Hosp. Rawson. Servicio de Urología Jefe: Prof. Dr. Enrique Castaño LA R E C I D I V A D E L A D E N O M A PROSTATICO Por el Dr. ARMANDO TRABUCCO A u n q u e patológicamente exista la probabilidad de que en todo enfermo que haya padecido de adenoma prostático y cuyo t u m o r haya sido oportunamen te extirpado, pueda de nuevo desarrollar otra similar tumoración, pocas son las observaciones de tales hechos, siendo la casuística de estas recidivas m u y escasa, habiéndose intentado explicar su patogenia • aunque sin llegar hasta ahora a conclusiones satisfactorias, porque todas ellas han sido construidas sobre bases poso sólidas y no claramente demostradas. T e n i e n d o en nuestro poder 7 historias clínicas, 5 nuestras y 2 pertenecientes al D r , Surra, a quien agradecemos su generosa contribución, creemos estar en cierto m o d o autorizados para abrir nuevamente ia discusión sogre este problema, que es la recidiva del adenoma prostático, después de haberse practicado una prostatectomíá anterior. L a s h i s t o r i a s clínicas q u e r e l a t a r e m o s s u s c i n t a m e n t e , El p r i m e r caso, de los D r e s . E n f e r m o , N . N., de 6 0 En dicamente constató 1934 Surra completas en el e x a m e n y son los siguientes: Capelli. a ñ o s de e d a d . f u é visto, p o r p r i m e r a retenciones Canard vez con retención crónica agudas. Presentaba cistouretroscópico un todos lóbulo los medio incompleta, síntomas del tamaño del q u e hacía de u n a avellana l ó b u l o s laterales. El tacto perió- prostatismo. ' retal mostraba una próstata normal sin caracteres adenomatosos de sin ! ninguna especie. - * 1 Se i n t e r v i n o , e x t r a y é n d o s e l e u n p e q u e ñ o a d e n o m a cleos a d e n o m a t o s o s de las p a r e d e s latrales A los seis meses, p r e s e t ó n u e v a m e n t e posterior Rechazando confirmó del l ó b u l o m e d i o y dos p e q u e ñ o s de la u r e t r a una el d i a g n ó s t i c o en ese e n t o n c e s el e n f e r m o , h o r m o n a l , h a s t a q u e se resuelve i n t e r v e n i r en Desgraciadamente el enfermo fallece en aguda nuez, acidosis. pudiéndose consta- es m a n t e n i d o intervención nuez. La, recidivado. la i n t e r v e n c i ó n , 1 942, de o r i n a , r e g u l a r , lisa, sin surco m e d i o . de a d e n o m a e x t r a y e n d o u n t u m o r a d e n o m a t o s o del t a m a ñ o de u n a nú- posterior. retención tar al t a c t o rectal u u n a p r ó s t a t a del t a m a ñ o de u n a uretrocospía Se con tratamiento q u e se hace en u n tiempo, REVISTA A R G E N T I N A DJ.¡ UROLOGÍA 170 170 E l s e g u n d o caso f u é o b s e r v a d o p o r los D r e s , S u r r a y C o r n e j o Saravia. Se t r a t a del e n f e r m o R . , q u e en p o r vía s u p r a p u b i c a , pándosele un adenoma, de u n a m a n d a r i n a , 1 929 fué prostotectomizadó compuesto por un que provocaba una «tención m u y evidentes. A l g ú n t i e m p o después, lóbulo 6 años, comienza medio de y 150 dos g r a m o s con síntoma del de extirtamaño prostafsmo lóbulo d e r e c h o del t a m a ñ o nuez, constatación uretroscópica. L a e v o l u c i ó n u l t e r i o r de este e n f e r m o , n o h a p o d i d o ser r e g i s t r a d a p o r q u e n o h a las i n d i c a c i o n e s El del D r . por laterales . , n u e v a m e n t e chauna acentuada,_ p e r o a presentar sin r e t e n c i ó n de o r i n a . L o s e x á m e n e s revelan la p r s e n c i a de u n una lóbulos m é d . c a s . n i se ha tercer caso, p e r t e n e c e Gavina disuria Alvarado. inicial al s e ñ o r En discreta presentado B„ a g o s t o de y para de p e r c e p t i b l e al t a c t o rectal, b i e n d e l i m i t a d o , terior. L a a ñ o s de e d a d , presentaba presenta no hay indoloro, por indicación t r a s t o r n o s a la m i c c i ó n a qu.en traducidos hematuria del veo tipo inicial, por arriba la . m p o s i b i l i d a d del v e r u - m o n t a n u n elástica, «n de h a c e r p r o g r e s a r se e n c u e n t r a muy el alargada por el b a s t a "el a ñ o la a t e n c i ó n ha sido un adenoma 1 9 4 0 que presentó de la v e j i g a por Mara.ni trilobulado, en quedando año 1 928. a la h e m a t u n a h e m o s i n s t i t u i d o la s a t u r a c i ó n en e s t a d o que a la hormonal grande. del aparato h a b i é n d o l e en c o n d e n e s los s í n t o m a s señalados m á s arriba, llamándole, y dándole más importancia C o m o tratamiento, tenimiento protectorado extirpado ostoscopio do C maestro, s a f . í actor as especialmente, disuria. con T e s t o s t e r o n a libre de i n f e c c i ó n . y el trastornos o b s t r u c t i v o q u e c o m p r o m e t i e r a la f u n c i ó n r e n a l . A d e m á s , el e n f e r m o evacúa su v e j i g a m e n t e b i e n , n o h a b i e n d o r e t e n c i ó n u r i n a r i a . P o r o t r a p a r t e sus 7 2 a ñ o s , c o n una de M x probable y t r a s t o r n o s articulares generalizados n o hacen intervención de d e p u r a c i ó n cual las v í a s u r i n a r i a s , sobre todo, mirar con no estando una mucha p o r el P r o f . le p r o v o c a b a ( 3 veces) cernible al pertenece al S r . V . de 80 M a r a í m q u e le e x t i r p ó u n retenciones agudas años de e d a d . pequeño adenoma alterada la función Operado por del t a m a ñ o primera de u n a rectal con no dolorosa. los La vez en nuez, el completas. m o s t r a n d o al e x a m e n u r o l ó g i c o u n tacto l„en