Documento descargado de http://www.actasdermo.org el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. CASOS BREVES Nódulos subcutáneos persistentes por alum inio M atilde M ar tínez, Pilar M anchado y M anuel A. Rodr íguez-Pr ieto Ser vicio de Der matología. Hospital de León. León. España. Resumen.—Los nódulos subcut áneos per sist ent es son una r ar a manifestación de hiper sensibilidad r etar dada al aluminio. Se apor t a el caso de una joven de 1 7 años de edad que pr esentó dos nódulos dolor osos, en ambos br azos, sobr e los lugar es de inyección de las vacunas de un t r at am ient o desensibilizant e al pino y a la acacia. Se com ent an los aspectos más significativos de esta r ar a enfer medad. Palabras clave: aluminio, hiper sensibilidad r etar dada, nódulos subcutáneos, vacunas. PERSISTEN T SUBCUTAN EOUS N ODULES FROM ALUM IN UM Abst r act .—Per sist ent subcut aneous nodules ar e a r ar e m anifest at ion of delayed hyper sensit ivit y t o alum inum . W e pr esent the case of a 1 7 -year -old gir l who pr esented with two painful nodules, in bot h ar m s, over t he inject ion sit es of desensit izing vaccines for t he t r eat m ent of aller gies t o pine and acacia. W e discuss the most significant aspects of this r ar e disease. Key words: aluminum, delayed hyper sensitivity, subcutaneous nodules, vaccines. INTRODUCCIÓN Los n ódulos subcután eos persisten tes son un a rara complicación que presen tan algun os in dividuos que han sido tratados con vacunas que contienen hidróxido de alumin io [ ( O H ) 3Al] . Las vacun as con ( O H ) 3Al se utilizan desde h ace añ os, dado que este compuesto prolon ga el período de absorción y se cree que así se incrementa la respuesta inmunitaria que se busca con el uso de éstas. Aun que vacun as tan frecuen temen te utilizadas como la difteria, el tétan os y la tos ferin a ( DTT) o la de la h epatitis B h an ocasion ado esta complicación , esta es much o más frecuen te tras tratamien tos desen sibilizan tes con vacun as que con tien en extractos de an tígen os e ( O H ) 3Al, probablemen te porque en estos tratamien tos el número de inyecciones es mucho mayor y, por lo tanto, más grande la cantidad de aluminio (Al) introducida 1. Esta enfermedad también se ha descrito en diabéticos tratados con in sulin a en cuyo preparado se h abía utilizado cinc2, así como en pacientes con tatuajes3. Presen tamos el caso de un a pacien te con n ódulos subcután eos persisten tes aparecidos tras un tratamiento desensibilizante. realizado hacía un año y medio un tratamiento desensibilizan te con un a vacun a que con ten ía ( O H ) 3Al y alergen os del pin o y la acacia. Coin cidien do con las últimas dosis, le había aparecido una lesión dolorosa y prurigin osa en el lugar de la in yección , que h abía aumentando de manera progresiva hasta el momento de la consulta. A la exploración física presen taba en el dorso del brazo izquierdo un n ódulo in durado mal delimitado de 4 cm de diámetro recubierto de piel n ormal ( fig. 1) . El estudio h istológico de la lesión mostró en dermis papilar un infiltrado inflamatorio perivascular compuesto fun damen talmen te por lin focitos, monocitos y algunos eosinófilos. En la dermis profunda y el tejido celular subcután eo existía un in filtrado in flamatorio in ten so, con stituido por los mismos elemen tos an tes citados, que formaba verdaderos CASO CLÍNICO Un a mujer de 17 añ os de edad, alérgica al pin o y a la acacia, sin otros an teceden tes de in terés, h abía Cor r espondencia: M atilde M ar tínez. Ser vicio de Der matología. Hospital de León. Altos de Nava, s/ n. 2 4 0 0 8 León. España. mmar tinezf@hleo.sacyl.es Recibido el 2 7 de mayo de 2 0 0 3 . Aceptado el 7 de octubr e de 2 0 0 3 . 63 Fig. 1.—Nódulo indurado en el brazo. Actas Dermosifiliogr 2004;95(1):51-3 51 Documento descargado de http://www.actasdermo.org el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Martínez M, et al. Nódulos subcutáneos persistentes por aluminio folículos linfoides con centro germinal claro y reactivo (fig. 2). Además, se realizaron pruebas epicután eas con la bateria están dar del Grupo Españ ol para la Investigación de la Dermatitis de Contacto ( GEIDC) , que fueron negativas, y con cloruro de aluminio (Cl3Al) al 2 % en agua, que resultó positiva ( + + +) a las 72 h. Un añ o después, la pacien te desarrolló otra lesión similar en el brazo derecho. Se realizó una biopsia de éste, que mostró un moderado infiltrado inflamatorio linfohistiocitario perivascular en la dermis superficial. En la dermis media aparecieron pequeñ os focos de n ecrosis eosin ofílica rodeados de un in filtrado linfohistiocitario. En la dermis profunda e hipodermis se vieron gran des in filtrados que, sin llegar a formar verdaderos folículos lin foides, adoptaban un patrón de reacción granulomatosa compuesta por linfocitos, h istiocitos con citoplasma gran ular, algun as células plasmáticas y eosinófilos (fig. 3). Entre estos agregados se obser varon un as gruesas ban das fibrosas den sas y, extracelularmen te, aparecieron pequeñ os focos de tejido granular basófilo (fig. 4). Se realizaron tin cion es para pon er de relieve el Al con alumin on que resultó n egativa y con solucromo de azurina que puso de manifiesto el Al al teñirse de un color gris azulado, y se midió la can tidad de Al en el tejido median te espectrofotometría de absorción atómica ( EAA) , que resultó ser en la lesión de 9,20 ± 0,3 g/ g y en la cuña control 0,5 7 g/ g (fig. 5). Se in stauró tratamien to con corticoides tópicos sin lograrse mejoría, por lo que se optó por la extirpación quirúrgica de ambas lesiones. DISCUSIÓN Fig. 2.