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Artemisa
en línea
med int mex 2006; 22:514-24
Artículo de revisión
neurohormonas hipotalámicas: acciones biológicas y aplicaciones
clínicas
ulices córdoba saucedo,* José eduardo navarro Zarza,* edgar Gerardo Durán pérez,* Juan antonio
peralta calcaneo,* elvira Graciela alexanderson rosas**
resumen
roger Guillemin obtuvo el premio nobel de medicina por su planteamiento de que la secreción pituitaria estaba controlada por el hipotálamo,
y por la investigación y aislamiento de las primeras hormonas hipotalámicas, las cuales fueron descritas posteriormente. en la actualidad,
estas hormonas se denominan factores liberadores hipotalámicos. en su mayor parte son péptidos, con excepción de la dopamina, que
es una amina biogénica y que constituye el principal factor inhibidor de la prolactina. además de regular la liberación de hormonas pituitarias, algunos de estos factores controlan el crecimiento celular hipofisiario, la diferenciación, proliferación y síntesis hormonal. Tienen
ciertas peculiaridades: pueden actuar como neurotrasmisores o neuromoduladores, o sobre una o más hormonas hipofisiarias, realizar
un control dual y ejercer en sí mismas un control de retroalimentación negativa. Ya se encuentran disponibles para investigación y tratamiento; además, se han sintetizado análogos para el manejo de diversas enfermedades. este artículo de revisión trata de los principales
factores liberadores disponibles, de sus aspectos biológicos y su aplicación clínica, con el fin de dar un panorama general sobre su uso
potencial en la práctica cotidiana.
palabras clave: factores liberadores hipotalámicos, hormonas, análogos.
abstract
roger Guillemin awarded nobel prize in medicine for his idea that the pituitary secretion was controlled by the hypothalam, and for his
investigation and isolation of the first hypothalamic hormones; later, they were characterized and denominated hypothalamics releasing
factors. mostly, they are peptides, except for the dopamin, that is a biogenic amine and constitutes the main factor inhibitor of the prolactin.
Besides regulating the liberation of pituitary hormones, some of these factors control the cellular pituitary growth, differentiation, proliferation
and hormonal synthesis. they have some peculiarities: they can act on one or more pituitary hormones, to exercise dual control, likewise as
neurotransmisors or neurmoduladors, and to exercise in themselves control of negative feedback. now they are available for investigation,
and analogs have been synthesized for treatment of diverse illnesses. this revision focuses on the main releasing factors available, on
their biological aspects and clinical application in order to give a general panorama about their potential use in clinical practices.
Keywords: hipotalamic releasing factors, hormones, analogs.
C
on el descubrimiento, en la primera mitad
del siglo XX, de que la secreción hipofisiaria
era controlada por hormonas liberadoras
hipotalámicas hacia la circulación portal,
la investigación se centró en encontrar tales factores
liberadores. El estudio de las propiedades reguladoras
de la adenohipófisis se realizó en extractos del tallo
hipofisiario, la eminencia media, el lóbulo neural
y el hipotálamo de ovejas y cerdos. Se requirieron
aproximadamente 250,000 fragmentos hipotalámicos
para purificar y definir el primer factor: la hormona
liberadora de tirotropina (TRH). La identificación y
la caracterización de esta hormona en 1970 y de otras
hormonas liberadoras les valió el premio Nobel de Medicina en 1977 a Andrew Schally y Roger Guillemin.
Tales sustancias hipofisiotrópicas recibieron inicialmente el nombre de factores liberadores, aunque ahora
son comúnmente llamadas hormonas liberadoras.
Todas las hormonas liberadoras son péptidos, con
excepción de la dopamina, que es una amina biogénica,
y están disponibles para investigación y tratamiento.1
En este artículo de revisión se describen las acciones
biológicas y las aplicaciones clínicas de los factores
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* residente del curso universitario de medicina interna.
** médico internista adscrito al servicio de medicina interna, pabellón 108.
Hospital General de méxico.
correspondencia: Dr. José eduardo navarro Zarza. Hospital General de méxico oD. servicio de medicina interna, pabellón 108. Dr.
Balmis 48, colonia Doctores, cp 06720, méxico, DF. calzada del
peñon 81, colonia azteca, cp 15320, méxico, DF. tel.: 5702-6250.
e-mail: edyjoe2000@mexico.com.mx
recibido: agosto, 2006. aceptado: octubre, 2006.
la versión completa de este artículo también está disponible en
internet: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
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Medicina Interna de México
Volumen 22, Núm. 6, noviembre-diciembre, 2006
Neurohormonas hipotalámicas: acciones biológicas y aplicaciones clínicas
liberadores hipotalámicos con mayor utilidad en la
actualidad.
HORMONA LIBERADORA DE GONADOTROPINA
El eje hipotálamo-hipófisis-gónada es activado por
la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH,
gonadorelina), que es un decapéptido sintetizado en
las neuronas hipotalámicas y secretado hacia la circulación hipotálamo-hipofisiaria. La hormona liberadora
de gonadotropina actúa en las células gonadotropas
de la adenohipófisis y estimula la liberación y la síntesis de dos gonadotropinas: la hormona luteinizante
(LH) y la hormona folículo-estimulante (FSH). En los
humanos existen dos formas de hormona liberadora
de gonadotropina, denominadas GnRH-I y GnRH-II,
codificadas por dos genes diferentes. Aunque estas
hormonas comparten estructuras muy similares, su
distribución tisular y su regulación de la expresión
genética son diferentes, por lo que se infiere que tienen funciones distintas. Las acciones de la hormona
liberadora de gonadotropina son mediadas por el
receptor de GnRH, que pertenece a un miembro de la
superfamilia de receptores acoplados a la proteína G
parecidos a la rodopsina; sin embargo, hasta la fecha,
a diferencia de los animales, sólo se ha identificado
un subtipo de receptor (r-GnRH-1). Aparte de su rol
reproductivo, hay cada vez más pruebas que muestran
que ambas hormonas son potencialmente importantes
como reguladores autocrinos y paracrinos en sitios
extrapituitarios.2
Desde su descubrimiento, hace más de 30 años,
se han desarrollado y estudiado muchos análogos
de hormona liberadora de gonadotropina (tanto
agonistas como antagonistas) con mayor potencia
biológica. Los GnRH agonistas, tales como triptorelina, leuprolida, buserelina, goserelina, entre otros, se
diseñaron inicialmente para proveer agentes con más
potencia estimuladora que la hormona liberadora de
gonadotropina nativa. Su administración prolongada,
sin embargo, resulta en un incremento breve de la
síntesis y la liberación de gonadotropinas, seguido
de una disminución más duradera de la secreción
pituitaria, un efecto de desensibilización. Recientemente, se introdujeron en la práctica clínica los GnRH
antagonistas, que inducen una reducción inmediata
de las concentraciones de gonadotropinas, entre los
cuales están cetrorelix y ganirelix.3
Los análogos de hormona liberadora de gonadotropina pueden usarse en el tratamiento de varios trastornos
para prevenir el desarrollo dependiente de hormonas
sexuales, así como de padecimientos benignos, malignos
y otros. A continuación se mencionan algunos ejemplos
clínicos específicos del uso de análogos.
