injerto óseo de sínfisis mandibular para la reconstrucción

INJERTO ÓSEO DE SÍNFISIS MANDIBULAR
PARA LA RECONSTRUCCIÓN
TRIDIMENSIONAL DEL REBORDE ÓSEO
RESIDUAL. A PROPÓSITO DE UN CASO
CLÍNICO.
Vanessa Montoya Salazar.
Alumno del Máster de Cirugía Bucal. Universidad de Sevilla.
Rafael Flores Ruiz
Profesor del Máster de Cirugía Bucal. Universidad de Sevilla.
Carlos Valdivieso del Pueblo.
Alumno del Máster de Cirugía Bucal. Universidad de Sevilla.
Daniel Torres Lagares.
Profesor del Máster de Cirugía Bucal. Universidad de Sevilla.
José Luis Gutiérrez Pérez.
Director del Máster de Cirugía Bucal. Universidad de Sevilla.
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INTRODUCCIÓN
Los injertos de hueso autólogo es la única fuente de células osteogénicas con la que contamos;
por tanto, son los tratamientos de referencia para reconstruir las deficiencias alveolares, aspecto
muy importante para una adecuada colocación de implantes dentales. Las zonas donantes de
hueso en la anatomía humana pueden ser zonas extraorales (calota, cresta iliaca, tibia y costilla),
las cuales no son siempre recomendadas por su morbilidad, riesgos asociados y la necesidad de
hospitalización, así como por una significante reabsorción en la zona receptora; y las zonas intraorales (rama mandibular, tuberosidad del maxilar, hueso cigomático y sínfisis mandibular), que son
utilizadas con mayor frecuencia, debido a que tienen menor riesgo asociado, mejor postoperatorio
y se pueden realizar en el gabinete dental. (1)
En concreto, los injertos de sínfisis mandibular son muy utilizados. Requirieren de un solo campo quirúrgico, no necesitan hospitalización y la cicatriz es estética. Proporcionan hueso cortical,
tienen un periodo corto de cicatrización, mantienen densidad ósea y poseen una alta concentración de proteínas morfogénicas (2). Las principales desventajas descritas para este tipo de injertos
es el defecto residual creado en zona donante, en los controles radiológicos posteriores se puede
observar una concavidad en el tejido óseo, aunque se suele reparar mediante una remineralización del nuevo hueso aparentemente buena; se puede producir un cambio en los tejidos blandos
del contorno mentoniano; y que existe la posibilidad de daño neurológico (nervio mentoniano y/o
nervio incisal), si bien con una planificación detallada del caso y un profesional con hábito quirúrgico no tiene porqué producirse (1,2).
El objetivo de este artículo es presentar un caso clínico y corroborar la necesidad de sustitutos
óseos para el relleno de defectos creados en zona donante después de la extracción de injertos
de mentón.
CASO CLÍNICO
Presentamos un paciente de 39 años de edad, sin antecedentes médicos de interés, que acude al
Máster de Cirugía Bucal de la Universidad de Sevilla para rehabilitar, mediante implantes dentales,
el tramo edéntulo que del tercer cuadrante. Tras realizar el protocolo habitual para el estudio preliminar de este tipo de casos, se decidió solicitar un TC mandibular para valorar las dimensiones
del estado óseo residual. Tras explorar al paciente, junto con todas las pruebas complementarias,
se decidió realizar un injerto óseo de sínfisis mandibular con el objetivo de conseguir un aumento
óseo vertical y horizontal de la zona que permitiera colocar implantes en un segundo tiempo quirúrgico (Fig 1).
Fig. 1. Ortopantomografía y vista intraoral previa
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El procedimiento quirúrgico comenzó mediante anestesia de la zona mediante un bloqueo de
ambos nervios mentonianos e infiltración a nivel de fondo de vestíbulo . Se realizó un colgajo de
espesor total, mediante una incisión parasulcular entre ambos caninos con dos descargas. Se
llevó a cabo una osteotomía con instrumental piezoeléctrico, respetando la “regla de los 5 mm” (2)
(conservar un mínimo de 5 mm con respecto a la salida del n. mentoniano, al borde inferior mandibular y a los ápices de los dientes adyacentes). Decidimos tomar dos bloques de hueso dejando
un puente óseo a nivel sinfisario. Retiramos los injertos con ayuda de un cincel y rellenamos el
defecto con xenoinjerto (bovino). El defecto se cubrió con membrana reabsorbible de colágeno.
En la zona receptora se realizan varias perforaciones para favorecer el sangrado, se tallan los
bloques de hueso obtenidos para su perfecta adaptación al lecho receptor y se fijan mediante
tornillos de osteosíntesis. Posteriormente se rellenó los espacio entre el injerto fijado y el reborde
mandibular mediante hueso particulado y un xenoinjerto. Los injertos con una membrana reabsorbible de colágeno. Se suturó suturamos con seda 4/0. (Fig. 2)
Fig. 2. Secuencia quirúrgica para la obtención del hueso autólogo de la sínfisis mandibular y colocación en la zona
receptora mediante tornillos de osteosíntesis.
