PATOLOGÍA INFECCIOSA EMERGENTE E INMIGRACIÓN Verónica Trasancos Buitrago Medicina interna R-5 Hospital Arquitecto Marcide Inmigración en España Evolución de los extranjeros empadronados en España 3.000.000 2.500.000 2.000.000 1.500.000 Extranjeros 1.000.000 500.000 0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Datos del I.N.E 1 Inmigración en España Distribución por grupos de nacionalidad América central y del sur Unión Europea Africa 2003 2002 Resto de europa Asia America del norte Resto del mundo 0 0 000 000 000 0 0 .00 . . . .00 .00 200 400 600 800 1.000 1.200 Datos del I.N.E Inmigración en Galicia Distribución por provincias 30.000 25.000 27.160 23.753 Total extranjeros 69.017 20.000 15.000 10.000 11.321 Extranjeros 6.783 5.000 ve dr a Po nt e ur en se O Lu go 0 Datos del I.N.E 2005 2 Inmigración en Galicia Distribución por grupos de nacionalidad 34.253 America central y del sur Unión Europea 18.118 6.219 Africa Resto de Europa 4.162 Asia 1.451 America del norte 1.191 Extranjeros Resto del mundo 141 0 000 000 00 00 00 00 00 00 5 10 150 200 250 300 350 400 Datos del I.N.E 2005 Salud e Inmigración ¾ Problemática del inmigrante: ¾ Vulnerabilidad: inmunidad a ciertas infecciones/susceptibilidad a otras. ¾ Gérmenes: saprofitos/patógenos. ¾ Equipajes. ¾ Cultura, costumbres, creencias.... ¾ Grupo sesgado de la población a la que pertenecen. ¾ Características y tasas de incidencia de las enfermedades de sus lugares de origen. ¾ ALTA PREVALENCIA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS. 3 Enfermedades e inmigración Enfermedades no infecciosas ¾ Trastornos psico-sociales. ¾ Riesgos laborales. ¾ Enfermedades de base orgánica. 4 Enfermedades infecciosas ¾ Factores a tener en cuenta: ¾ Pre-migración: ¾ País, zona y área de procedencia. ¾ Factores socio-sanitarios. ¾ Durante la migración. ¾ Post-migración: ¾ Condiciones de vida: integración/marginalidad. ¾ Riesgos de exposición. ¾ Acceso a los sistemas de salud. Enfermedades infecciosas ¾ Clasificación: ¾ Infecciones comunes. ¾ Infecciones propiamente tropicales. ¾ Infecciones transmisibles. ¾ Transmisibilidad de las enfermedades infecciosas: ¾ Enfermedades tropicales: riesgo bajo. ¾ Tuberculosis, VIH, hepatitis virales y E.T.S.: riesgo alto. ¾ Transmisión de enfermedades a la inversa. 5 Enfermedades infecciosas Frecuencias Grupo enfermedades % N Enfermedades¹ % N Hepatitis virales 67 388 Hepatitis B pasada² Hepatitis C³ Hepatitis B² Hepatitis D Hepatitis A 47 9 8 4 0.01 289 49 47 2 1 Tuberculosis 50 257 Infección4 Enfermedad 44 6 200 57 E.T.S. 8 74 Sífilis Uretritis Otras E.T.S. 3 0.3 4 33 3 38 VIH 5 27 VIH/SIDA5 5 27 1sobre 988 casos. 2 sobre 622 casos. 3 sobre 554 casos. 4 sobre 453 casos. 