Padecimientos benignos
Endometriosis
Como otros agentes endocrinos, los análogos GnRH
son efectivos en inducir atrofia de las glándulas endometriales ectópicas y del estroma por supresión de la
esteroidogénesis, con mejoría concomitante del dolor
y hallazgos físicos.3 Soysal et al., en un estudio clínico,
prospectivo y con asignación al azar compararon los efectos de la administración de goserelina más anastrozol y
goserelina simple en la endometriosis grave. Los puntos
evaluados fueron: a) primarios, recurrencia de los síntomas y el impacto del tratamiento; b) secundarios, calidad
de vida y densidad mineral ósea (DMO). Se incluyeron
en el estudio 80 pacientes premenopáusicas con endometriosis grave que recibieron un manejo quirúrgico
conservador y se asignaron al azar a uno de dos grupos,
durante un seguimiento de 24 meses. En el análisis, se
encontró una ventaja estadísticamente significativa, en
cuanto a la recurrencia de los síntomas, de la goserelina
más anastrozol en comparación con la goserelina sola (p
= 0.0089). Asimismo, hubo una diferencia significativa en
la supresión de las concentraciones de estradiol y mayor
pérdida de densidad mineral ósea al final del tratamiento
con goserelina vs goserelina más anastrozol (p < 0.0001).
Los autores concluyeron que el tratamiento combinado
incrementa el intervalo libre de dolor y disminuye la
recurrencia de los síntomas.4
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Leiomiomas uterinos
Dado que su crecimiento y desarrollo es causado por la
proliferación dependiente de estrógenos de las células
musculares lisas, los anteriores abordajes terapéuticos
para antagonizar los efectos de los estrógenos no han
sido totalmente exitosos. La administración subcutánea de análogos de GnRH, de manera preoperatoria
facilita la operación e incrementa la concentración de
hematócrito.3 Palomba et al., en un estudio prospec-
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tivo con asignación al azar, doble ciego y controlado
con placebo, evaluaron la efectividad de la adición del
raloxifeno a análogos de GnRH en el tratamiento de
leiomiomas uterinos, con respecto a la disminución del
tamaño y el alivio de los síntomas. Después de la asignación, 100 pacientes premenopáusicas con leiomiomas
uterinos sintomáticos recibieron acetato de leuprolida
de depósito más raloxifeno en dosis de 60 mg diarios
(grupo A) o leuprolida más placebo (grupo B) durante
seis ciclos de 28 días. Se evaluó el tamaño de los leiomiomas y el alivio de los síntomas al inicio y después
del tratamiento. El análisis estadístico mostró una
disminución significativa en el tamaño del leiomioma
uterino (p ≤ 0.05) en el grupo A, pero no hubo diferencia
en el alivio de los síntomas, por lo que se concluye que
la adición del raloxifeno al análogo de GnRH induce
una reducción mayor del tamaño del leiomioma.5
Sangrado uterino disfuncional
Se ha tratado tradicionalmente con progestágenos,
anticonceptivos orales, danazol y antiinflamatorios
no esteroides (AINEs) o agentes antifibrinolíticos. Si la
terapia hormonal falla, en 35% de las pacientes llega a
realizarse ablación endometrial y, en su defecto, histerectomía. Pueden efectuarse también procedimientos
de mínimo acceso, como la ablación endometrial
con destrucción de la capa basal del endometrio. En
estudios clínicos, el adelgazamiento del endometrio
por los análogos de GnRH simplifica la ablación endometrial, incrementa las tasas de éxito y reduce la
pérdida sanguínea adicional al controlar el sangrado
perioperatorio. Esto hace que los análogos de GnRH
estén indicados para el manejo preoperatorio de la
ablación endometrial y, potencialmente, como opción
no quirúrgica en los casos de sangrado uterino disfuncional por hiperplasia endometrial sin atipia.3
Síndrome premenstrual
Neoplasias hormona-dependientes
Cáncer de próstata
Este
documento
es elaborado
Los agonistas
GnRH
tienen unpor
rolMedigraphic
bien establecido
y probado en el manejo del cáncer de próstata, ya
que suprimen las concentraciones de testosterona y
del antígeno prostático específico. Algunas adaptaciones en las secuencias de aminoácidos condujeron
al desarrollo de antagonistas con usos terapéuticos
potenciales. El tratamiento con agonistas GnRH
produce una intensificación inicial de los síntomas,
que puede ser prevenida con la coadministración de
antiandrógenos no esteroides o esteroides. En estudios
clínicos se ha mostrado que los antagonistas GnRH
(cabarelix y cetrorelix) producen un rápido menoscabo
de la testosterona, pero sin el incremento inicial; sin
embargo, no se ha comprobado que estos efectos en
corto conduzcan a beneficios a largo plazo.7
Neoplasias ginecológicas
Debido al riesgo elevado de las mujeres de padecer
cánceres ginecológicos, en especial el endometrial, por
la exposición total incrementada a los estrógenos, los
tratamientos quirúrgicos, endocrinos y de quimioterapia suprimen la producción de estas hormonas.
En el cáncer de mama, una alternativa de manejo es
la supresión de la función ovárica usando análogos
GnRH. En estudios experimentales y clínicos se ha
comprobado que los agonistas usados como coadyuvantes al tamoxifeno reducen de manera significativa
el riesgo de recurrencia, cáncer contralateral y muerte.