limitada, hipertensión circunspección D e s d e hace c u a t r o a ñ o s , v i e n e s i n t i e n d o t r a s t o r n o s d i s ú r i c o s con p o l a q u i u n a creta discreta- nefrógena. P1 c u a r t o caso, 1927 en man- ' H e m o s d e s e c h a d o la idea del t r a t a m i e n t o q u i r ú r g i c o , p o r n o h a b e r , en r e a l i d a d , de T \ medio. ^retroscopia^ pos i m p i d e la e n t r a d a " M f c n f e r t n o mandarina, surco l ó b u l o s a d e n o m a t o s o s y u n l ó b u l o m e d i o c u y a saliente a b r u p t a ,'istinoudo fenó- orina. d e b i d o al e n o r m e l ó b u l o m e d i o q u e i m p o s i b i l i t a la e n t r a d , uretra con local. de consistencia r e t e n c i ó n de seguido clínicos. a d e n o m a p r o s t a d e o del t a m a ñ o de u n a N o se h a p o d i d o h a c e r c i s t o s c o p í a p o r h a s t a la v e j i g a , examenes f á c i l m e n t e al t r a t a m i e n t o E n el e x a m e n clínico, e n c o n t r a m o s u n L a m u c o s a rectal n o está a d h e r i d a ; 72 1940, periódicamente m e n o s de i n f e c c i ó n vesical q u e ceden nuevos de caracteres típicos, adenoma de uretra alargada con dis- naranja dis- del t a m a ñ o de u n a consistencia r e t e n c i ó n de este e n f e r m o es de I a u r e t r o s c o p í a p o s t e r i o r revela u n a nocturna 60 elástica, s,n surco medio. gramos. un lóbulo m e d . o discreto y dos m a r c a d o s l ó b u l o s laterales, q u e r e c h a z a n la l u z u r e t r a l hacia la d e r e c h a , l o q u e hace J e l ó b u l o i z q u i e r d o e v i d e n t e . L a u r e t r a p o s t e r i o r está a l a r g a d a p o r a r r i b a del predominio verumontanun, REVISTA Para su lestosterona carcter tratamiento considerando senil, función de estado ARGENTINA posterior, a un hemos hombre frágil y con DJ.¡ preferido de e d a d poca también muy el avanzada, retención 171 UROLOGÍA de tratamiento con orina, no hormonal con alteraciones psíquicas estando de comprometida la renal. E l q u i n t o caso pertenece a P . 3 de la sala, X I I I del H o s p i t a l Relata el e n f e r m o , q u e de la C i u d a d de C ó r d o b a , retándose del h o s p i t a l , N . de 6 5 a ñ o s de edad... H i s t o r i o Clínica CXXIV Rawson. a los 5 6 años fué intervenido en el habiéndosele hecho una prostatectomía al mes de p r a c t i c a d o el s e g u n d o Los otros antecedentes son de escasa importancia m a n e r a q u e p a s a r e m o s d i r e c t a m e n t e al e s t a d o Servicio de Vías urinarias a l o E r a y e r en d o s tiempos, tiempo. para el t e m a q u e estamos año d e s p u é s de tratando, de actual. E l e n f e r m o ingresa al servicio el 4 de a b r i l , es decir. 8 a ñ o s d e s p u é s de la y reiata q u e al c u a r t o número la i n t e r v e n c i ó n antedicha, concurrió adenomectomia a un servicio U r o l o g í a a raíz de u n d o l o r t e s t i c u l a r . c o m p r o b á n d o s e u n a r e t e n c i ó n parcial de o r i n a , de ignorando la c a n t i d a d . Se le a c o n s e j a la i n t e r n a c i ó n hospitalaria, p e r o el e n f e r m o n o a c e p t ó , continuando con polaquiuría discreta todos sus molestias a las que se agregó con ligera disuria; estos t r a s t o r n o s se f u e r o n a c e n t u a n d o p o c o a p o c o h a s t a llegar a la p o l a q u i u r í a n o c t u r n a a 5 o 6 veces. En la a c t u a l i d a d presenta una piuría intensa, 1 5 0 g r a m o s de r e t e n c i ó n , h a b i e n d o u n a c a p a c i d a d La próstata de regular tamaño, disminunción vesical de 3 0 0 aproximadamente al de de p r o y e c c i ó n de chorro una mandarina, de consistencia elástica, de b o r d e s bien l i m i t a d o s , sin s u r c o m e d i o y m u c o s a rectal libre. L a e n d o s c o p í a tra v e j i g a a c o l u m n a s con celdas y c o n p u s en el b a j o El p a s o del urestroscopío provoca sangre muy arriba alargadr. sangra q u i e r d o con en la p a r t e lateral con marcada Lenidad procidencia y hay derecha una Se i n t e r v i e n e al ' s u j e t o en d o s t i e m p o s , darina polílobulado, adherido, y en y se p u e d e observar por lo cual p o n e r d o s t a p o n e s en la c a v i d a d de u r e t r a vejiga y de Historia Clínica de 74 Este enfermo 1927 un adenoma se hace con fué s o p o r t a n d o ha sido tamaño operado hecho una de u n a y polaquiuría en del l a d o iz- de u n a extirpación man- debiéndose posterior. de la sala X I I I en el revela, la presencia de t e j i d o adenomatoso, linfocitaria. p o r q u e de él c o n s e r v a m o s del H o s p i t a l servicio prostatectomía pequ'-'eña integra la Rawson, perteneciente a P. D. diurna g r a v e e s t a d o con de en Urología dos del tiempos hospital a lo Rawson, Erayer en el extirpándosele mandarina. q u e d ó bien 12 a ñ o s d e s p u é s , en q u e c o m i e n z a de p r o y e c c i ó n mar- se ha,lia 1 943 D e s p u é s de esta i n t e r v e n c i ó n , es dccir. del t a m a ñ o d i f i c u l t a d , su sea el m á s i n t e r e s a n t e , CCXXX1X. habiéndosele del 1.a u r e t r a de- próstata. a ñ o s de e d a d . L e b r e r o año se ve, h a l l á n d o s e interior. hallándose un adenoma de o r i g e n p r o s t á t i c o con a l g u n o s f o c o s de i n f i l t r a c i ó n pieza de cuello derecho. E l e s t u d i o h i s t o l ó g i c o h e c h o en ese e n t o n c e s , E l s e x t o caso, p r o b a b l e m e n t e , la p a r t e un d e f o r m a c i ó n de la l u z a e x p e n s a s del l ó b u l o lateral mues- fondo. fácilmente f o r m a d o sin características t í p i c a s de l o b u l a c i o n e s c o m o c o r r i e n t e m e n t e cada p r o c i d e n c i a y gramos. hasta a sentir hace u n o s cuatro años t r a s t o r n o s a la m i c c i ó n aproximadamente, con d i s u r i a , falta y nocturm. E l e n f e r m o n o h i z o caso a estos s í n t o m a s muestras urinaria, f r a n c a s de acidosis lengua seca, y obnu- REVISTA 172 bilación, A R G E N T I N A DJ.