5 sobre 517 casos Lopez-Velez R, Huerga H, Turrientes M C. Infectious diseases in inmigrants from the perspective of a tropical medicine rreferral unit. Am J Med Hyg, 2003 Jul;69(1):115-21. Enfermedades infecciosas Frecuencias Grupo enfermedades % N Enfermedades % N Filarias 32 315 Oncocercosis Otras filarias 21 11 209 106 Malaria 16 155 Malaria 16 155 Helmintos intestinales 15 Helmintos 145 intestinales 15 148 Protozoos intestinales 12 121 Protozoos intestinales 12 121 Lopez-Velez R, Huerga H, Turrientes M C. Infectious diseases in inmigrants from the perspective of a tropical medicine rreferral unit. Am J Med Hyg, 2003 Jul;69(1):115-21. 6 Enfermedades infecciosas tropicales Parásitos intestinales: Muy frecuentes (50-70%). Parasitaciones múltiples (35-50%). Niños más frecuentemente. Escasa correlación entre clínica y parasitación. ¾ La prevalencia disminuye con el tiempo de estancia. (a los 3 años no se encuentran helmintos). ¾ ¾ ¾ ¾ 7 Parásitos intestinales: ¾ Parásitos más frecuentes: ¾ Giardia lamblia. ¾ Entamoeba histolytica. ¾ Enterobius vermicularis. ¾ Ascaris lumbricoides. ¾ Strogyloides stercolaris. ¾ Taenia saginata y Taenia solium. ¾ Schistosoma sp. Malaria ¾ España: 500 casos al año, 60% en inmigrantes (África). ¾ La procedencia determina la especie de Plasmodium. 8 Malaria ¾ Parasitemias bajas y mixtas. ¾ El tiempo de la llagada hasta la presentación de síntomas puede alcanzar 48 meses: ¾ ¾ ¾ ¾ P. Falciparum: 1-2 años. P. Vivax: 3-4 años. P. Ovale: 4-5 años. P. Malariae: muchos años. ¾ Fiebre es el síntoma principal. ¾ 30-50% no presentan fiebre en el momento de la consulta, aunque casi todos relatan fiebre previa. ¾ Cefalea, artromialgias,tos, visceromegalia, anemia. 9 Malaria ¾ Tratamiento: ¾ Combinación de fármacos. ¾ Si P. Vivax u Ovale: tratamiento radical con primaquina (previamente niveles de G6PD). ¾ Si sospecha de malaria: valorar ingreso. Filariosis ¾ Vida media del parásito: 8-10 años. ¾ Muy frecuente en inmigrantes de África occidental y central. ¾ Wucheria bancrofti y Brugia malayi: ¾ Linfangitis, orquitis, funiculitis... ¾ Fiebre y eosinofilia. ¾ 1% elefantiasis. 10 Filariosis ¾ Loaloa: ¾ Edema de Calabar y conjuntivitis. ¾ Eosinofilia. ¾ Mansonella pertans y M. ozzardi: ¾ Asintomaticas. ¾ Eosinofilia. ¾ Onchocerca volvulus: ¾ Síntomas cutáneos. ¾ Afectación ocular. ¾ Ganglios linfáticos. ¾ Eosinofilia. Esquistosomiosis ¾ Schistosoma mansoni: ¾ ¾ ¾ ¾ Diarrea. Simula EICI. Hepatoesplenomegalia con HTP. Cor pulmonale con hipertensión pulmonar. Eosinofilia. ¾ Schistosoma haematobium: ¾ Afectación vías urinarias. ¾ Afectación genital. ¾ Eosinofilia. 11 Cisticercosis ¾ Afectación del SNC: ¾ Crisis comiciales. Cefalea. ¾ Hidrocefalia, demencia, afectación pares craneales y lesiones medulares. ¾ Nódulos subcutáneos y musculares. Leishmaniosis ¾ Forma visceral: ¾ Fiebre, hepatoesplenomegalia, pancitopenia e hiperδglobulinemia. ¾ Forma cutánea y mucocutánea: ¾ Ulceras cutáneas o mucosas. 12 Tripanosomosis ¾ Tripanosoma Cruzi (enfermedad de Chagas): ¾ Fase aguda: ¾ Chancro de inoculación, fiebre, anorexia... ¾ Fase indeterminada o de latencia. ¾ Fase crónica: ¾ Miocardiopatía dilatada, trastornos del ritmo. ¾ Megaesófago, megacolon. Tripanosomosis ¾ Tripanosoma Brucei ( enfermedad del sueño): ¾ Chancro tripanosómico. ¾ 1ª fase, hemolinfatica: ¾ Fiebre, adenopatias, hepatoesplenomegalia, taquicardia. ¾ 2ª fase, SNC: ¾ Meningoencefalitis crónica. 