Más de 80% de los cánceres ováricos epiteliales producen hormona liberadora de gonadotropina y expresan
receptores a ésta, indicándole un sistema autocrino,
de ahí el potencial terapéutico de los análogos. El
uso de GnRH agonistas solos o en combinación con
quimioterapia citotóxica no ha demostrado ventajas
ni una mejor respuesta; son superiores los resultados
con antagonistas GnRH, sobre todo cetrorelix, que en
medigraphic.com
Di Carlo et al., en un estudio prospectivo, doble ciego y controlado con placebo, evaluaron el efecto del
acetato de leuprolida más tibolona en el tratamiento
del síndrome premenstrual intenso. Se incluyeron 30
pacientes con edades de 23 a 29 años y se asignaron
a uno de dos grupos; recibieron tratamiento durante
dos ciclos con leuprolida de depósito (3.75 mg por vía
intramuscular durante 28 días) y tibolona (2.5 mg/día
516
por vía oral). Se valoraron los síntomas mediante
una escala análoga y se concluyó que la hormona
liberadora de gonadotropina no menoscaba el efecto
terapéutico de la tibolona, antes bien, disminuye los
efectos adversos de manera significativa (p ≤ 0.005),
por lo que la combinación puede administrarse a largo
plazo con resultados benéficos.6
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Neurohormonas hipotalámicas: acciones biológicas y aplicaciones clínicas
estudios clínicos fase I y II han producido beneficios
notorios.8
Otras aplicaciones
En casi 20% de las mujeres a las que se les realizan
procedimientos de fertilización in vitro (FIV) hay un
incremento prematuro de la hormona luteinizante
(LH) que puede afectar de manera negativa al oocito y la calidad del embrión, y disminuir las tasas
de embarazo. Con la introducción de los agonistas
GnRH, la prevención del incremento inoportuno de
la hormona luteinizante surge como una acción útil
en varios estudios clínicos.3
DOPAMINA
La dopamina se sintetiza principalmente en el sistema
nervioso central, aunque también existe producción
escasa en la médula adrenal. Las fuentes cerebrales
de dopamina son las partes posterior, ventromedial y
lateral del hipotálamo, el núcleo arcuato y el núcleo periventricular. La biosíntesis comienza con la activación
consecutiva de dos enzimas, la tirosina hidroxilasa y
la dopa descarboxilasa, que convertirán el aminoácido
tirosina en dopamina. Se conocen a la fecha cinco tipos
de receptores de dopamina: D1 y D5 estimulan la adenilciclasa y D2 a D4 la inhiben. La dopamina sale del
hipotálamo para impedir la liberación de prolactina
de la hipófisis anterior. La dopamina como fármaco
no cruza la barrera hematoencefálica, tiene una vida
media de dos minutos y su acción dura cinco veces
más, por lo que se utilizan agonistas de dopamina,
como los derivados ergotamínicos bromocriptina,
carbegolina y pergolida, además de quinagolida,
que no es ergotamínico; todos tienen afinidad muy
alta por receptores D2 en la hipófisis. Estos fármacos
disminuyen la prolactina circulante y el tamaño de los
tumores secretores de prolactina mediante el aumento
en la secreción de dopamina en el núcleo arcuato, que
no está bajo control de retroalimentación negativa, y
directamente en los receptores hipofisarios, inhibiendo
la liberación de prolactina. También estimulan la secreción de hormona del crecimiento en sujetos normales
y paradójicamente la suprimen en acromegálicos.
La hiperprolactinemia es el trastorno más común
del eje hipotálamo-hipofisiario. Los agonistas dopami-
nérgicos son el tratamiento usual inicial en pacientes
con prolactinomas, ya que reducen el tamaño y las
concentraciones de prolactina séricas en 85% a los
seis meses de tratamiento; también son eficaces en
las alteraciones inducidas por hiperprolactinemia
como amenorrea, galactorrea, mastodinia, infertilidad
e hipogonadismo. Para tratar la acromegalia, puede
utilizarse un agonista de dopamina solo o en combinación con un procedimiento quirúrgico hipofisiario,
radiación u octreótida. La carbegolina, la pergolida y
la bromocriptina mejoran la función motora y reducen
la dosis necesaria de levodopa en la enfermedad de
Parkinson.9
La cirugía continúa siendo el tratamiento inicial
preferido en pacientes con acromegalia; durante
muchos años se habían utilizado los agonistas de
dopamina como terapia coadyuvante, aunque no se
habían evaluado los nuevos fármacos, como la carbegolina, que posee menos efectos secundarios que la
bromocriptina, tiene una vida media más larga y requiere menor dosificación. En un estudio se reportó el
caso de un paciente con un macroadenoma pituitario
con secreción de hormona de crecimiento y prolactina.
Antes del tratamiento tenía concentraciones elevadas
de esta hormona (GH), de factor de crecimiento similar
a insulina 1 (IGF-1) y de prolactina (PRL); después de
la administración de carbegolina, las concentraciones
de las tres hormonas se normalizaron, disminuyó el tamaño del tumor y mejoró su función gonadal. En este
mismo estudio se evaluaron 14 pacientes acromegálicos, siete hombres y siete mujeres, durante seis meses
bajo tratamiento sólo con carbegolina. A todos se les
realizó un procedimiento quirúrgico transesfenoidal,
y dos de los 14 requirieron radioterapia coadyuvante.
Doce tenían macroadenomas mayores de 1 cm y dos
menores; 9 tumores fueron inmunopositivos para hormona del crecimiento y cinco para ésta y prolactina;
ninguno de los pacientes había recibido tratamiento
para acromegalia antes de empezar el estudio. Los
resultados demostraron que la carbegolina disminuyó
las concentraciones de hormona de crecimiento, prolactina y factor de crecimiento similar a insulina 1, pero
estas últimas sólo permanecieron bajas en tres sujetos.