¡ UROLOGÍA 172 p u p i l a s m i ó t i c a s y c o n la v e j i g a q u e se p a l p a b a a la a l t u r a del o m b l i g o , retención crónica Ei examen completa y orinando semiológico urinario pequeñas cantidades p o r nos permitió constatar estando en rebajamiento. una próstata grande, del tamaño de u n a m a n d a r i n a , sin s u r c o m e d i o , elástica, b i e n d e l i m i t a d a , c o n la m u c o s a rectal l i b r e . Se coloca una C o n el t r a t a m i e n t o sonda en vejiga adecuado para para evacuar su contenido, estos casos, s u e r o s g l u c o s a d o que es de orina y clorurado, purulenta.. etc. y s o n d a l o c a d a en p e r m a n e n c i a el e n f e r m o sale de su e s t a d o acidósíco, la a z o h e m i a u r i n a r i a de mos % o rebaja a 0 , 7 5 Es examinado gramos co- legra- % o. endoscopicamente mostrando la uretra posterior alargada y con a d e n o m a t o s a s en t o d a s sus p a r e d e s , n o p u d i é n d o s e d i f e r e n c i a r el v e r u m o n t a n u n . t e n d i d a , llena de c o l u m n a s m u y d e s a r r o l l a d a s , des celdas, c o n c o n t e n i d o de p u s y f i b r i n a ; La sahencias vejiga e s p e c i a l m e n t e en el b a j o f o n d o , l i m i t a n d o el l i g a m e n t o i n t e r u r e t é r i c o está s u m a m e n disgran- hipertro- f i a d o y los m e a t o s u r e t e r a l e s e n t r e a b i r t o s . A las p o c a s s m a n a s de estar en el servicio, c o m i e n z a parcialmente de su a las sufanilamidas, pero inesperadamnte a prestar fiebre remitente entró en colapso, que falleciendo cedió al mes ingreso. L a a u t o p s i a p r a c t i c a d a y el e s t u d i o a n a t ó m i c o q u e se d e s p r e n d e de ella n o s m u e s t r a hechos importantes: una pielonefritis crónica doble con marcada destrucción del l a t a c i ó n de la p e l v i s y cálices, p i e l o n e f r i t i s q u e se debe al parecer a o c l u s i ó n p u e s t o q u e al l a d o de la d i l a t a c i ó n de la pelvis existe u n a de a m b o s l a d o s con p a r e d e s f l á c i d a s m u y Hecha la a b l a c i ó n de la v e j i g a reservorio u r i n a r i o s u m a m e n t e gran berenjena de 13 cm. de p a r e d e s están f o r m a d a s p o r u n riñon urinaria dilatación en c o n j u n t o , teniendo aproximadamente diámetro longitudinal y 9 cm. t e j i d o c o n j u n t i v o f i r m e , espeso, y di- inferior, de los uréteres f i n a s y p o c o elásticas en e s t a d o de v e r d a d e r a y de la p r ó s t a t a dilatado, marcada como urectasia. nos encontramos con un el t a m a ñ o y f o r m a de una diámetro transversal. Sus el resistente, p o c o elástico q u e se c o n t i n ú a hacia a b a j o c o n la p r ó s t a t a p u d i é n d o s e l i m i t a r u n n e t o s u r c o e n t r e v e j i g a y p r ó s t a t a , e n c o n t r á n d o s e p o r d e t r á s de él las vesículas s e m i n a l e s y las a m p u l a s deferenciales. A b i e r t o el ó r g a n o , p o d e m o s a p r e c i a r q u e el espesor de las p a r e d e s vesicales es m u y cado, s o b r e t o d o a n i v e l de las c o l u m n a s q u e ella posee, columnas muy t e n t e s q u e se h a l l a n d i s e m i n a d a s en t o d o el ó r g a n o p e r o p r e d o m i n a n d o p o s t e r i o r a la a l t u r a del b a j o f o n d o vesical, en d o n d e l i m i t a n culares a veces, c u y o c o n t e n i d o su t a m a ñ o y g r a n d o r , avellana, se e n c u e n t r a n adelgazadas, resis- descubrir del t a m a ñ o pero cara pseudodiverti- d e n t r o de ellas a l g u n a s veces a f o r m a r c a v i d a d e s h a s t a L a s p a r e d e s de estos d i v e r t i c u l o s muy s o b r e tod"o en l a m a r c a d a s celdas, v i r t u a l p e r m i t e al i n t r o d u c i r el d e d o alcanzando gruesas, mar- siempre de una recubiertas p o r el t e j i d o vesical m ú s c u l o - f i b r o s o . E n la p a r e d i n f e r i o r de la v e j i g a se e n c u e n t r a el l i g a m e n t o interuretérico sumamente mentos, inferior, gano. uno En desarrollado, dividiendo el b a j o f o n d o vesical prácticamente y otro superior los e x t r e m o s de este l i g a m e n t o d e s e m b o c a n e n t r e a b i e r t o s . L a m u c o s a vesical es de c o l o r en sus p a r e d e s p r e c i p i t a d o s f i b r i n o s o s y a la vejiga reprecentado los ureteres cuyos en por dos el comparti- resto del m e a t o s se r o j i z o c o n estrías violáceas, está d i s p u l i d a L a p r ó s t a t a está f o r m a d a p o r u n g r a n ó r g a n o del t a m a ñ o de u n a p e q u e ñ a n a r a n j a medio, habiendo Su pero dado a base s u p e r i o r , pudiéndose observar a e x p e n s a s de las v e s í c u l a s s e m i n a l e s , durezas marcadamente tiene su consistencia .siendo u n a especie de es elástica, no sospechosas. relación con la v e j i g a es n e t a , los b o r d e s laterales y p o s t e r i o r , y pus. p o r la p a r t e p o s t e r i o r de f o r m a p i r a m i d a l surco ór- encuentran existiendo un n o así en la p a r t e m a r c a d o s u r c o q u e la separa de ella delantera que se m a n t i e n e en en continuidad .