EXCMO. SR. CONSEJERO DE LA PRESIDENCIA

MODELO DE SOLICITUD
Base Tercera de la Orden PRE/ …………./ 2015, de ………..de ………………....
Código IAPA: nº 571 Modelo: nº 3502
Nombre:
Representante:
DATOS DEL
SOLICITANTE
N.I.F./C.I.F.:
Nº. Teléfono:
Dirección:
C. Postal:
Localidad:
Empresa Operadora inscrita en la
Comunidad de Castilla y León
Provincia:
Empresa Operadora inscrita en
otra Comunidad Autónoma
(Indicar con una X donde proceda)
EXPONE :
Que quiere acogerse a la convocatoria de concurso público de la Consejería de la Presidencia para la adjudicación
de autorizaciones de explotación de máquinas de tipo “B”, o recreativas con premio, en la Comunidad de Castilla y
León, para lo cual,
SOLICITA :
AUTORIZACIONES DE EXPLOTACIÓN CON PRECIO
Número de autorización de explotación solicitadas.
Precio unitario en euros.
Número de autorización de explotación solicitadas.
Precio unitario en euros.
Número de autorización de explotación solicitadas.
Precio unitario en euros.
Número de autorización de explotación solicitadas.
Precio unitario en euros.
AUTORIZACIONES DE EXPLOTACIÓN SIN PRECIO
Número de autorizaciones de explotación solicitadas sin precio.
TRABAJADORES DE LA EMPRESA OPERADORA
Número trabajadores de la empresa operadora.
(Indicar en los casos anteriores con cardinales arábigos, en cifras, lo que proceda)
En _____________________________ a ______ de ________________________ de ____
Firma del solicitante
Fdo.: ___________________________________________________
D.N.I.: __________________________________________________
EXCMO. SR. CONSEJERO DE LA PRESIDENCIA
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