No se observaron cambios en el tamaño del adenoma
residual de los pacientes (siete de ellos). No hubo
síntoma de acromegalia durante el tratamiento con
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carbegolina y sólo uno refirió disminución del edema
de tejidos blandos. Tres pacientes suspendieron el tratamiento debido a efectos secundarios (constipación,
cefalea, congestión nasal, cambios de humor, enfriamiento de dedos y descontrol de diabetes). El hecho de
que los tumores fueran positivos para la hormona del
crecimiento y la prolactina no influyó en el pronóstico
de respuesta a los agonistas de dopamina.9
Como se mencionó, la neurocirugía es el tratamiento de primera elección para la acromegalia. Los
análogos de somatostatina de depósito han mostrado
de manera consistente la disminución de hormona
del crecimiento y del factor de crecimiento similar a
insulina 1 en pacientes acromegálicos, pero en algunos
incluso dosis altas de dichos análogos no han inducido un control bioquímico. Muchos de los adenomas
provocan hipersecreción de prolactina, por lo que en
un estudio realizado en Brasil se evaluó la adición de
agonistas de dopamina a análogos de somatostatina de
depósito en pacientes resistentes a control. La prueba
incluyó a 12 mujeres y cinco hombres en esquema
combinado y se observó que este tratamiento disminuyó la hormona del crecimiento (GH) y el factor de
crecimiento similar a insulina 1 (IGF-1), normalizando
la cifra de la primera en 21% y la del segundo en 42%
de los pacientes, por el contrario, en dos pacientes las
concentraciones de GH e IGF-1 se incrementaron, pero
posteriormente se demostró que uno de ellos tenía
un tumor pulmonar carcinoide secretor de hormona
liberadora de hormona del crecimiento. No se reportó
ningún efecto secundario.10
El síndrome de Nelson se define como un tumor
pituitario creciente concomitante con concentraciones
plasmáticas de hormona adrenocorticotropa (ACTH)
e hiperpigmentación que se desarrolla en 8 a 50% de
los pacientes a quienes se realizó una adrenalectomía
bilateral para el tratamiento de la enfermedad de Cushing. La carencia de retroalimentación negativa de los
corticoesteroides en el hipotálamo y la hipófisis podría
explicar el rápido crecimiento en estos tumores. Ni el
tratamiento quirúrgico ni la radioterapia son completamente exitosos debido a la necesidad de controlar las
concentraciones de hormona adrenocorticotropa, por
lo que se utilizan fármacos como el ácido valproico y
la ciproheptadina, aunque sólo de manera ocasional
han disminuido el tamaño de los tumores. La bromo-
criptina es más efectiva que ambos en el control de
estas concentraciones en pacientes con síndrome de
Nelson. Se reportó un caso de síndrome de Nelson en
una mujer de 26 años de edad con tratamiento a largo
plazo (cinco años) con ciproheptadina y carbegolina
en el que se controló la hormona adrenocorticotropa hasta concentraciones normales y disminuyó el
tamaño del tumor hasta que desapareció al final del
tratamiento.11
Las investigaciones han corroborado que existe
una correlación entre la hiperprolactinemia latente y
la mastalgia. En un estudio se evaluaron 40 mujeres
con mastalgia cíclica y 40 con hiperprolactinemia y se
comparó el efecto de fructus agni casti (Agnucaston® 40
mg diarios) con el de la bromocriptina (Parlodel ® 2.5
mg dos veces al día). Se midieron las concentraciones
séricas de prolactina los días 5 y 8 del ciclo menstrual y
el dolor con escala visual análoga. Ambos medicamentos redujeron significativamente las concentraciones
de prolactina y el dolor, pero no hubo diferencias
importantes entre uno y otro; sin embargo fructus agni
casti no provocó efectos secundarios, mientras que 12%
de las pacientes tratadas con bromocriptina manifestó
náuseas y vómito.12
Se reportó el caso de un paciente de 13 años de
edad con prolactinoma pituitario y retraso en el crecimiento de dos años, al cual se le dio tratamiento con
bromocriptina sola durante 140 semanas. Después de
16 semanas de tratamiento se normalizaron las concentraciones de prolactina, el sujeto recuperó la estatura y
el peso acordes a su edad y el tumor mostró regresión.
Los autores concluyeron que ésta podría ser la primera
línea de tratamiento en pacientes pediátricos.13
HORMONA LIBERADORA DE HORMONA DEL
CRECIMIENTO
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La hormona liberadora de hormona del crecimiento
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(GHRH) es un péptido hipotalámico de 44 aminoácidos que se secreta por neuronas que se localizan en
los núcleos arqueados, y los axones terminan en la
capa media de la eminencia media; tiene un promedio
de vida de 50 minutos. Es similar a muchos péptidos
gastrointestinales como la secretina, la gastrina, el polipéptido intestinal vasoactivo, etc. La secreción de la
hormona del crecimiento por las células somatotropas
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Neurohormonas hipotalámicas: acciones biológicas y aplicaciones clínicas
es estimulada primariamente por la hormona liberadora de hormona del crecimiento y también por la
Ghrelin al activar los receptores de secretagogos GHSR; mientras que la somatostatina inhibe la secreción
de esta hormona alterando la expresión de éstos. La
Ghrelin es un péptido producido por el hipotálamo y
el estómago con acciones anabólicas.14,15 En estudios
clínicos se ha demostrado que la administración de
secretagogos de la hormona del crecimiento, como los
mencionados GHRH y Ghrelin, pueden considerarse
el patrón de referencia de reserva de esta hormona
en humanos.16 Así, los secretagogos de la hormona
del crecimiento se han convertido en una alternativa
atractiva para el tratamiento de afecciones que pueden beneficiarse de la activación de la hormona y
posteriormente del factor de crecimiento similar a la
insulina tipo 1 (IGF-1), ahora la hormona liberadora
de hormona del crecimiento (1-44) amida es producida por tecnología recombinante para administración
subcutánea y se encuentra en evaluación como tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva y la
osteoporosis, así como para el mejoramiento de las
funciones orgánicas de los ancianos.17
En una etapa temprana, posterior al tratamiento con
radioterapia de tumores del sistema nervioso central
o leucemias, puede ocurrir una disfunción hipotalámica, provocando deficiencia de hormona liberadora
de hormona del crecimiento, y en una etapa tardía
puede haber disfunción de las células somatotropas,
ya sea por atrofia debida a esta deficiencia o a la propia
radiación. Para hacer el diagnóstico, es útil la prueba
de estimulación con arginina más hormona liberadora
de hormona del crecimiento (GHRH + AST), y una vez
confirmado, hay que administrar GH.18 Dicha prueba