—Infiltrado inflam atorio intenso, form ando verdaderos folículos linfoides con centro germ inal claro y reactivo. El Al tien e un a escasa capacidad sen sibilizan te y, a pesar de estar ampliamente distribuido en cosméticos, fármacos e in dustrias, h ay muy pocas person as sen sibilizadas a este metal4. El primer caso de h ipersen sibilidad retardada al Al fue descrita por Clemmen sen y Kn udsen 5 en un pacien te que h abía sido sometido a un tratamiento desensibilizante frente a algun os pólen es con un a vacun a que con ten ía Al. Tras el uso de vacunas con (OH) 3Al, del 20 al 70 % 6,7 de los pacien tes desarrollan n ódulos subcután eos en el Fig. 3.—Gran infiltrado que adopta un patrón de reacción granulom atosa. Fig. 4.—Focos de tejido granular basófilo extracelular. 52 Actas Dermosifiliogr 2004;95(1):51-3 64 Documento descargado de http://www.actasdermo.org el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Martínez M, et al. Nódulos subcutáneos persistentes por aluminio tratamien tos como corticoides tópicos o in tralesion ales7,9, capsaicin a tópica al 0,025 %, antihistamínicos orales7,9,14 y escisión quirúrgica7 como en nuestro caso. Queremos destacar que, en sujetos sensibilizados al ( O H ) 3Al, es n ecesario sustituir el alumin io de las vacunas por glutaraldehído, tirosina o extracto acuoso, así como evitar el con tacto con dich o metal, pues existen casos de dermatitis de contacto ocasionada por el uso de pasta de dientes con aluminio 10. Al ( µg/ g) 10 9 8 7 6 5 4 BIBLIOGRAFÍA 3 1. 2 2. 1 0 3. Nódulo Control Fig. 5.—Gráfica que m uestra la concentración de alum inio en lesión y en tejido control m ediante la técnica de EAA. 4. 5. lugar de la in yección , pero suelen desaparecer espontáneamente en unas semanas. Sin embargo, en el 0,5-6 % 6,7 de los casos los nódulos no desaparecen, sino que persisten más de un añ o. Estos n ódulos suelen ocasion ar prurito y dolor. Se cree que estos n ódulos persisten tes pueden producirse por un a reacción de cuerpo extrañ o al ( O H ) 3Al, un a h ipersen sibilidad retardada al alergen o 6 o con más frecuen cia, hipersensibilidad retardada a aluminio 1,6-10. Las pruebas del parche en estos pacientes suelen ser positivas, bien utilizando Cl3Al del 2 al 5 % en agua1,6,7,9 como a nuestra paciente, (OH) 3Al8, o los discos vacíos Fin n -Ch amber 1,6,9. Sin embargo, en pacien tes con n ódulos tran sitorios, estas pruebas son n egativas6. Respecto a la an atomía patológica, n uestro caso muestra h allazgos similares a los descritos con an terioridad. La tin ción con Alumin on fue n egativa, aunque ésta puede ser inexplicablemente negativa en presen cia de gran des can tidades de alumin io 11. La tin ción con solucromo de azurin a fue positiva como en otros casos9,12, y resulta relevante que, mediante la técnica de EAA, se haya encontrado una concentración much o más alta de alumin io en la lesión que en el tejido con trol. Esta técn ica h abía sido usada previamente en un estudio experimental en conejos13 para demostrar la presen cia de alumin io en el tejido lesion ado, pero n o ten emos con stan cia de que h aya sido utilizado en seres h uman os, aun que sí se h abía detectado aluminio con microanálisis de rayos X4,11,12,14. La evolución n o es bien con ocida, por ser poco frecuente. Kaaber et al15, en un estudio de 21 casos en niños, observaron que los nódulos desaparecieron en 5 de ellos, mejoraron en 11 y perman ecieron in alterables en cin co. Se h an utilizado múltiples 65 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Veien NK, Hattel T, Justesem O, Norholen A. Aluminium allergy. Contact Dematitis 1986;15:295-7. Fein glos H N, Jegasoth y BV. «In sulin » allergy die to Zin c. Lancet 1979;201:122-4. Mc Fadden N, Torstein-Lyberg HD, Hensten-Pettergen A. Alumin ium gran ulomas in a tatto. J Am Deal Dermatol 1989;20:903-8. Fish er AA. Reaction s to alumin ium an d its salts. Cutis 1984;33:154-9. Clemmen sen O , Kn udsen H E. Con tact sen sitivity to alumin ium in patien t h ipo sen sized with alumin ium precipitated grass pollen. Contact Dermatitis 1980;6:305-8. López S, Peláez A, Navarro A, Mon tesin os E, Morales C, Garde C. Aluminium Allergy in patients hyposensitized with aluminium precipited antigen extracts. Contac Dematitis 1994;31:37-40. 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