-con la v e j i g a . P o r el l a d o vesical la p r ó s t a t a hace u n a neta p r o c i d e n c i a c u p u l i f o r m e de a s p e c t o y REVISTA tamaño de un huevo de gallina, 173 A R G E N T I N A DJ.¡ UROLOGÍA de superficie lisa y de color rosa claro, sin erociones úlceras y p e r f o r a d a al p a r e c e r en la p a r t e i n f e r i o r i z q u i e r d a , cerca de su c e n t r o , p o r el vesico-uretral. Es interesante hacer notar que l e j o s de encontrarse una tumoración ni ostium de origen p r o s t á t i c o a p r e d o m i n i o v e n t r a l , l o q u e g e n e r a l m e n t e se e n c u e n t r a en los l ó b u l o s m e d i o s o bien á p r e d o m i n i o lateral c o m o los a d e n o m a s de l ó b u l o s laterales, se h a h e c h o un desarrollo adeno- L i g u r a 1. — Historia C C X X X 1 X - 4 . — C o r t e longitudinal de v e j i g a y p r ó s t a t a . F o t o g r a f í a r e d u c i d a a la m i t a d ; c o m p á r e s e c o n el c e n t í m e t r o p u e s t o al pie. m a t o s o general s a l i e n d o de a d e n t r o de la u r e t r a fuese u n gran Abierta h o c i c o de la p i e z a en la línea hacia a b a j o y a d e l a n t e , y haciendo procidencia en la v e j i g a , media, p o d e m o s está r o d e a d o en todo comprobar su c a m i n o por que la u r e t r a sigue su zonas redondeadas verticiliadas de c o l o r b l a n c u z c o , q u e viscoso, s i m i l a r a l o s e s f e r o i d e s de los a d e n o m a s . tiene, al parecer, y posterior un Todo p l a n o d e c l i v a j e c o m o los a d n o m a s histológico. si trayecto tejido prostático edematoso. s u p e r f i c i e al c o r t e es de c o l o r b l a n c o n a c a r a d o y se h a l l a r e p r e s e n t a d a p o r u n a t r a m a que ¡imita como Tenca. este t u m o r comunes, resume un parece salvo en líquido bien La conjuntiva blanco delimitado la p a r t e y inferior REVISTA 174 Para clusión y el e s t u d i o montaje histológico con A R G E N T I N A DJ.¡ U R O L O G Í A 174 se "han parafina, corte seguido los y coloración métodos con habituales de d c s h i d r a t a c i ó n , hematoxi'.ina-eosina y in- rricrómico de Masson. F i g u r a 2. — H i s t o r i a C C X X X I X - 4 . — O b j e t i v o 2 x 8 . H c m a t o x i l i n a - e o s i n a - a d e n o m a de p r ó s t a t a c o n r e a c c i ó n d e e s t r o m a . Figura La mayor prostático, con 3. parte un — del epitelio Historia C C X X X I X - 4 . — f i g u r a 2 a 4 0 0 d i á m e t r o s de tumor esta compuesta a n ú c l e o basal, por Acini prostático aumento. acinis glandulares protoplasma alto, segregante, de del bien la tipo del adenoma diferenciado. En a l g u n a s c a v i d a d e s se e n c u e n t r a n c o n c r e c i o n e s s i m p e x i a l e s . c o n geles h e c h o s a e x p e n s a s de la a g i o - REVISTA ARGENTINA DJ.¡ 175 UROLOGÍA m e r a c i ó n de células d e s c a m a d a s de las p a r e d e s g l a n d u l a r e s m e z c l a d o s c o n u n a s u b s t a n c i a particular, probablemento producto de secreción amorfa celular. Figura 4, — Historia C C X X X I X - 4 . — Infiltración linfocitaria i o n d e s p r e n d i m i e n t o de la m u c o s a g l a n d u l a r y d c s d i f e r e n c i a c i ó n de sus células. Figura Hay fibras una 5. intensa musculares lisas, — Historia reacción bien del CCXXXIX-4 — carcinomatosa. estroma diferenciables del con adenoma, la Zona de degeneración predominando coloración tricrómica. de la u r e t r a , en d o n d e se p u e d e n ver p r o c e s o s i n f l a m a t o r i o s m u y en cierto Existen m a n i f i e s t o s , con modo zonas las cerca invasión de REVISTA 176 ARGENTINA DJ.¡ UROLOGÍA 176 l i n f o c k o s y células p l a s m á t i c a s q u e se a g r u p a n en r e g u e r o s o en f o r m a de f o l í c u l o s , encontrar provoca alteraciones de la d e s t r u c c i ó n los acíms y caída del producidas epitelio por la grandular, infiltración y muchas inflamatoria veces, como .as f i g u r a s a d j u n t a s , p r o l i f e r a c i ó n p a r t i c u l a r q u e hace p e n s a r en la i n d u c c i ó n h cia la partida metaplasia epiteLcmatosa. a la i n f e c c i ó n . adenoma en donde la Estos cuyo agente hechos parecen transformación un estroma c o n j u n t i v o muscular, irritativo y proliferante confirmarse en algunas cancerígena es e v i d e n t e , acinis g l a n d u l a r e s , con puede tiene por punto observar c r e t a n t e s y en d o n d e éstos se e n c u e n t r a n en f r a n c a a t i p í a . n o s ó l o de n ú c l e o c o n en procesos zonas p o c a l u z celular, que verse de estos pequeñas pudiéndose muy pudiéndose intensa de- de este dentro de muy poco se- deformaciones, a g r a n d a m i e n t o s y p í c n o s i s d i f e r e n t e s u n o s de o t r o s , s i n o t a m b i é n el c o n j u n t o celular en sí. p u d i é n d o s e ver células de g r a n tamaño al l a d o de células p e q u e ñ a s , visible en a l g u n a s p a r t e s , q u e en el p u n t o de u n i ó n se hace sin i n t e r v e n c i ó n ambiente que rodea de b'asal, i n v a d i e n d o a los como de este e p i t e l i o El s é p t i m o caso