Leucemia Mieloide Crônica: diagnóstico, fisiopatologia e fatores
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Leucemia Mieloide Crônica: diagnóstico, fisiopatologia e fatores prognósticos Maria de Lourdes Chauffaille Unifesp, Grupo Fleury Agenda: • • • • • • Definição Incidência Clínica Exames diagnósticos Fisiopatologia História natural Fatores prognósticos LMC Definição: Doença clonal de célula precursora pluripotente, caracterizada por proliferação mieloide e pela t(9;22) (Ph), que resulta na fusão dos genes BCR e ABL com consequente expressão aumentada da oncoproteína tirosinoquinase LMC Incidência: • 1 a 2 casos/100.000 habitantes/ano • 15-20% das leucemias em adultos • Idade mediana ~50 anos LMC Clínica: – Fadiga – Anorexia – Desconforto abdominal – Perda de peso – Sudorese – Febre – 20% são assintomáticos LMC Manifestações mais raras: - sangramentos - trombose - artrite gotosa - priapismo - hemorragia retiniana - úlcera gástrica LMC • História Clínica • Exame Físico completo LMC • Exame Físico – Palidez – Esplenomegalia • tamanho médio = 5,8cm do RCE • 15% sem esplenomegalia - Hepatomegalia em 10 a 20% LMC Manifestações de transformação: - Linfonodomegalia - Cefaleia, dor óssea, artralgias, dor no baço LMC Diagnóstico: Baseia-se na demonstração da presença de cromossomo Philadelphia diante de quadro de leucocitose não explicada e persistente LMC • Exames diagnósticos: – Hemograma – Mielograma – Biópsia de medula óssea – Cariótipo – FISH BCR/ABL1 – PCR BCR/ABL1 – HLA se considerar o TCTH LMC • Hemograma: – Leucócitos = 155.800/μL (15.900 a 600.000) – Hb = 10,5 g/dL (5,9 a 16) – Plaquetas = 376.000/μL (50.000 a 1.600.000) – Eosinófilos = 4,14% (0-27) – Basófilos = 3,19% (0 -29) – Blastos (SP) = 2,3% (0 -16) ( 3 casos > 25% , ou seja, em CB) LMC Mielograma • Mielograma: LMC • Mielograma: Medula hipercelular, relação G:E 20:1. Série Granulocítica: intensamente hiperplasiada, com predomínio de células maduras, discreta eosinofilia e basofilia; Série megacariocítica: normocelular com alguns elementos hipolobulados. Biópsia de Medula óssea LMC Cariótipo de material aspirado de MO deve ser feito ao diagnóstico - Demonstra o Philadelphia - Alterações adicionais - Outras anomalias Cariótipo: LMC 9q34.1 22q11.2 BCR/ ABL ABL/ BCR ABL BCR LMC t(9;22)(q34.1;q11.2) > 90% translocações variantes < 5% Ph + adicionais < 5% Ph - < 5% LMC Chauffaille et al, 1999 LMC t(9;22)(q34.1;q11.2) 90% translocações variantes/ outras < 5% ausência da translocação < 5% LMC FISH LMC BCR/ABL1 DF BCR/ABL1 E ABL1/BCR LMC • FISH pode ser feita em MO ou SP • 1 a 10% de falso positivo, a depender do tipo e sonda usada LMC • RT-PCR – Reação em cadeia da polimerase por transcriptase reversa – Método molecular – Qualitativo – diagnóstico – Quantitativo - monitoramento LMC b3a2 b2a2 RT-PCR LMC Alberto, 2003 LMC • Rq-PCR (quantitativo) feito de SP ou MO • Pode haver falso positivo (RNA de má qualidade) e falso negativo (contaminação) • Resultado deve ser emitido em conformidade com a escala internacional (Escala internacional: garante comparação entre laboratórios) Cromossomo Ph Exon a2 ...a11 1a ABL 2 3 4 5 6 b1 b2 BCR e1 b2a2 b3a2 p210 b2a3 b3a3 2 3 4 5 6 7 8 e1 e1 e1 e1 9 10 11 12 e13 13 7 e14 9 10 11 b3 b4 b5 c1c2 c3 14 17 18 19 15 a2 16 a11 a2 e14 e13 8 a3 a11 a11 a3 a11 20 21 22 23 Cromossomo Ph Exon a2 ...a11 1a ABL1 2 3 4 5 6 b1 b2 e1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 m-bcr p190 8 e1 a2 e1a3 e1 a3 e1 e2 10 11 c1c2 c3 14 17 18 19 a11 a11 a2 9 b3 b4 b5 15 M-bcr e1a2 e2a2 7 a11 16 20 21 22 23 Cromossomo Ph Exon a2 ...a11 1a ABL1 2 3 4 5 6 b1 b2 e1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 7 8 9 10 11 b3 b4 b5 c1c2 c3 14 17 18 19 15 16 20 21 22 23 μ-bcr p230 e19a2 e1 e19 a2 a11 Cromossomo Ph • p190 = contem 426 a 436 aa do bcr 5vz mais atividade tirosinoquinase associada a leucemia aguda maior potencial transformante • p210 = contem 902 a 927 aa do bcr associada a leucemia crônica • p230 = 1082 aa do bcr associada a leucemia com curso indolente Cromossomo Ph P210 BCR/ABL proteína híbrida proteína tirosino