también ha mostrado ser útil en la deficiencia de hormona de crecimiento causada por craneofaringeomas,
histiocitosis o lesión pituitaria inflamatoria.19
La hormona liberadora de hormona del crecimiento
se expresa en menos de 2% de las células mononucleares de la sangre periférica; lo hacen tanto los monocitos
como las células B, y en mayor porcentaje, los linfocitos
T. Su expresión en ciertos tumores del sistema inmunitario sugiere que puede ser mitogénica bajo ciertas
condiciones y, por lo tanto, participar en la patogénesis
de algunos tumores de células inmunitarias. Varios
autores han reportado que el tratamiento con hormona
liberadora de hormona del crecimiento de niños con
deficiencia de esta última no disminuyó la actividad
celular de las células NK. Además, su administración
en personas de edad avanzada condujo a una potente
activación de la función de los linfocitos T, los monocitos y los linfocitos B al mes de tratamiento. Es poco
claro si estos efectos se deben a la activación del eje
GH/IGF-1. Con base en estos hallazgos, se propone
que la hormona liberadora de hormona del crecimiento puede tener potencial terapéutico en estados de
inmunodeficiencia.20
HORMONA LIBERADORA DE CORTICOTROPINA
La hormona liberadora de corticotropina (CRH), un
péptido de 41 aminoácidos, es secretada por neuronas
que están en la porción anterior de los núcleos paraventriculares y por la placenta humana. Tiene una
vida media plasmática aproximada de 60 minutos. La
estructura de la hormona liberadora de corticotropina
humana es idéntica a la de la rata. En los animales
vertebrados induce la secreción de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) actuando directamente en la
glándula hipófisis al activar los receptores específicos
CRH-R2 que se encuentran en células tirotropas; aún
no se concluye qué implicaciones terapéuticas pueda
tener esta acción.21
El locus coeruleus, núcleo noradrenérgico inervado
por neuronas productoras de hormona liberadora de
corticotropina, regula la respuesta conductual al estrés
y está implicado en el control de la secreción pulsátil
de la hormona luteinizante a través de la acción sobre
la hormona liberadora de gonadotropinas. La administración central (en el líquido cefalorraquídeo) de la
hormona liberadora de corticotropina (10 ng a 1 mcg)
suprime los pulsos de secreción de la luteinizante en
el locus coeruleus de las ratas, y puede influir en las
funciones reproductivas.22
La mayoría de los pacientes con enfermedad aguda
severa tienen insuficiencia corticoesteroide, aunque
casi siempre el eje hipotálamo-hipófisis-adrenales
está intacto y las concentraciones de hormona liberadora de corticotropina son generalmente elevadas;
la insuficiencia se debe a la rápida disminución de
globulina fijadora de corticoesteroides; al deterioro de
la síntesis adrenal de cortisol por el uso de fármacos o
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por hemorragia adrenal, sepsis, destrucción adrenal
provocada por tumores o infecciones, etc.; en estos
pacientes se recomienda la terapia de reemplazo
corticoesteroide.23
En estudios realizados en ratones se ha encontrado que la deficiencia de hormona liberadora de
corticotropina aumenta la inflamación de las vías
respiratorias y la disfunción mecánica pulmonar inducida por alergenos; por lo tanto, se estima que su
déficit puede incrementar la gravedad del asma en los
seres humanos, implicando la necesidad terapéutica
de glucocorticoides.24
La hormona liberadora de corticotropina, al igual
que la fosfatasa alcalina y la a-fetoproteína, se han
encontrado significativamente elevadas en embarazos que finalizan con parto pretérmino (menos de 35
semanas de gestación). Las altas concentraciones de
esta hormona a las 28 semanas de gestación se vinculan con un nacimiento prematuro. Se intenta detectar
el valor diagnóstico de este hallazgo para predecir
un parto prematuro posterior. 25 Se han registrado
bajas concentraciones plasmáticas de factor liberador
de corticotropina (CRF, hormona análoga a la CRH
producida en la placenta) en mujeres embarazadas,
entre las 28 y 29 semanas de gestación, que desarrollan
preeclampsia; una concentración de corte de 425.95
pmol/L de factor liberador de corticotropina tuvo una
sensibilidad de 94.8% y una especificidad de 96.9%
como marcador de preeclampsia.26
SOMATOSTATINA
Se describió inicialmente como una sustancia hipotalámica que inhibe la liberación de hormonas, tanto del
crecimiento como de la hipófisis anterior (hormona
estimulante de la tiroides, adrenocorticotropa y prolactina). En la actualidad se sabe, sin lugar a dudas,
que la somatostatina se encuentra en otros tejidos
como el páncreas y algunas partes del tracto gastrointestinal, donde impide la liberación de glucagón
y de secretina, renina, péptido intestinal vasoactivo
y motilina. Además, es un potente inhibidor de la
secreción ácida gástrica y del flujo sanguíneo de la
mucosa gástrica.27,28
La somatostatina es un polipéptido de 14 residuos
de aminoácidos que contiene un enlace disulfuro
interno entre los residuos 3 y 14. Su precursor (prosomatostatina) difiere de ésta por la existencia de una
extensión de 14 aminoácidos N-terminal. En estudios
de estructura y función se ha demostrado que los
residuos 7 a 10 (Phe-Trp-Lys-Thr) son esenciales para
la actividad biológica de la somatostatina.27
Se han identificado cinco subtipos de receptores
de somatostatina (SSTR1 a SSTR5) por medio de una
técnica de clonación de genes. Estos subtipos están
codificados por genes separados localizados en cromosomas diferentes, se expresan de manera única o
distribuida con otros receptores en muchos órganos
diana, y difieren en su unión con las moléculas de
segundo mensajero y, por lo tanto, en su rango y mecanismo de acción intracelular. Estos subtipos también
discrepan en su afinidad para análogos de somatostatina específicos. Muchas de estas diferencias tienen
implicaciones importantes para el uso terapéutico y
el diagnóstico imagenológico de los análogos de la
somatostatina.
Efectos biológicos
Hay varios receptores de somatostatina y todos son
miembros de la familia de acoplados a proteína G.
La unión de la somatostatina a sus receptores en la
hipófisis da lugar a la inhibición de la adenil ciclasa y
de los canales de Ca2 sensibles a voltaje, así como a la
estimulación de los canales de K+.28
La somatostatina no afecta la síntesis de la hormona
de crecimiento, pero sí la cronología y la amplitud de
los impulsos de su liberación, quizá por atenuación de
la acumulación del AMP cíclico y por el decremento del
Ca2+ citosólico. Cuando los somatotropos se exponen
a la vez a la hormona de liberación de hormona del
crecimiento y a la somatostatina, domina esta última y
se inhibe la liberación de la hormona de crecimiento.