pertenece 7., de también 65 carcinomatosa t a t a p r o v o c a d o r de u n a r e t e n c i ó n a ñ o s de crónica 1 935 a lo E r a y e r en d o s t i e m p o s , relatando El examen urológico permitió sus de la C a t e d r a reingresa bien una al poco y dilatado, próstata del y mucosa y corresponde a adenoma h a s t a q u e en el. a n o sanatorio particular, muy mal tiempo estado de su m e d i o del t a m a ñ o de u n a n u e z . El e n f e r m o se h a l l a en ese m o m e n t o c o n El estudio histológico de la prós19 >(> por lo general en intervención p o r q u e la e v a c u a c i ó n tamaño rectal de u n a no de su mandarina, de adherida. la presencia de u n a p r o s t é t i c a con l ó b u l o s laterales q u e hacen m a r c a d a p r o c i d e n c i a d e n t r o de la u r e t r a El examen con tumoración y un lóbulo 1 . 0 5 gr. de urca en s a n g r e y a pesar de la tera- y fallece a l o s 2 0 d í a s d ? su L a a u t o p s i a revela u n a d e n o m a de y revela u n a v e j i g a m u y c o n g e s t i o n a d a p r e c i p i t a d o s calcáreos en su m u c o s a . L a u r e t r a p o s t e r i o r ' r e v e l a p é u t i c a i n s t i t u i d a , e n t r a en c o m a se especialista. al servicio en limitada c i s t o s c ó p i c o se le p r a c t i c ó en el servicio el 2 - 6 - 4 1 en u n como familiares que. constatar surco medio, en d i n d e adenoma. sin ser o p e r a d o , v o l v i ó a e n c o n t r a r s e i n c ó m o d o , d e b i e n d o ser s o n d a d o vejiga n o se hacía c o r r e c t a m e n t e . c o n s i s t e n c i a elastica. sin conjuntivo completa. A los d o s a ñ o s de esta i n t e r v e n c i ó n , completa, recidivado diagnosticándosele un q u e i g n o r a m o s q u i é n h a sido el c i r u j a n o y su c a p a c i d a d crónica es estroma edad. El e n f e r m o se retira p o r su p r o p i a v o l u n t a d , se le p r a c t i c a la p r o s t a t e c t o m í a del al servicio de u r o l o g í a El e n f e r m o ingresa al servicio en e n e r o de retención el acinis. h a h e c h o en a l g u n a s p a r t e s la d e g e n e r a c i ó n N" Ademas con estos s l e m e n t o s .cancerígenos al t e j i d o E l c o n j u n t o n o s hace p e n s a r q u e h a sido u n a d e n o m a p r o s t á t i c o E. F . Serie C V I I I . atróficas. glandular ingreso. trilobulado. pieza muestra la presencia de un adenoma prostático con infección. COMENTARIOS E x profeso hemos tornado tan sólo los casos en que la recidiva se ha prcsenado después de haber hecho adenomectomias, según métodos quirúrgicos no especiales, habiéndose usado en los 7 casos la técnica de Frayer. La vía perineal es escasamente usada entre nosotros, por lo que no podemos atribuir el empleo de ella relacionándolo con la presencia o no de recidiva. L a s adenomectomias REVISTA ARGENTINA DJ.¡ UROLOGÍA 177 por vía endoscópicas las hemos desechado como probables casos de recidivas postquirúrgicas, puesto que podría dar lugar a falsas interpretaciones y sobre t o d o que la extirpación total del t u m o r es a " p r i m a facie" poco menos que imposible, a u n q u e los fenómenos de necrosis consecutivas a la intervención nos aseguren que casi completamente se hace la destrucción de la proliferación tumoral, con t o d o hemos preferido dejar de lado las recidivas que se han presentado, siguiendo este procedimiento quirúrgico por vía endoscópica. En los siete casos presentados cabe hacer resaltar ciertos hechos que i n d u dablemente llaman la atención y de! análisis de estos distintos hechos podemos sacar en consecuencia que: Edad. — La edad de los enfermos, si bien representa la época postrera de la vida. C u a n d o se les practicó la primera intervención, podría no ser tan avanzada si consideramos que es la iniciación de la vejez, salvo u n o de 64 años y o t r o de 62, todos los demás están por d e b a j o de los 60 años, quiere decir que a todos ellos se les ha practicado la p r o t a t e c t o m í a de un m o d o relativamente precoz, que tal vez tenga importancia en la recidiva. Veremos a qué edad h a n recidiv a d o : En casi todos ellos ha h a b i d o una recidiva entre 6 y 12 años de la intervención; como vemos es un tiempo relativamente largo si comparamos la proximidad fatal que implica la vejez por el desgaste orgánico. Síntomas. — E n c u a n t o a los síntomas, son similares a los que presentaron previamente y están representados por disuria, p o l a q u i u r í a diurna y nocturna, por hematuria inicial y píuria. El s í n t o m a retención también está presente a u n q u e de manera inconstante, puesto que en dos de estos enfermos si bien tenían un gran adenoma recidivado, podían evacuar completamente la vejiga no habiendo retención de orina. Tamaño del tumor. — En cuanto al t a m a ñ o de la tumoración recidivada, parece ser en general más grande que la inicial, c u a n d o no igual; estos datos comparativos son de relativa importancia y tienen valor en especial, cuando se ha d e j a d o de ellos constancia expresa en las diversas historias clínicas. Forma. — La f o r m a del adenoma parece ser p o l i l o b u l a d o y desarrollado de una manera más atípica que los primeros t u m o r e s : en general están más adheridos y con más dificultades para enuclear, pueden ser también m o n o l o b u lados como un gran hocico de T e n c a , por d o n d e pasa la uretra siguiendo u n trayecto excéntrico. E n algunos casos no sigue la uretra el trayecto habitual