Los diferentes tipos de electroestimulación en El paciente con dolor.

Los diferentes tipos de electroestimulación en
El paciente con dolor.
Graciela Mabel Sterin, Médica Veterinaria. (UBA)
J.T.P. de Fisioterapia I y II. Escuela de Kinesiología y Fisiatría, de la Facultad de Medicina (UBA)
Docente del Centro de Especialidades Médicas Veterinarias (CEMV). Capital Federal. Rca.Argentina
gracielasterin@rehabilitacionvet.com.ar
Electroanalgesia Transcutánea: TENS (Neuro Electro - Estimulación
Transcutánea)
Efecto Biológico: Desde 1966 se han publicado diversos trabajos con el mecanismo
de acción, indicaciones, disposición de electrodos, parámetros óptimos de estimulación
y sobre la eficacia del tratamiento. Los mecanismos de acción son tanto de índole
neurológica como humoral. El primero fue el que corresponde a la teoría del control de
la puerta de entrada, relacionado con un mecanismo humoral que se fundamenta en la
existencia de un sistema de opiáceos endógenos. La teoría del gate control
desarrollada por Melzack y Wall que dice:
1-Las células T ubicadas dentro de la sustancia gelatinosa de Rolando, son
estimuladas por las células C (amielínicas) y pequeñas, o por las A delta, de mayor
tamaño y poco mielinizadas.
2-Estas células sirven como puerta de entrada ya que inhiben la transmisión de la
información nociceptiva a centros superiores, también cuando hay un estímulo no
doloroso, conducido por fibras A Beta.
3-El reclutamiento de fibras A beta, bloquea la transmisión del impulso conducido por
las fibras A delta y C.
Luego el propio Melzack modificó su teoría al referirse a un central control trigger y dio
un mayor protagonismo a los centros inhibidores descendentes. En éste sentido, hay
estudios que permiten suponer que el TENS puede activar circuitos inhibidores
supraespinales (tronco cerebral y tálamo) segmentales y polisegmentales.
La analgesia tardía y su persistencia después de finalizada la aplicación, al igual que su
carácter difuso dan a pensar en una hipótesis de un mecanismo de acción humoral. En
un trabajo de Melzack, se administró naloxona (antagonista morfínico después de la
estimulación, y se comprobó la abolición del efecto analgésico, éste resultado indicaría
que el factor analgésico logrado por la estimulación TENS, puede deberse a la
liberación en el LCR y a distintos niveles del SNC de sustancias morfínicas como
Endorfinas y encefalinas.
Otros trabajos demostraron el aumento de endorfinas, encefalinas, cortisol y ACTH,
después de la aplicación de TENS. En medicina humana se describen mecanismos
psicofisiológicos, tales como, efecto sugestivo, efecto distracción, y efecto placebo, que
no permitirían el efecto analgésico en todos los pacientes, que en medicina veterinaria
la experiencia nos permite minimizar.
Tipos de Electroestimulación: Los pulsos eléctricos de éste tipo de electroanalgesia
pueden ser de formas variadas, cuadrada, rectangular, espicular, bipolar simétrico o
asimétrico, de forma que no exista un componente de corriente continua, para lograr
una mejor tolerancia en la piel y evitar la producción de efectos electroquímicos.
Duración del tiempo de analgesia: Depende fundamentalmente del tipo de dolor y la
causa que la origina.
Cuando desconocemos las características específicas del agente físico- técnico con el
que contamos, podemos pensar que el tratamiento no da resultado, y en realidad es
falta de dominio de la técnica por parte del fisioterapeuta, ya sea por elegir mal las
frecuencias, colocar en forma inadecuada los electrodos, no aplicar la polaridad
correcta y/o por no conocer la fisiología del sistema nervioso.
El conocimiento sobre el comportamiento de las distintas terminaciones nerviosas, qué
tipo de mecanorreceptores inhiben el dolor, por ej. porque se manifiesta dolor en
tendones y fascias, cuando pueden tener origen en contracturas musculares no
dolorosas, palpar la zona correctamente, y conocer maniobras biomecánicas que
logren evidenciar el origen del síntoma doloroso.
Tipos de dolor:
Esquemáticamente podemos clasificar el dolor según su origen en químico, mecánico y
neurálgico, a veces el químico y el mecánico se superponen, dado que uno lleva al otro
aunque sus orígenes sean diferentes.