13 Ectoparasitos ¾ Miasis cutánea: ¾ Larva cutánea migrans: Enfermedades infecciosas transmisibles 14 Tuberculosis Tuberculosis Proportion of tuberculosis cases of foreign origin, 1998, WHO European Region % of patients of foreign origin not available < 10 % 10 - 39 % 40% and over Andorra Malta Monaco San Marino ¾ La TB es más frecuente en la población inmigrante que en la población autóctona de los países industrializados. Contribuyen de forma significativa al aumento de numero de casos. 0 cases 0 cases ¾ 34% Asia. ¾ 33% África. ¾ 24% Otro país Europeo. ¾ 4% América u Oceanía. Tuberculosis en extranjeros en Europa (EURO TB. Surveillance of tuberculosis in Europe;2001.) 15 Tuberculosis ¾ Periodo de mayor riesgo: 5 años posteriores a su llegada. ¾ Clínica: ¾ 20%: asintomáticos o paucisintomáticos. ¾ Síndrome constitucional, fiebre prolongada, tos crónica, ADPs generalizadas... ¾ TB extrapulmonar pura: 2-4 veces superior a población autóctona, 32-37% de todas las TB. Tuberculosis ¾ Resistencias: ¾ Resistencia primaria y multirresistencia: x 3-5 y 8-10 veces superior. ¾ Resistencia primaria multirresistencia ¾ África y Asia ¾ Europa del este 9-13% 3-5% 1,3% 0,6% ¾ Test de sensibilidad. ¾ Tratamiento: ¾ Inicialmente 4 fármacos. ¾ H,R,Z,E, durante 6 meses. 16 Tuberculosis ¾ Infección tuberculosa latente (ITL): ¾ 2-3% de los inmigrantes con ITL desarrollaran la enfermedad. ¾ Estrategia: PPD y Rx Tórax. ¾ Criterios de PPD+ en inmigrantes*: ¾ Tratamiento infección tuberculosa latente (TILT): ¾ Isoniacida. ¾ 6 meses o 180 dosis en un periodo de 9 meses. *Targeted tuberculin testingg and treatement of latent tuberculosis infection. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:s221-s247. Hepatitis virales ¾ VHB: ¾ Portadores HBsAg+: ¾ África: 7-21%. ¾ Asia (sudeste): 11-15%. ¾ América central y del sur: 0.3-13%. ¾ VHC: ¾ África: 7-10%. ¾ Asia (sudeste): 2% ¾ América central y del sur: 1%. ¾ VHA: ¾ Alta prevalencia en países tropicales. ¾ VHE: ¾ Frecuente en el trópico. 17 VIH VIH 18 VIH ¾ Las tasas globales de infección en inmigrantes sin que pertenezcan a grupos de riesgo varían en los distintos países Europeos. ¾ Incidencia > en inmigrantes del África subsahariana. ¾ En España notificados 58.091 casos de SIDA, 1076 casos en Extranjeros: ¾ ¾ ¾ ¾ 38% Europa occidental. 29% África. 20% Latinoamérica. 9% otros. VIH ¾ Virología: ¾ VIH-1: 3 grupos filogenéticos: ¾ Grupo M: responsable de la pandemia mundial: ¾ Subtipo B: Europa y América del norte. ¾ Subtipos no B: África. ¾ Grupo O: África. ¾ Grupo N: África. ¾ VIH-2: África. ¾ 1000 casos en Europa, 97 casos en España. ¾ < capacidad de transmisión vertical y menor virulencia. ¾ Periodo de progresión a SIDA 4 veces > que el VIH-1. ¾ Espectro clínico similar, pero tendencia a > supervivencia y > número de CD4. 