de los primitivos adenomas, puesto que en estos casos toda la tumoración está por d e b a j o y a los costados de ella, en cambio en las recidivas parecería que marchara p o r cualquier lado, sin excluir el anterior estando en cierto m o d o desarrollado el t u m o r en la pared anterior de la uretra. REVISTA 178 Histología ARGENTINA DE UROLOGÍA — Los estudios histológicos h a n revelado la presencia de teji- d o adenomatoso con infección intersticial y algunas veces núcleos de degeneración carcinomatosa; este hecho no es de extrañar porque la desviación hacia el carcinoma es m u y frecuente en todos los adenomas prostáticos, aun en aquellos que macroscópicamente parecían exentos de degeneraciones. PATOGENIA A n t e la presencia de un e n f e r m o con diagnóstico de recidiva de adenoma de la próstata, ia primera idea que se presenta al médico que examina dicho e n f e r m o es la de una primera intervención practicada en f o r m a incompleta, habiéndose d e j a d o en la uretra posterior u n o o varios trozos de t u m o r que con el tiempo han vuelto a proliferar. A n t e estos hechos que desgraciadamente se repiten más frecuentemente de lo que se cree, y que se i m p u t a n a la inhabilidad del c i r u j a n o en su acto operatorio, manifestaremos nuestra opinión, en que lejos de pensar en una intervención incompleta previa, nos parece más bien una recidiva adenomatosa, desechando en general al hecho de una falta de técnica quirúrgica anterior. Es indudable que por múltiples circunstancias, ya sea a la falta de habilidad quirúrgica, a la inexperiencia o a la imposibilidad material de extirpación total, pueda dejarse u n o o varios trozos de tejido adenomatoso sin extirpar, en los servicios hospitalarios se han visto muchas veces tales accidentes, pero los resultados son netamente distintos en estos casos, el enfermo no marcha hacia la curación desde el primer m o m e n t o , no recupera la micción espontanea o mantiene una retención m u y apreciable que impida la cicatrización de la fístula suprapúbica, lo que obliga al retoque quirúrgico para que t o d o entre en o r d e n , pero si desde la operación el enfermo puede evacuar su vejiga, con toda seguridad había sido satisfactoriamente operado y si presenta nueva disuria, es porque se habrá desarrollado o t r o brote adenomatoso en la próstata remanente. Estas recidivas corroboran nuestra manera de pensar sobre la patogenia del adenoma de la próstata. H e m o s presentado a la Sociedad de U r o l o g í a , hace un par de años, nuestra manera de ver sobre la patogenia del adenoma de la prostata y estamos en desacuerdo con las diversas teorías que aún hoy en día se aceptan, porque parten de bases completamente erróneas. E n los comienzos de este siglo, A l b a r r á n , Hallée, Perearneau, M o t z , expusieron u n a teoría patogénica preconizada ya por R o c h i t a n s k y en 1 8 8 1 , en la cual desarrollaban la hipótesis de que el a d e n o m a tenía lugar en las glandulas ñ a m a d a s periuretrales, colocadas por d e b a j o de la mucosa uretral d e n t r o del esfínter del cuello y que, con su desarrollo p r o d u c í a n el l l a m a d o adenoma. REVISTA 179 A R G E N T I N A DJ.¡ U R O L O G Í A Estas teorías fueron defendidas por T a n d l e r y Z u c k e r k a n d l , tan convencidos estaban los autores europeos, que P a p i n y Verliac preconizaron llamar a esta afección, adenoma de la uretra posterior, en lugar de adenoma prostático, queriendo con esto separar categóricamente la próstata de la producción adenomatosa que creían no pertenecer a ella. C o n el concepto de la teoría periuretral del adenoma de próstata hemos permanecido hasta ahora. U l t i m a m e n t e R a n d a l l en un detenido examen del l ó b u l o mediano, llama la atención de que no sólo las glándulas periuretrales se pueden hipertrofiar, sino que también los elementos preespermáticos pueden desarrollarse en f o r m a adenomatosa. Reíschauer y D e m í n g y W o l f f , por otra parte, a f i r m a n que no es el adenoma lo que primeramente se f o r m a , sino numerosos pequeños tumores fibromusculares que t o m a n asiento en la pared posterior de la uretra, c o m p a r á n d o los a los f i b r o m a s de útero y a t r i b u y é n d o l o s a similar origen Mülleriano. Estos autores dicen que la presencia de estos tumores fibromusculares excitarían la proliferación de las glándulas vecinas, especialmente periuretrales que serían englobados por los mismos procesos fibrosos n e o f o r m a d o s . En Francia, Cúneo, recientemente ha expuesto ante la Academia de Medicina de París, una teoría similar en cierto m o d o a la de M o s k o w i c z , sobre el adenoma, a t r u b i y e n d o este proceso a la hiperplasia glandular de los elementos situados alrededor del utrículo y a f i r m a n d o que todos los adenomas se desarrollaban en ese sitio. N o entraremos a rebatir los a r g u m e n t o s de unos y de otros porque todos están descriptos y no es aquí el sitio apropiado. Es i n d u d a b l e que todos tienen algo de cierto y n o se deben tomar independientemente como categóricos. L a opinión de A l b a r r á n y M o t z es de indudable v a l o r : existen en efecto adenomas desarrollados d e n t r o de la musculatura, lóbulos medios de g l á n d u las llamadas periuretrales. pero, según adenomas desarrollados en cualquier quier parte de la glándula nuestras investigaciones parte de la próstata, en la producción también