quinase constitutivamente ativada Função na leucemogênese Impede resposta a controles normais Libera a célula para a ação de citocinas para crescimento Altera a adesão celular Altera apoptose Membrana celular citoplasma SH SH2 SH1 P SH SH2 SH1 P núcleo DNA Membrana celular P210 RAC P42 P38 MAPK NF-Κβ JNK/SAPK CCM Y177 STK SH2 Cb Grb SH1 PPD Sbc F-actina Crk F-actina paxilina m-SOS PI(3)K JAK RAS GTP adesão STAT-1,5 apoptose transformação proliferação mitocôndria núcleo FAK citoplasma BCR/ABL cFos,cJun,cMyc Bcl 2,ciclina D e E DNAPKcs= < reparo p53 LMC • Exames complementares: – Bioquímica – Sorologias – Demais exames gerais – (HLA) LMC • Diagnóstico diferencial – Outras neoplasias mieloproliferativas – Síndromes mielodisplásicas – SMD/NMP – Reação leucemóide – Cada vez mais raro LMC Ph- BCR/ABL- LMC História natural da doença: Fase Crônica Fase Acelerada Fase Blástica LMC 4anos 250 FA 3-6m CB Número de células 200 GB, Hb,Plq,Eo/Ba,blastos 3-9m 150 100 50 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 tempo Fase acelerada pela OMS: – Alterações cromossômicas clonais – Blastos 10-19% no SP ou MO – Basofilia ≥ 20% no SP – Trombocitopenia < 100.000/μL (Não relacionada a tratamento) – Trombocitose > 1.000.000/ μL – Aumento do baço (Não responsiva a tratamento) – Leucometria LMC • Crise blástica: LMC OMS IBMTR Blastos > 20% SP ou MO Blastos ≥ 30% no SP e/ou MO Proliferação blastos extra MO Infiltrado extra MO de blastos Grandes agrupamentos de blastos na MO pela BMO LMC Ph 30% Rota menor 70% Rota maior +19 i(17q),+19 +8 +Ph i(17q),+Ph i(17q),+19,+Ph +Ph,+19 +Ph,+8,+19 +Ph,+8 +8,+i(17q) +Ph,+8,+i(17q) +Ph,+8,i(17q),+19 i(17q) +8,+19 +8,i(17q),+19 LMC • Feito o diagnóstico – Qual o prognóstico? – Quanto tempo vai permanecer em FC? LMC • Fatores prognósticos: Variáveis associadas com a duração da fase crônica e sobrevida: – – – – – – Porcentagem de blastos no SP Tamanho do baço Idade Contagem de plaquetas Contagem de eosinófilos Contagem de basófilos LMC Escores de prognóstico: • Sokal (et al, 1984)- BU e HU • Hasford (et al, 1996) – TMO • Braga (et al, 1996) - HU • Euro (Hasford et al, 1998) – IFN • outros LMC • Sokal et al 1984: Exp 0,0116 x (idade - 43,4) + (baço* – 7,51) + 0,188 x [(plaquetometria : 700)2 – 0,563] + 0,0887 x (blastos – 2,10) • idade em anos * baço em cm abaixo do RCE Calculado antes de tratamento LMC • Definição de risco: Baixo = 0,8 (i. é,estimativa de 90% sbv em 2a) Intermediário = 0,8- 1,2 Alto - > 1,2 (estimativa de 65% sbv em 2ª) http://www.icsg.unibo.it/rrcalc.asp Sokal LMC • Hasford et al 1998: 0,666 quando idade >50 + (0,042 x baço) + 1,0956 qdo plaq > 1500 x 109/L + (0,0584 x blastos) + 0,20399 qdo basofilos > 3% + (0,0413 x eosinofilos) x 100 LMC • Definição de risco: Baixo ≤ 780 Intermediário 781 – 1480 Alto > 1480 http://www.icsg.unibo.it/rrcalc.asp LMC Sokal Hasford UNIFESP MS Alto risco 42 (42%) 66 (66,7%) 4 (5,1%) 11 (10,9%) Risco Intermediário 32 (32%) 12 (12,1%) 26 (33,3%) 38 (37,6%) Baixo Risco 26 (26%) 21 (21,2%) 48 (61,5%) 52 (51,5%) 100 99 78 101 n LMC Probabilidade de sobrevida Probabilidade de sobrevida de 1300 pacientes com LMC categorizados ao diagnóstico de acordo com o escore prognóstico Euro (Hasford et al, 1998) 1,0 Baixo risco: sbv =100m Intermediário: sbv = 69m Alto risco: sbv = 45m 0,6 0,3 0,0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Anos após diagnóstico Goldman,2001 LMC • EUTOS Tamanho do baço (em cm abaixo do RCE) e número de basófilos em % Se ≤ 87 = baixo risco; se > 87 alto risco Prevê a RCC e sobrevida livre de progressão em pacientes em uso de MI como primeira linha LMC • Indiscutivelmente, muito se avançou na LMC, mas progressos em farmacogenômica, no perfil de expressão gênica e no sequenciamento de todo o genoma, entre outros, em curso, ainda contribuirão para identificar a base da falha molecular e, esperase, proporcionem uma abordagem personalizada para o tratamento. LMC Referências: Sokal et al, Blood 1984, 63: 789-99 Hasford et al, 1998, 90:850-58 Hasford et al, Blood 2012 Jabbour &Kantarjian AJH 2012,87:1038-45 Hoffman et al, Blood 2012