1) Dolor de origen químico: es aquel que procede de alteraciones metabólicas y
electroquímicas locales, causadas por inflamación aguda, desgarros tisulares, ruptura
vascular, etc. Suelen superponerse a dolores mecánicos del aparato locomotor, tales
como: tendones, tejido muscular, cápsulas o articulaciones, inserciones
osteotendinosas. El tratamiento apunta a: elevar el umbral sensitivo de las
terminaciones nerviosas que detectan el dolor, para dejar al estímulo a nivel
infraliminal.
2) Dolor de origen neurálgico: si tenemos raíces nerviosas pinzadas, dañadas, o
desmielinizadas en cualquier lugar de su trayectoria, puede producir en la zona de
inervación parestesias, que se manifiestan con adormecimiento, hormigueo, y dolor e
insuficiencia neurovegetativa, tanto sensitiva como motora, esto dará como
consecuencia dolor de origen químico, ya descripto. El síntoma más llamativo, es el
dolor irradiado, éste tiene una trayectoria, una localización profunda que no se palpa,
se puede manifestar tanto en actividad como en reposo, puede ser más o menos
intenso según la postura, es frecuente observar posiciones antiálgicas compensatorias,
Ej.: cifosis toraco lumbar. Las consecuencias pueden ser: a) Dolor agudo: éste provoca
contracturas musculares de defensa (si intentamos relajar la musculatura en éste
momento, o trabajar la hipotonía muscular puede empeorar el cuadro de dolor
después de la sesión. b) Dolor crónico, como síntoma de contracturas e hipotonía, el
tratamiento con ejercicio tanto articular como muscular, pueden aliviarlo.
3) Dolor de origen mecánico: cuando un tejido está sometido a una compresión
excesiva (ej. Un cartílago), o si tenemos una elongación prolongada (ej. tendón), o se
encuentra frente a un aplastamiento permanente, podemos decir que se trata de
dolores de origen mecánico y son los mecanorreceptores los encargados de transmitir
éste tipo de dolor. En general podemos decir en éste caso que cuando relajamos el
músculo, reduciremos el dolor que éste genera a distancia.
Muchas veces el origen de éste tipo de dolor suele ser evolutivo, y por procesos
degenerativos lentos, el mejor enfoque de tratamiento estaría orientado hacia la vía de
respuesta motora, - Ej.: contracciones repetidas, (en lugar de la respuesta sensitiva o
electroquímica), salvo que la movilización local aumente la compresión, y esto
empeore el cuadro, estaría también contraindicado si hay ruptura de tejido, y la
eliminación temprana de las contracturas de defensa antiálgica.
Hay dos técnicas básicas de aplicación de TENS:
- de alta frecuencia (60-100Hz.) y de baja intensidad (convencional, no hay
contracciones visibles)
- de baja frecuencia (menor de 10Hz.) y de alta intensidad (contracciones musculares
visibles)
En realidad las distintas modalidades de estimulación se pueden agrupar en 5 tipos
(2):
1) Estimulación por debajo del nivel sensible: la carga de pulsos no llega a ser
suficiente para activar las fibras nerviosas periféricas. Hasta el momento no se ha
demostrado su eficacia.
- 2) Estimulación en el nivel sensible: se trata de una estimulación por encima del
umbral sensorial, y por debajo del nivel motor (convencional), la amplitud se
determina por la percepción del paciente, (agradable parestesia, cosquilleo u
hormigueo), en medicina veterinaria debemos tener en cuenta las características de
tolerancia, actitud, facie, etc., suele tener buena tolerancia, puede observarse
relajación en el momento de la aplicación. Su mecanismo de acción se basa en el
reclutamiento de las fibras nerviosas sensibles superficiales de gran diámetro (A beta),
y la analgesia se produce por la puesta en marcha del mecanismo del gate control , la
respuesta analgésica es rápida, pero no duradera, se indica en especial en casos
agudos y posquirúrgicos, en los casos de dolor crónico se puede utilizar pero no suele
ser suficiente. Si utilizamos mayores frecuencias y duraciones de pulsos, se puede usar
ésta técnica antes de realizar procedimientos terapéuticos cortos (masaje profundo,
desbridamiento de heridas, movilizaciones articulares etc.)