existen interviniendo cual- de estas formaciones patógenas. Y si extremamos la lógica veremos también que dichas glándulas periruetrales son tales p o r la situación en que se encuentran, pero son prostáticas por n a t u raleza. Son glándulas en latencia y en potencia cuyo desarrollo más o menos tardío puede explicarse por estímulos de origen endocrino que ya hemos analizado o p o r t u n a m e n t e . C o m o dijimos, el adenoma se desarrolla en cualquier parte de la próstata y hemos sustentado nuestra opinión con hechos que se desprenden del estudio de numerosas glándulas prostáticas de todas edades, en d o n d e se ha p o d i d o REVISTA A R G E N T I N A 180 DE UROLOGÍA sorprender la degeneración adenomatosa desde los primeros comienzos hasta las últimas etapas p a s a n d o por todos los estados intermedios. El desarrollo, por otra parte, del a d e n o m a que puede hacerse en cualquier parte de la glándula hacia la uretra y vejiga es fácilmente explicable por razones .físicas y n o nos detendremos a explicarlas, puesto que seria caer en redundancias sin necesidad. L a explicación de la recidiva de estos adenomas es m u y sencilla; sabemos que después de extirpados estos adenomas, la parte mal llamada cápsula por donde se establece el p l a n o de clivaje, es nada más que la próstata y con ella todos los pequeños adenomas que contiene. Al ser rechazada hacia afuera esta pseudocápsula sufre c o n j u n t a m e n t e con todos los pequeños tumores adeno- matosos alojados en su interior, un marcado proceso de atrofia ocasionado por el adenoma p r e d o m i n a n t e . Sacado el adenoma, esa mal llamada cápsula adquiere por la proliferación de sus glándulas el aspecto anterior de la próstata con todas sus características anatómicas como las de cualquier próstata que haya o no tenido procesos adenomatosos. Pues bien, esa próstata puede degenerar y transformarse en carcinoma o puede desarrollar a su vez nuevos adenomas similares en t o d o y con los mismos caracteres estructurales de las formaciones extirpadas anteriormente, no debiendo cometer el error da achacar a la falta de técnica la presencia de un adenoma recidivante. ¿Se me dirá por qué si la próstata puede generar nuevos adenomas, una vez extirpado el primitivo, n o se presenta más a m e n u d o la recidiva de ellos? Creo que la contestación está en el tiempo transcurrido desde la operación, porque si tenemos la precaución de observar a todos los adenomectomizados, al cabo de varios años de hecha la intervención, veremos con sorpresa, que pueden presentar pequeños lóbulos laterales y cuya estructura c o m p r o b a d a con biopsia nos revela que se trata de pequeños grupos adenomatosos que están t o m a n d o t a m a ñ o . Si a eso le agregamos que la adenomectomía practicada en individuos de edad a v a n z a d a y que u n a d e n o m a para alcanzar su desarrollo a fin de que su t a m a ñ o pueda ser obstructivo, debe necesitar algunas veces por lo menos un lustro y a su vez una década antes de ser provocador de obstrucciones serias a la evacuación urinaria, veremos cómo en estos enfermos la recidiva n o es más frecuente p o r q u e la muerte sobreviene antes de que estos trastornos se hagan evidentes. N o olvidemos que con la extirpación se ha librado una amplia cavidad, puesto que con ello se ha dejado abierta la libre evacuación urinaria mediante la amplia desobstrucción del labio inferior del cuello. Estos adenomas que hemos visto, que h a n llegado a traer molestias al 150 grs. st?cu6;uig Disuria p«pa irf Cs •O ouy • CO OS . OSVO m ° * ü m » • =5 m ¡73 •= -3 í> Disuria c3 C¡ 05 oí CD 03 US lO 03 oq O QO CS Os Q} CS C71 co <N os Oí i-* > C<3 a . B * o g q . - Crónica completa Adenoma grande í i Grande Grande Grande Regular Disuria. Polaq. Disuria. Polaq. Dolor en testículo. Disuria Disuria 1941 1941 1930 1943 1940 — — Adenoma 1936 grande ; : Adenoma lób. der. ' i l Gran lób. medio ! Adenoma 1942 regular ¡ i I ' Monolobul. i Adherido. ¡ Grande ; Polilubulado Adherido. Grande _ Trilobulado Tamaño reg. j Crónica Trilobulado,! | Aucompleta. Adenoma \ top&ia Grande ¡ Acidosis regular 1 1941 Crónica Aucompleta. Adenoma i topsia Acidosis grande ! 1943 150 grs. 0. 0. 60 grs. 73 Tt< t- r—, Í5 k¿ a o 1929 1927 1926 1927 Hemat. inicial 1935 ^ O «O Adenoma grande Ignora Ignora Grande Disuria C3 CJ 00 Crónica completa Crónica completa Retención aguda 1920 Crande C3 tN Pol^q. nocturna Disuria cft C^ Disuria Bjíi^spacl B¡ a p OUREU'BJ^ Adenoma grande upiauaAjaiui ap o y y 03 O «3 Disuria Buiouaprc p p ouboi'BX 1929 «Aipioai a p 'Rcuojcijs JauiiJj Adenoma grande ouy | Crónica ' ineomp. uotauaiajf Muy pequeño V)V1S(UÜ l![ 1934 i | a p OUBUIBJ, Adenoma pequeño I pepa Retenc. aguda 1935 de orina | RECIDIVA DE A D E N O M A ouyiroiouaA -ja'jut - n p £ Crónica incompleta Crónica incompleta uoioiia^ajj Disuria I PRIMER ADENOMA OpJBJ)XO Bmonap'B p p ogBtQBx eí Uí c£> u3 e> i/? a co — t 4 0- f. ] 182 REVISTA ARGENTINA DE UROLOGÍA enfermo, hasta en 2 de eilos a provocar la muerte p o r obstrucción urinaria, tienen entre 4 y 10 años de intervalo entre la adenomectomía y la manifestación de los primeros síntomas dísúricos, tiempo suficientemente largo como para que pueda desarrollar un nuevo adenoma de la glándula prostática que ha sido en su o p o r t u n i d a d liberada. DISCUSÍON D r . D o t t a . — Deseo aportar cuatro casos de recidiva de adenoma de próstata: dos de ellos de hace varios años y dos justamente de