ortesis - SERMEF

Tratamiento post-toxina
botulínica: ortesis
Dra. M. Martínez Moreno
Servicio de MF y Rehabilitación
Ttº post-toxina botulínica: ortesis
Ortesis en Ttº combinado con
BTX en paciente espástico
=
Controversias
Dudas
Ttº post-toxina botulínica: ortesis
Objetivos de la charla
 Ortesis en la práctica clínica
 ¿Qué evidencia hay del uso de
ortesis?
 Algunas recomendaciones de uso
de ortesis según la evidencia
Ttº post-toxina botulínica: ortesis
Paciente espástico
Alteraciones primarias
Desequilibrio musc.
pareto-espástico
Disminución del BA
Alteraciones secundarias
Menor crecimiento muscular
Contracturas articulares
Acortamiento tendinoligamentoso
Deformidades óseas (brazos de palanca)
Alteraciones terciarias
Patrones/ movimientos compensatorios
Cage JR, 1997.
Ttº post-toxina botulínica: ortesis
Principios de uso de ortesis en espasticidad
La toxina tiene su acción sobre el musculo
facilitando el estiramiento muscular
Mantener el estiramiento del soleo durante
más de 6 horas mediante una ortesis
nocturna puede evitar el acortamiento
muscular
Dev Med Child Neurol 1988;30: 3–10
El uso durante un periodo prolongado cada día
de un AFO rígido puede también producir ese
mismo efecto
Dev Med Child Neurol 1989;31:466–470.
Ttº post-toxina botulínica: ortesis
Objetivos del tratamiento con
ortesis
GMFCS I,II,III
 Mejorar y mantener la marcha eficaz
 Prevenir las deformidades
GMFCS IV,V
 Prevenir la deformidad de caderas y de
columna
 Mejorar la sedestación para mejorar la
estimulación
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Ortesis más utilizadas
Caderas
 Sistemas de posicionamiento
 Ortesis nocturnas: muy mal toleradas
Rodillas
 inmovilizadores de rodillas para tratar de
elongar isquiotibiales-gemelos en flexos
de rodilla
Tobillos
 AFO rígidos nocturnos intentando
mantener la posición correcta de tobillopie
 AFO de uso diurno para mejorar la marcha
Ttº post-toxina botulínica: ortesis
Ortesis más utilizadas
Si queremos realizar un estiramiento de
gemelos-soleo debemos utilizar:
 AFO+ inmovilizador de rodilla
 KAFO
En toxina multinivel sería recomendable
utilizar KAFO con abd de caderas
Son mal toleradas
Ttº post-toxina botulínica: ortesis
Ttº post-toxina botulínica: ortesis
Tratamiento propuesto según
edad y tipo de GMFCS en PCI
bilaterales
Heinen 2010. Consenso Europeo
Ttº espásticidad
Eur. J.Pediatr Neurol
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 Revisión no sistemática de
la literatura
 Artículos hasta 2003
Am. J. Phys. Med. Rehabil.2005
Ttº post-toxina botulínica: ortesis
Resultados de la revisión
 Las ortesis que restrigen la FP tiene un efecto
positivo en la marcha en equino
 La evidencia de tratar los problemas de MS con
férulas no es concluyente
 La evaluación sistemática es difícil por los diferentes
tipos de ortesis evaluados
 No está claro de que las mejoras en parámetros
biomecánicos se traduzcan en mejoras funcionales
 Si las ortesis mejoran la marcha puede que dificulten
otras funciones por la restricción del movimiento
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 Revisión sistemática de la literatura
 Artículos hasta 2003
 Criterios de búsqueda y exclusión definidos
 Preguntas clínicas
 Evaluación crítica de la evidencia
Dev. Med. Child.Neurol 2006
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24 artículos seleccionados
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Resultados de la revisión
 Sólo existe 1 estudio con grado II de
evidencia (EES+BTX), la mayoría IV o V
 Los artículos utilizan un número escaso de
pacientes (en total 236 ptes)
 Sólo uno utiliza un grupo control
Conclusión: La evidencia es débil a favor del
uso de tratamiento complementario a la BTX
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 Ensayo clínico RCT
 Pacientes con PCI bilateral
 Multicéntrico
 Grupo Control:
Tratamiento estandar (no ortesis no BTX)
 Grupo de tratamiento:
Toxina botulínica en add e isqios + ortesis abductora SWASH 6 horas
Ttº post-toxina botulínica: ortesis
Total pacientes: 91
Grupo A: 47
Grupo C: 44
Aleatorización
Distribución motora
Edad
% de desplazamiento
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Ortesis SWASH
Uso para sedestación,
bipedestación, marcha según
estadio motor
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Resultados del RCT
 A pesar de un multicéntrico la toxina se infiltró
en condiciones similares sin guía EMG/ECO
 Las diferencias en cuanto al % de migración
de las caderas fueron

