovascular en la descendencia [revisado en ref. 43], y datos en humanos revelan efectos similares.44, 45 Los estudios en el Reino Unido muestran que menos de 3% de las mujeres embarazadas (sin importar si el embarazo fue planeado o no) se apegaron a los lineamientos sobre una dieta y estilo de vida saludables (Figura 4).46 La correlación más fuerte con la dieta materna desequilibrada es el bajo logro educativo. Esto sugiere de manera poderosa que las intervenciones para mejorar la nutrición y el estilo de vida de todas las mujeres en edad reproductiva —y sus parejas— podría tener un mayor impacto en el riesgo de ENT. La condición materna durante el embarazo necesita mayor atención tanto en el mundo desarrollado como en el que se encuentra en vías de desarrollo. También es necesario considerar la gama completa de dichos factores: tanto la obesidad como la DMG maternas dejan efectos duraderos en la descendencia; en contraposición, en Japón, el peso al nacimiento ha dismi- 14 Objetivo: disminuir el riesgo de ENT en la población Intervenciones del estilo de vida durante la “ventana crítica” de la plasticidad del desarrollo (p. ej., intervención endocrina neonatal o temprana) Reimpreso con permiso de: Ann Nutr Metab 2011;58(suppl 2):8–15 nuido en años recientes debido a la inadecuada ganancia ponderal durante el embarazo, en ocasiones después de asesoría médica concebidas con desacierto.47 El tabaquismo, el abuso de drogas y alcohol, el VIH/SIDA y la malaria aún complican demasiados embarazos (Cuadro 2). El desarrollo humano dista de ser completo al momento del nacimiento, y datos recientes confirman la importancia de la lactancia materna exclusiva durante por lo menos seis meses para promover un crecimiento óptimo, resistencia a infecciones, salud cardiovascular y desarrollo neurocognitivo (Cuadro 3).48, 49 Aún así, las tasas de lactancia materna son bajas, incluso en países desarrollados como el Reino Unido, por lo que es claro que se requiere educación pública con premura. Ninguna de estas soluciones parece sofisticada, aunque puede haberse tomado la reciente información para los mecanismos epigenéticos subyacentes del desarrollo de la herencia blanda para respaldarlos. Aún no se cuenta con estrategias preventivas para ENT en adultos, en particular si los esfuerzos se dirigen hacia intervenciones paliativas y no preventivas. Sin embargo, quizás después de un vistazo hacia nuestro pasado del desarrollo, se podría buscar ayudar a la siguiente generación. Erradicar la dureza de los conceptos biomédicos previos sobre el desarrollo en favor de una nueva síntesis más blanda e integradora podría ser difícil. Sin embargo, si se persiste en el pensamiento determinista sobre la enfermedad crónica, se encontrarán sorpresas cuando, quizás debido a las intervenciones realizadas demasiado tarde, sean un tanto ineficaces. Reconocimientos M.A.H. recibe fondos de British Heart Foundation. F.M.L. y P.D.G. recibe patrocinio de National Research Centre for Growth and Development. Declaración de conflictos de interés La redacción de este artículo recibió fondos de Nestlé Nutrition Institute. Los autores declaran que no existen conflictos de interés económico o de otro tipo relacionados con el contenido del artículo. Hanson /Low /Gluckman Referencias 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Narayan KMV, Ali MK, Koplan JP: Global noncommunicable diseases – where worlds meet. N Engl J Med 2010; 363: 1196–1198. 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