19 VIH ¾ Clínica: ¾ > frecuencia: ¾ tuberculosis. ¾ Micosis profundas: criptococosis e histoplasmosis. ¾ < frecuencia: ¾ Candidiasis esofágica. ¾ Neumonía por Pneumocistis jiroveci. Otras enfermedades infecciosas no parasitarias 20 Examen de salud Cribado del inmigrante Recomendaciones de la unión Europea a sus estados miembros 1. Revisión de las políticas nacionales referentes a la salud de los inmigrantes y refugiados con el fin de elaborar una estrategia global y coordinada de todos los miembros. 2. Promoción del intercambio de experiencias y de información sobre el tema. 3. Elaboración, con las ONGs, de las directivas sobre las condiciones de salud a alcanzar. 4. Promoción de la normalización de pruebas de detección de enfermedades y de sus criterios de aplicación a inmigrantes y refugiados . 5. Aplicación de medidas de protección frente a los riesgos profesionales 6. Elaboración de un sistema de recogida y distribución de estadísticas y normas 7. Elaboración de programas de información 8. Animar a las asociaciones de inmigrantes a participar en la elaboración y difusión de la documentación y a participar en los programas nacionales. 21 Anamnesis ¾ Filiación correcta, teléfono, persona a quién recurrir en caso de necesidad. ¾ Situación de regularidad y posibilidad de acceso al sistema ¾ Situación social y familiar (convivientes, recursos). ¾ Situación laboral (tipo de trabajo y riesgos laborales). ¾ País de origen (ciudad o zona si es posible). Ruta migratoria empleada. Tiempo de estancia en España. Viajes o regresos realizados con posterioridad. ¾ Motivo de consulta. Es importante satisfacer las necesidades. ¾ Interrogación dirigida. Se hará un interrogatorio sistemático por aparatos. Enfermedades previas y tratamientos recibidos. Intervenciones quirúrgicas. Transfusiones. Calendario vacunal. Alergias. Exploración física ¾ Medidas antropométricas (peso y talla) en niños, apariencia nutricional. ¾ Tensión arterial y frecuencia cardiaca. ¾ Boca y examen dental. ¾ Oídos, audiometría. ¾ Ojos, agudeza visual. ¾ Piel y mucosas (desvestir al paciente). Ganglios. ¾ Cuello (tiroides), auscultación cardio-pulmonar, palpación abdominal. ¾ Pelvis/genitales: ginecológico a las mujeres, planificación familiar. ¾ Neurológico: exploración básica. 22 Exámenes complementarios ¾ Analítica básica: ¾ Hemograma, Bioquímica básica, sedimento urinario. ¾ Detección parásitos intestinales: ¾ Heces: 2-3 muestras. ¾ Parásitos, Ag Giardia/Cryptosporidium. ¾ Cultivo larvas strongyloides. ¾ Detección Filarias. ¾ Serología VHB, VHC, VIH 1-2, LUES. ¾ PPD y Rx tórax. CONCLUSIONES Inmigración: problema emergente. ¾ Manejo de un paciente con características diferenciadas. ¾ Aumento de enfermedades infecciosas. ¾ Implicaciones para la población autóctona. ¾ 23 ¾≥5mm: VIH+, inmunodeprimidos, Rx tórax con cicatrices o contactos con casos activos. ¾ ≥10mm: a todo inmigrante con menos de 5 años de estancia en el país de acogida. ¾ ≥15mm: residencia superior a 5 años. ¾ Conversor: incremento de ≥10mm de induración en un periodo de 2 años. ¾ Si vacunación con BCG, PPD+ si ≥15mm. 24