Grupo Ttº:2,6% /año

Grupo Control:5,7%/año
P= 0.05
Los autores concluyen que la evidencia sobre que el uso de BTX+ ortesis
mejore el porcentaje de desplazamiento de la cadera es débil
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 Es un ensayo clínico
 Aleatorizado
 No ciego
 Con adecuado seguimiento
EUROPEAN JOURNAL OF PHYSICAL AND REHABILITATION MEDICINE 2009
Ttº post-toxina botulínica: ortesis
Grupo de intervención: Btx +Utilización de una férula en
termoplástico+ Terapia ocupacional
Grupo control: Btx + Terapia ocupacional
Uso nocturno y durante 6 meses
Evaluación mediante el Quest
EUROPEAN JOURNAL OF PHYSICAL AND REHABILITATION MEDICINE 2009
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P:0.000
Ttº post-toxina botulínica: ortesis
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Recomendaciones en la prescripción de ortesis
 En la prescripción de las ortesis se precisa
un consenso con la familia/niño y equipo
de tratamiento
 Es preciso pautar tiempo de uso
 Para asegurarnos su uso la familia debe
entender los objetivos
 Los objetivos siempre definidos mantener
o mejorar
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AFO: parámetros temporo-espaciales
Mejoran la velocidad, menos en diplégicos
Reducen la cadencia del paso
Aumentan la longitud del paso
Aumento del tiempo de estancia unipodal
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AFO: efectos biomecánicos
Mejoran aspectos cinemáticos
Mejora el alineamiento esquelético en Rx
Mejoras cinemáticas en rodilla no en pelvis
No se han estudiado adecuadamente los efectos de
los AFOs a largo plazo a nivel de la fuerza muscular
Ttº post-toxina botulínica: ortesis
Recomendaciones en la prescripción de
AFOs
Hay una evidencia emergente de que el “tuneado” de AFOs
rígidos mejorando el alineamiento en el plano sagital
pueden variar ostensiblemente la alineación de rodilla y
cadera y mejorar la marcha del paciente
Un cierto ángulo de inclinación anterior de la tibia parece
ser el optimo
Las contracturas proximales hacen que este proceso no sea
efectivo
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Ortesis en miembro superior
 A nivel del codo la toxina
se puede complementar
con el uso de ortesis de
extensión progresiva
 En muñeca-mano algunas
ortesis dinámicas pueden
ayudar a mejorar la
funcionalidad
 Las ortesis pasivas no
parecen detener la
progresión de las
contracturas
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Conclusiones
 Las ortesis como complemento
de la toxina botulínica tienen un
papel teórico que todavía no ha
sido suficientemente probado
 Las ortesis de marcha deben
realizarse de forma
individualizada
 El análisis de marcha y sistemas
de evaluación sagital mediante
vídeos pueden ayudarnos a
realizar la elección y adaptación
de la ortesis más adecuada