Dado que los receptores de somatostatina se encuentran distribuidos con abundancia considerable
por todo el organismo, no sorprende que tenga
muchos efectos biológicos, además de impedir la liberación de la hormona de crecimiento; por ejemplo,
la inhibición de la secreción de la hormona estimulante de la tiroides y la prolactina por tirotropos y
lactotropos, respectivamente. También se reduce el
flujo sanguíneo renal, el hepático, el esplácnico y de
la mucosa gástrica.29,30
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Neurohormonas hipotalámicas: acciones biológicas y aplicaciones clínicas
Propiedades farmacológicas y aplicación clínica
El uso clínico de la somatostatina para inhibir la liberación de la hormona de crecimiento está limitado
por varios factores, entre ellos su vida media breve,
su falta de selectividad inhibidora y la hipersecreción
de rebote de la hormona del crecimiento cuando se
suspende la administración. Existen dos análogos
recientemente aprobados por la FDA: octreótida y
lancreótida.29
La ocreótida es un análogo resistente a la desintegración enzimática y tiene una vida media más prolongada
(50 minutos) que la somatostatina; inhibe de manera
preferente la secreción de hormona del crecimiento
sobre la de insulina, y es activa por vía subcutánea.
Una vez que se interrumpe su administración, no hay
hipersecreción de rebote. La dosis habitual es de 100
mcg por vía subcutánea tres veces al día.28,29
Se ha aprobado para el tratamiento de carcinoides y neoplasias metastásicos que secretan péptidos
vasoactivos. Sus efectos secundarios se vinculan
primordialmente con su acción supresora de la motilidad y la secreción gastrointestinal. Es efectiva en
el tratamiento de la acromegalia; casi todos los pacientes acromegálicos responden a la octreótida con
disminución de la hormona del crecimiento circulante,
además de que en 50% de los casos se reduce el tumor.
La ocreótida también inhibe la secreción de insulina y
previene las concentraciones de la vesícula biliar. Las
reacciones adversas del uso prolongado son similares
a los efectos producidos por los tumores secretantes
de somatostatina, e incluyen esteatorrea, diabetes y
colelitiasis. 30
HORMONA LIBERADORA DE TIROTROPINA
La hormona liberadora de tirotropina (pGlu-HisPro-NH 2), que es un tripéptido, fue el primer factor
liberador hipotalámico en ser identificado. Tiempo
después se demostró que sus funciones biológicas van
más allá de la regulación del eje tiroide.31,32 Más de dos
terceras partes de la hormona liberadora de tirotropina inmunorreactiva en el sistema nervioso central se
detectan fuera de la zona tirotrópica del hipotálamo,
por lo que se le ha implicado en la regulación del
despertar, la función autonómica, el control del ritmo
circadiano, el choque hemorrágico y el endotóxico,
en el estado de ánimo, la percepción del dolor, la
actividad en las crisis convulsivas y la acción motora
espinal.32 Las funciones de la hormona liberadora de
tirotropina inician con la interacción de los receptores
sobre las superficies de las células. El primer receptor,
R1-TRH (tipo 1), fue aislado de un tumor hipofisiario
de ratón; se clonaron de diferentes especies, incluso
la humana. El segundo receptor, R2-THR (tipo 2), se
identificó en ratas y no se ha descrito aún en humanos.33 La hormona liberadora de tirotropina se procesa
enzimáticamente de un gran precursor prepro-TRH; se
distribuye en vías anatómicas a lo largo de neuroejes;
se almacena; se libera mediante gránulos secretores en
terminales sinápticas y se degrada selectivamente por
enzimas específicas. 33,34 Con base en la distribución
anatómica de la hormona liberadora de tirotropina y
sus diversos efectos biológicos y conductuales, se han
conceptualizado cuatro sistemas homeostáticos.
Sistema neuroendocrino hipotálamo-hipofisiario
Este eje sirve como controlador del metabolismo.
La hormona liberadora de tirotropina hipotalámica
(TRH) es la clave de la regulación positiva para la
liberación de hormona estimulante de la tiroides en la
hipófisis anterior; en contraste, las hormonas tiroideas
regulan negativamente la liberación de TRH y el contenido de prepro-TRH hipotalámico. Las pruebas de
estimulación de hormona liberadora de tirotropina son
una herramienta diagnóstica que mide la respuesta
secretora de ésta.
Sistema tallo cerebral/cerebro medio/médula espinal
Las neuronas del rafe contienen hormona liberadora
de tirotropina, al igual que serotonina y en algunos
casos sustancia P, lo que sugiere una interacción fisiológica entre la hormona liberadora de tirotropina
y estos elementos neuroactivos. La identificación de
los R1-TRH en la sustancia gelatinosa y en la lámina
IX en proximidad con el cuerno anterior de alfa-motoneuronas, sugiere la implicación en funciones motoras
y en la modulación para la trasmisión del dolor. En
modelos animales con daño de la médula espinal,
la hormona liberadora de tirotropina produjo una
mejoría de la función motora (Faden et al., 1989). La
administración de esta hormona en el modelo roedor
Rolling Nagoya sobre ataxia hereditaria provocó, ade-
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Córdoba Saucedo U y col.
más, disminución de los síntomas atáxicos (Sobue et
al., 1983). El sistema en cerebro medio/tallo cerebral
propone una variedad de funciones vegetativas con
la administración periférica, intracisternal e in situ
de hormona liberadora de tirotropina o análogos.
Esta administración produce efectos que simulan la
secreción gástrica ácida. Otras de sus acciones son su
citoprotección, que minimiza la úlcera gástrica inducida por etanol, la elevación de la frecuencia cardiaca
y la presión sanguínea, la secreción de catecolaminas
por la médula adrenal y el incremento del esfuerzo
respiratorio (Horita et al., 1986).
Sistema límbico/cortical
Diversos estudios clínicos coinciden sobre la eficacia de
la hormona liberadora de tirotropina en el tratamiento
de la depresión. Esta hormona se ha encontrado activa
en pruebas de conflicto que incluyen respuesta al traumatismo. Otra respuesta conductual que genera es la
reversión de la sedación (Horita, 1998). La hormona
liberadora de tirotropina acorta el sueño inducido
por etanol o barbitúricos; este sorprendente efecto
analéptico también se ha observado después de la
administración de otros componentes depresores del
sistema nervioso central, como los opiáceos, las fenotiazinas y las benzodiacepinas. La hormona liberadora
de tirotropina avanza con muchos de sus análogos para
aumentar el aprendizaje y la memoria, mejorando las
pruebas de realización de laberintos en animales con
lesión del septum-medio y también revierte el déficit
de memoria producido por escopolamina, exposición
a CO2 o lesiones de los núcleos de la base de Meynert.