este año. Mi manera de pensar en estos casos coincide con el Dr. Trabucco, en lo que se refiere a tiempo en que se hizo la primera adenomectomía, es decir, prostéticos jóvenes que habían sido operados por distinguidos urólogos, de cuya técnica no se puede dudar, casos en los cuales no se podía atribuir a una falla quirúrgica el hecho de la recidiva. Además, éste es un criterio de defensa propia, dado que lo:; prostéticos que operamos y que recidivan, van seguramente a manos de otro cirujano. Entonces, tenemos que reconocer que la recidiva del adenoma no es imputable a una deficiencia técnica. D r . Schiappapietra. — Dada la índole del Servicio en que actúo, en que los enfermos permanecen ligados al servicio hospitalario durante el resto de su vida, las estadísticas anuales muestran algunas recidivas de adenoma de pros tata. Esas recidivas son de enfermos operados en el Servicio, Alguna vez se ha visto la degeneración carcinomatosa de una próstata, Días pasados, considerábamos que la recidiva adenomatosa era mucho más frecuente de lo que parecía. Durante varios años he seguido el examen endoscópico de todos los prostaiectomizados a quienes he podida hacerles ese examen y he encontrado una cantidad de imágenes de tipo adenomatoso en sujetos prostatectomizados, que no eran retencionistas. Algunos de ellos han llegado a ser retencionistas, y varios de ustedes han notado también, el desarrollo de los lóbulos adenomatosos, que es más frecuente de lo que parece. El caso de la resección me parece distinto. En la resección con mayor se tiene que hablar de recidiva obstructiva y no de recidiva adenomatosa: resecado. razón se ha Sr. Presidente D r . Surra Canard. — Quisiera hacer una pequeña observación d.(? incógnita más que de observación real, sobre el factor tiempo que puede mediar entre una adenomectomía y una recidiva. En uno de los casos del Dr. Trabucco, el enfermo fué operado por vía endoscópica. Se interviene al enfermo que era ur retenciohista serio. En la ope- REVISTA ARGENTINA DJ.¡ 183 UROLOGÍA ración se comprobó un pequeño núcleo, como lo dice el Dr. Trabucco en su comunicación, que le dió mucho trabajo sacarlo y que era del tamaño de una lentejuela. Se tuvo la impresión absoluta de que no se había dejado nada. A los cuatro o cinco meses de haber sido dado de alta, ese enfermo tiene una retención completa. Cuando se le examina al tacto, se observa que tiene una glándula prostática del tamaño de una naranja y los lóbulos laterales que eran inexistentes están considerablemente agrandados. Ese enfermo hizo su recidiva, pue.-;, en pocos meses. Allí tiene que haber algo más que un simple fenómeno de compresión que hace que el adenoma existente comprima a los adenomas extracapsulares. Tiene que existir algún otro factor que no conocemos, que ha sido la causa de la transformación adenomatosa. De manera que yo creo que el factor tiempo es lo que surge del intervalo que media entre la adenomectomía y la recidiva, pero puede existir algún otro factor que acelere esa recidiva. D r . Sandro, — Considero sumamente Trabucco en lo que se refiere a la patogenia próstata. interesante la comunicación del Dr. de la formación del adenoma de la En su trabajo el Dr. Trabucco se refiere a la recidiva del adenoma, pero explicándolo como una patogenia completamente distinta y esa es la parte interesante de esa comunicación. que me ha dejado convencido por la forma en que ha sido expuesta. Yo también creo que esos pequeños adenomas, que quedan en la que son los desarrollados dentro de'l parénquima de la glándula misma, que después tardíamente hacen el mismo proceso adenomatoso. D r . T r a b u c c o . — En realidad, de ver sobre la patogenia viene el factor del factor factor tiempo, Nosotros, hormonales nales se alteran años, presentarnos foquitos del del sujeto, pero llegando el factor de adenomas, hormonal tiempo del más intenso intertambién en el Viejo, el adenoma. de próstata encontrado atrofiarse a la vejez, de per- pequeños debido foqui- a las esos factores conhomo- adenoma. y el faclor desde el que se puede manera no sólo que existe cortes totales que pueden y traen la proliferación Si agregamos desequilibrio orgánico de la producción de próstata, mi pero no hay que olvidarse del desequilibrio favorecedor confirman en el desarrollo, Ya a los 20, 2 4 ó 28 años, hemos tos de adenoma variedad Ahora, que es importante, hace unos sonas jóvenes. diciones del adenoma. edad del sujeto, hormonal las contribuciones glándula, son los hormonal, desarrollar hasta el adenoma tendremos rápidamente que tarda cinco, toda la con un seis o REVISTA 184 diez años para alcanzar ARGENTINA un desarrollo meses en la recidiva un latigazo de desequilibrio más lentamente. llegado ' de uno a producir la obstrucción Sin embargo, tiene un tremendo copio la parte mediana obstrucción y los otros tiene cero gramo adenoma, disuria. Como que impedía primer han hacen de retención no pudiéndose era tan grande Canard en el viejo No todas síntoma tiempo desarrollado factores el que actúa adenomatosa. y vacía bien la vejiga. ción había una discreta el factor tan violentamente hormonal Uno de los casos relatados, porque porque de los casos del Dr. Surra hormonal Es el factor UROLOGÍA apreciable. actuado con un factor hormonal débil. De esa manera se explico el adenoma \eis DE ha a los tal vez ido por actuando y el que ha obstrucción. de orina en pasar ningún su pasaje que llamaba vejiga. cistos- No tiene la aten-