En el postoperatorio inmediato, la paciente refirió una alteración nerviosa del labio inferior. A las
dos semanas, se observó una exposición parcial del injerto colocado junto de un tornillo de fijación
(Fig. 3). Se realizó un cierre primario de la zona intervenida, para lo que se anestesió la zona y
realizamos un colgajo de rotación, con el fin de poder cubrir la totalidad del injerto, y suturamos
con un monofilamento de 5/0. (Fig. 3).
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Fig. 3. Secuencia quirúrgica para la obtención del hueso autólogo de la sínfisis mandibular y colocación en la zona
receptora mediante tornillos de osteosíntesis.
A los siete días del cierre primario, se produjo una segunda exposición del injerto, similar a la
primera. Se intervino de nuevo, en esta ocasión además de un cierre primario de la herida, realizamos una remodelado ligero en la porción oclusal del injerto. Se suturó mediante monofilamento de
5/0 y seda 4/0. (Fig. 4)
Fig. 4. Se observa la exposición parcial del injerto. Se realizó una remodelado del injerto y sutura con seda 4/0 y monofilamento 5/0. Se retiró la sutura a los 7 días.
A lo largo del periodo de seguimiento (seis meses) no se observó ninguna otra exposición del
injerto y se confirmó la ganancia de volumen óseo mediante controles radiográficos.
DISCUSIÓN
El injerto de sínfisis mandibular en un principio se realizaba mediante un martillo y cincel, lo que
generaba un postoperatorio con mayor inflamación, pudiendo producir una inflamación mas acentuada y patología de la articulación temporomandibular (3,4). La incorporación del instrumental
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piezoeléctrico genera mayor rapidez en el acto quirúrgico, menor morbilidad y reduce el riesgo de
lesión de las zonas adyacentes..
El principal inconveniente de esta técnica quirúrgica es la morbilidad asociada, principalmente en el zona donante, que variará en función de la zona donante, la dimensiones del hueso
obtenido y el manejo quirúrgico. Por otro lado, el aspecto más importante para el profesional y que
puede contraindicar la realización de la técnica quirúrgica es la obtención de un cierre primario de
la zona receptora, en caso contrario se injerto se reabsorbería.
Nkenke y cols. (5) publicaron un estudio prospectivo sobre 20 pacientes en los que se obtuvo
un injerto óseo de sínfisis mandibular. 8 pacientes presentaron alteraciones de la sensibilidad en
forma de hipoestesias e hiperestesias en la región mentoniana los siete días. En 2 pacientes la
hipoestesia de la región mentoniana persistió a los 12 meses. Respecto la sensibilidad pulpar del
bloque incisivo-canino, el 21,6% no respondieron a las pruebas de sensibilidad a los 7 días. Transcurrido 1 año de la intervención, 20 de 176 dientes (11,4%) seguían sin ningún tipo de respuesta a
los tests.
El hueso autólogo obtenido se puede aplicar en forma de bloque, corticoesponjoso, o en forma
particulada, utilizando un molinillo de hueso. Nevins y cols. (6) defienden que los bloques corticoesponjosos poseen una menor reabsorción, se osteointegran en mayor grado y con mayor
rapidez frente a los injertos particulados.
En lo que a la zona donante se refiere, Sueldo Gálvez (7) y su equipo observaron diferencias significativas entre el injerto de mentón y el de rama mandibular. El acceso quirúrgico en el caso de la
rama mandibular es complejo, además de poder obtener una limitada cantidad de hueso esponjoso. La sínfisis mandibular es más utilizada por tener un mejor acceso quirúrgico y por la cantidad
de hueso que ofrece.
Pedersen (8) compara los injertos intraorales con los injertos obtenidos de las regiones extraorales
y concluye afirmando que las primeras presentan menor morbilidad, tienen disponibilidad limitada,
no requieren hospitalización y evitan las cicatrices cutáneas. Boyne (9) afirma que las zonas extraorales sólo están indicadas en los casos en que se requiera una gran cantidad de hueso, debido a su mayor morbilidad y su elevado coste económico. Hammerle y cols (10) proponen el uso de
biomateriales como el hueso bovino desmineralizado (Bio-Oss) junto con membranas reabsorbibles como material de injerto para aumentar en anchura la cresta ósea en la zona de la premaxila.
Se han utilizado una gran diversidad de materiales de injerto, aunque los autores prefieren hueso
autólogo aislado o mezclado con otro material.
Para corregir grandes defectos óseos, tanto horizontales como verticales, los injertos en bloque de
hueso autólogo siguen considerándose como el “gold estándar”.
CONCLUSIONES
El injerto óseo de sínfisis mandibular es una técnica quirúrgica sencilla, segura y predecible, e
indicada ante defectos horizontales de dimensiones reducidas o moderadas con un cresta ósea
residual de al menos 4 mm.
La incorporación del instrumental piezoeléctrico hace que la obtención del injerto se haga de una
manera limpia y con una reducida morbilidad para el paciente.
El cierre primario de la zona receptora sin tensión, reduce las complicaciones postoperatorias,
evita la exposición del injerto lo cual provocaría una reabsorción del mismo.
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