La inducción de crisis generalizadas a través de procedimientos experimentales, como la administración
de fentilenetetrazol, ácido ciánico, toxina tetánica y
terapia electroconvulsiva eleva las concentraciones
de hormona liberadora de tirotropina y reduce las de
R1-TRH en regiones límbicas. Post y Weiss (1996) especularon que la estimulación del sistema neuronal de la
hormona liberadora de tirotropina por medio de crisis
convulsivas representa un mecanismo compensatorio
para terminar la actividad neuronal excesiva.
actividad rítmica. La TRH y R1-TRH se localizan en
el hipotálamo en el núcleo supraquiasmático, el marcapaso circadiano primario. Aún falta por dilucidar
sus efectos.32,34
Implicaciones terapéuticas
En numerosos estudios se ha reportado una respuesta
disminuida de la hormona estimulante de la tiroides
ante la administración de hormona liberadora de tirotropina en pacientes deprimidos (Loosen y Orange,
1982). Tal respuesta también se ha observado en otros
padecimientos psiquiátricos, como esquizofrenia,
trastorno bipolar y alcoholismo ( Winokur, 1991),
con resultados inconsistentes, tanto positivos como
negativos, probablemente debido a la variedad farmacocinética del péptido y sus análogos. Itil et al.
(1975) comunicaron no sólo la rápida mejoría en los
síntomas de depresión después de una monodosis
de hormona liberadora de tirotropina, sino también
la activación de patrones del electrocardiograma en
una manera que simulaba los efectos producidos por
estimulantes y por medicación antidepresiva. Mellow
y col., (1989) de acuerdo con lo reportado acerca de
la mejoría de la función cognitiva en varios animales
después de la administración de hormona liberadora
de tirotropina, usaron altas dosis por vía intravenosa
(0.5 mg/kg) en estudios de voluntarios normales
con alteración cognitiva transitoria producida por
agentes colinérgicos y de pacientes con enfermedad
de Alzheimer. Los resultados indicaron una modesta
mejoría en algunos puntos de la función cognitiva en
ambos grupos. En pruebas positivas iniciales tras la
administración de hormona liberadora de tirotropina
a sujetos con esclerosis lateral amiotrófica se notó un
aumento de la fuerza motora y la coordinación, con
mínima evidencia de este beneficio a largo plazo. En
un estudio posmortem, se halló que en muestras de
médula espinal de pacientes con esclerosis lateral
amiotrófica las concentraciones de R1-TRH están reducidas 60 a 90% en las regiones de la lámina IX. No
hay ensayos controlados con placebo sobre el uso de
hormona liberadora de tirotropina en crisis epilépticas,
sólo se ha evaluado como terapia adicional. Existen
algunas pruebas de su manejo en crisis de espasmo
infantil, síndrome de Lennox-Gaston, crisis parciales y
crisis mioclónicas. En un estudio realizado por Hartrof
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Sistema cronobiológico
Existe una interrelación entre la hormona liberadora de tirotropina y el sistema biológico que exhibe
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Neurohormonas hipotalámicas: acciones biológicas y aplicaciones clínicas
et al., (2004) se determinó el valor de las pruebas de
estimulación de hormona liberadora de tirotropina
en el diagnóstico de la función tiroide de pacientes
con enfermedad hipofisiaria, y se reportó que no hay
diferencias en la respuesta tirotrópica a esta hormona.
La mejor forma de evaluar el hipotiroidismo central
aún es la estimación de tiroxina libre combinada con
hormona estimulante de la tiroides inapropiada.32,35
Uso de análogos de hormona liberadora de tirotropina
Estos compuestos demostraron ser similares en experimentos preclínicos. Al compararse con la hormona
liberadora de tirotropina exhiben las siguientes propiedades: afinidad reducida a receptores, resistencia a la
degradación metabólica y aumento de la penetración al
sistema nervioso central. Existen varios análogos, pero
un solo compuesto, el TA-0910, que se ha registrado
en Japón con el nombre comercial de Ceredist para el
tratamiento de la degeneración espinocerebelar.32,33
Aplicaciones terapéuticas futuras
La hormona liberadora de tirotropina, en su papel
como modulador del sistema nervioso central, requiere novedosas conceptualizaciones. Es analéptica sólo
cuando el organismo está sedado y es anticonvulsivante únicamente cuando el organismo es amenazado por
convulsión; por lo tanto, es un agente homeostático.
El rango de efectos fisiológicos y conductuales provee
una base para considerar su acción terapéutica en una
variedad de padecimientos, como depresión, sobre
todo acompañada de hipersomnolencia, síndrome
de fatiga crónica, narcolepsia, neurastenia, letargia,
sedación secundaria a medicamentos, quimioterapia
o radiación, inicio de dificultad respiratoria, intoxicación por sedantes, recuperación de anestesia general,
trastorno de déficit de atención e hiperactividad,
trastorno afectivo bipolar y de ansiedad, alteración en
el ritmo circadiano, enfermedad de Alzheimer y otras
demencias con déficit cognitivo, crisis epilépticas y
trastorno de neurona motora. La efectividad de la hormona liberadora de tirotropina en estos padecimientos
requiere mayores pruebas científicas.32
2.Cheng CK, Leung CK. Molecular biology of GnRH-I, GnRH-II
and their receptors in humans. Endocr Rev 2005;26:283306.
3. Kiesel LA, Rody A, Grebb RR, Szylagyi A. Clinical uses of
GnRH analogues. Clin Endocrinol 2002;56:677-87.
4.Soysal S, Soysal ME, Oser Z, Gul N, Gezgin T. The effects of
post-surgical administracion of goserelin plus anastrozole compared to goserelin alone in patients whit severe endometriosis:
a prospective randomized trial. Hum Reprod 2004;19(1):1607.
5.Palomba S, Russo T, Orio F, Nappi C. Effectiveness of combined GnRH analogue plus raloxifene in treatment of uterine
leiomyomas. Hum Reprod 2002;17(12):3213-9.
6. Di Carlo C, Palomba S. Use of leuprolide plus tibolone in the
treatment of PMS. Fertil Steril 2001;75(2): 380-4.
7. Weckermann R. Hormone therapy in prostate cancer. Eur Urol
2004;46:279-84.
8. Chengalvala MV, Pelletier JC. GnRH agonist and antagonists in
cancer therapy. Curr Med Chem Anti Canc Agents 2003;3:399410.
9. Freda PU, Reyes CM. Carbegoline therapy of growth hormone
& growth hormone/prolactin secreting pituitary tumors. Pituitary
2004;(7):21-30.