3) Estimulación en un nivel motor: en distintas modalidades:
a) Estimulación breve e intensa:
Con esta forma de aplicación tendremos como resultado una acción antiálgica profunda
que permitirá posteriormente la ejecución de maniobras de movilización
osteoarticulares de procesos crónicos.
b) Estimulación en trenes:
Variando la intensidad de menor a mayor, los efectos cambiarán de una sensación de
parestesia pulsante a una tetanización.
4) Estimulación a nivel doloroso:
El efecto analgésico se diferencia de los anteriores al obtenerse en base a mecanismos
humorales solamente. Es de difícil utilización en veterinaria por las sensaciones
producidas en el transcurso de la aplicación.
5) Estimulación modulada: Se producen variaciones automáticas de los parámetros
de la señal eléctrica (intensidad, frecuencia, tiempo de pulso, etc.) a los efectos de
evitar la acomodación de las fibras nerviosas aferentes y hacer mas tolerable el
tratamiento. No todos los equipos generadores de TENS cuentan con esta modalidad.
Contraindicaciones: Piel lesionada, quemaduras, alteraciones de la sensibilidad,
zonas cercanas a boca y ojos, preñez (en zona abdominal).
Otra Técnica de Electroanalgesia: APS (Potencial de Acción Simulado)
APS es un tipo de corriente creada por A. Lubbe en 1992, con un pulso cuadrado
monofásico y un descenso exponencial, con parámetros de 800 microsegundos de
pulso y modulación variable automática dependiente de la distancia entre electrodos.
Los impulsos son continuos con un voltaje de 46 Voltios nominales en circuito abierto y
una frecuencia de 151 hertz.
Efectos Biológicos de la terapia con APS:
1. Con esta terapia, se obtienen efectos electrolíticos en las áreas de desechos
bioquímicos y edema. Se postula que esta corriente degradaría los desechos
bioquímicos del ácido úrico, inflamación y exceso de fluido. Una vez que los
metabolitos antes mencionados son degradados, estos productos son llevados por el
torrente sanguíneo a los riñones, desde dónde son eliminados. La orina puede
presentar un tinte marrón durante el tratamiento con APS.
2. Leucina-encefalina es un antiinflamatorio espinal que tiene efectos de modulación
del dolor a través de mecanismos de selección a nivel espinal (Melzac y Wall). También
afecta la presión sanguínea sistémica asociada a vaso dilatación periférica, cuando se
encuentra en determinados niveles séricos, lo que permite la perfusión a través de las
áreas de inflamación (termografía).
3. La Melatonina es un ansiolítico que relaja al paciente y genera alivio a la ansiedad.
Esto también tiene efectos beneficiosos sobre el espasmo muscular. La Melatonina
aumenta la vasodilatación local debido a aumento de la prostaciclina y disminución de
tromboxane A2.
Esto podría afectar la permeabilidad de los vasos sanguíneos, por lo tanto debe ser
usada con cautela en pacientes anticoagulados (se han observado moretones en un
pequeño porcentaje de pacientes después de la terapia con APS < 1%). Sin embargo
el tratamiento no está contraindicado en pacientes que tienen trombosis o están
anticoagulados. Se debe proceder con precaución en pacientes hemofílicos, en especial
en la sujeción de los electrodos evitándose las bandas de goma u otro elemento
compresivo.
4. Con el uso de la terapia con APS mejora la circulación (termografía), de manera que
aumenta la circulación de anticuerpos, enzimas, neurotransmisores y hormonas en el
área tratada.
También es esperable un aumento en la eliminación de catabolitos en estas zonas. La
acumulación de catabolitos puede ser responsable del dolor; al eliminar la causa, el
dolor a menudo disminuye rápidamente.
5. Al mejorar la circulación se reduce la inflamación en articulaciones y miembros.
Después de esta terapia, mejora la temperatura. También se ha postulado que el
tratamiento con APS ejerce influencia en el sistema nervioso simpático así como
sucede con la terapia con corriente diadinámica.
6. Se pueden tratar áreas extensas del cuerpo, logrando efectos positivos. Las
neuropatías debidas a compresión en la raíz del nervio, con parestesia y dolor, a lo
largo de un dermatoma, pueden ser tratados desde su origen hacia la periferia, Ej.:
lumbosacro.
Contraindicaciones: Sobre abdomen en preñez, epilépticos.
Bibliografía:
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6-STERIN, G. M.; GALLEGO, F., Capítulo 15: Fundamentos de Fisioterapia en la Terapéutica del dolor. En:
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Graciela Mabel Sterin.
Médica Veterinaria.