10.Cozzi R, Attanasio R, Lodrini S. Carbegoline addition to depot
somatostatin analogues in resistant acromegalic patients:
efficacy and lack of predictive value of prolactin status. Clin
Endocrinol 2004;(61):209-15.
11.Casulari L, Naves LA, Mello PA. Nelson's syndrome: complete remission with carbegoline but not with bromocriptine or
cyproheptadine treatment. Horm Res 2004;(62):300-5.
12. Kilicdag EB, Tarim E, Bagis T, Erkanli S, Aslan. Fructus agni
casti and bromocriptine for treatment of hyperprolactinemia
and mastalgia. Int J Gynaecol Obstet 2004;(85):292-3.
13.Sakazume S, Obata K, Takahashi E, Yoshino A, Murakami N,
Sakuta R. Bromocriptine treatment of prolactinoma restores
growth hormone secretion and causes a catch up growth in a
prepubertal child. Eur J Pediatr 2004;(173):472-4.
14.Luque RM, Kineman RD, Park S, Peng XD. Homologous
and heterologous regulation of pituitary receptors for ghrelin
and growth hormone releasing hormone. Endocrinology
2004;145:3182-89.
15.Tannenbaum GS, Epelbaum J, Bowers CY. Interrelationship
between the novel peptide ghrelin and somatostatin/growth
hormona-releasing hormona in regulation of pulsatile growth
hormone secretion. Endocrinology 2003;144:967-74.
16. Baldelli R, Otero XL, Camina JP, Gualillo O. Growth hormone
secretagogues as diagnostic tools in disease status. Endocrine
2001;14:95-99.
17.Ehlers MR. Recombinant human GHRH (1-44) NH2. Endocrine
2001;14:137-41.
18. Darzy KH, Aimaretti G, Wieringa G, Gattamaneni HR, Ghigo E.
The usefulness of combined growth hormone (GH)-releasing
hormone and arginine stimulation test in the diagnosis of radiation-induced GH deficiency is dependent on the post-irradiation
time interval. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:95-102.
19.Maghnie M, Cavigioli F, Tinelli C, Autelli M, Arico M. GHRH
plus arginine in the diagnosis of adquired GH deficiency of
childhood-onset. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:2740-4.
20. Khorram O, Garthwaite M, Golos T. The influence of aging
and sex hormones on expresion of growth hormone-releasing
medigraphic.com
Referencias
1.
Guillemin R. Hypothalamic releasing factors. J Endocrinol
2005;184:11-28.
Medicina Interna de México Volumen 22, Núm. 6, noviembre-diciembre, 2006
523
Córdoba Saucedo U y col.
hormone in the human immune system. J Clin Endocrinol
Metab 2001;86:3157-61.
21. Groeft R. Corticotropin-releasing hormone (CRH)-induced
thyrotropin release is directly mediated trough CRH receptor
type 2 on thyrotropes. Endocrinology 2003;144:5537-44.
22.Li XF, Bowe JE, Mitchell JC, Brain SD, Lightman SL. The role
of the locus coeruleus in corticotropin-releasing hormone and
stress-induced supresion of pulsatile luteinizing hormone
secretion in the female rat. Endocrinology 2005;146:323-31.
23.Cooper MS, Rabbitt EH, Goddard PE, Bartlett WA, Hewison
M. Corticoesteroid insufficiency in acutely ill patients. N Engl
J Med 2003;348:727-34.
24. Silverman ES, Breault DT, Vallone J, Subramanian S, Yilmaz
AD, Mathew S. Corticotropin releasing hormone deficiency
increases allergen-induced airway inflammation in a mouse
model of asthma. J Allergy Clin Immunol 2004;114:747-54.
25.Moawad AH, Goldenberg RL, Mercer B, Meis PJ. The preterm prediction study. The value of alkaline phosphatase, a
fetoprotein, plasma corticotropin releasing hormone and other
markers for the prediction of spontaneus preterm birth. Am J
Obstet Gynecol 2002;186:990-6.
26. Florio P, Imperatore A, Sanseverino F. The measurement of
maternal plasma corticotropin releasing factor (CRF) and CRFbinding protein improves the early predicition of preeclampsia.
J Clin Endocrinol Metab 2004;89:4673-7.
27. Lamberts SW, van der Lely AJ, de Herder WW, Hofland LJ.
Octreotide. N Engl J Med 1996;334:246-54.
28. Freda PU. Somatostatin analogs in acromegaly. J Clin
Endocrinol Metab 2002;87(7):3013-8.
29.Caron P, Arlot S, Bauters C, Chanson P, Kuhn JM, Pugeat
M. Efficacy of the long-acting octreotide formulation (octreotide-Lar) in patients with thyrotropin-secreting pituitary
adenomas. J Clin Endocrinol Metab. 2001;88(6):284953.
30.Newman CB, Melmed S, George A, Torigian D, Duhaney
M, Snyder P. Octreotide as primary therapy for acromegaly.
J Clin Endocrinol Metab 1998;83:3034-40.
31. Jain R, Singh J, Perlman JH, Gershengorn MC. Synthesis
and biology of new thyrotropin-releasing hormone (TRH)
analogues. Bioorg Med Chem 2002;10:189-94.
32. Gary KA, Sevarino GG, Yarbrough AJ, Prange J. The thyrotropin-releasing hormone (TRH) hypothesis of homeostatic
regulation: Implications for TRH-based therapeutics. J
Pharmacol Exp Ther 2003;305:410-6.
33.Sun Y, Lu X, Gershengorn MC. Protein-coupled receptor
signalling in neuroendocrine systems. Thyrotropin-releasing hormone receptors: similarities and differences. J Mol
Endocr 2003;30:87-97.
34. Hinkle PM, Pekary AE, Senanayaki S. Role of TRH receptors as posible mediators of analeptic actions of TRH-like
peptides. Brain Research 2002;935;59-64.
35. Hartoft-Nielsen ML, Lange M, Rasmussen AK, Scherer S.
Thyrotropin-releasing hormone stimulation test in patients
with pituitary pathology. Horm Res 2004;61:53-57.
NMS Medicina interna, 5ª ed.
752 pág. 1 tinta. 21 x 27.5 cm. Pasta suave. © McGraw Hill, 2005
ISBN 970-10-5705-8
AUTOR: MYERS, Allen R. Dean and Professor of Medicine Temple University School of Medicine
Associate Vice President Temple University Health Science Center Philadelphia, Pennsylvania.
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