tema 8. funciones ejecutivas
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Neuropsicología Funciones ejecutivas Tema 8 TEMA 8 EL LOBULO FRONTAL Y SUS DISFUNCIONES: FUNCIONES EJECUTIVAS I. PRINCIPALES DIVISIONES FUNCIONALES DEL LOBULO FRONTAL II. CORTEZA PRECENTRAL II.1. Corteza Motora Primaria II.2. Corteza Premotora III. CORTEZA PREFRONTAL III.1. Consideraciones Generales III.2. Función de la Corteza Prefrontal: Concepto de Funciones Ejecutivas III.3. Sintomatología Disejecutiva III.4. Características Principales de las tres áreas funcionales de la Corteza Prefrontal III.5. Impacto De Las Disfunciones Ejecutivas en las Actividades de la Vida Diaria IV. SÍNDROMES Y SIGNOS FRONTALES V. REFERENCIAS Y FUENTES BIBLIOGRÁFICAS Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo 1 Neuropsicología Funciones ejecutivas Tema 8 I. PRINCIPALES DIVISIONES FUNCIONALES DEL LOBULO FRONTAL En el cerebro humano, los lóbulos frontales abarcan todos los tejidos situados por delante de la cisura de Rolando, o surco central. Esta área extensa, que constituye el 20% del neocortex, está formada por varias regiones funcionalmente distintas con una organización jerárquica bien estructurada. En la base de la jerarquía nos encontramos con la corteza precentral (motora), en la cual podemos distinguir dos niveles: uno encargado de la representación y ejecución de los movimientos esqueléticos elementales (corteza motora primaria) y otro relacionado con la organización secuencial de los diferentes movimientos elementales que han de realizarse para conseguir un determinado programa de acción en función de una finalidad concreta. (corteza premotora). El último escalón de la organización jerárquica lo tendríamos en la corteza prefrontal, región encargada de la elaboración y ajuste de los esquemas o planes de acción tanto a nivel esquelético como de lenguaje expresivo (organización temporal de la conducta). Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo 2 Neuropsicología Funciones ejecutivas Tema 8 Los lóbulos frontales se encuentran conectados recíprocamente con las cortezas temporales, parietales y occipitales, de las que reciben información auditiva, visual y somatosensorial. Además, están altamente inteconectados con estructuras límbicas (hipocampo y amigdala), las cuales mediatizan el aprendizaje y la memoria, el tono emocional y afectivo, la regulación autonómica, el impulso y la motivación. Desde esta perspectiva, el lóbulo frontal puede ser visto como un lugar en el que se integra la información del medio externo e interno. Aunque determinadas porciones del lóbulo frontal están implicadas en el procesamiento de la información sensorial olfativa y gustativa, su función principal en relación a estos sentidos es mediatizar la acción. El output motor desde el lóbulo frontal se dirige hacia el tronco y la médula espinal, constituyendo, a través de la vía piramidal, la única influencia cortical Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo 3 Neuropsicología Funciones ejecutivas Tema 8 sobre estas estructuras. Las regiones motoras y prefrontales del lóbulo frontal se encuentran también conectadas mediante circuitos en paralelo con regiones del estriado y el tálamo, regiones que se encuentran implicadas en los procesos de regulación cognitiva, motora y conductual. II. CORTEZA PRECENTRAL (MOTORA) Como ya hemos indicado anteriormente, la corteza precentral podemos dividirla en dos regiones con diferentes significación: la corteza motora primaria, encargada de la representación y ejecución de los movimientos esqueléticos simples o elementales y la corteza premotora relacionada con la organización secuencial de los diferentes movimientos elementales que han de realizarse para conseguir un determinado programa de acción en función de una finalidad concreta. Forma parte de esta corteza premotora el área de Broca (44 de Brodmann). Tomada en conjunto, la corteza precentral (áreas, 4, 6 y 8) se caracteriza citoarquitectónicamente por presentar una estructura agranular, presentando una capa IV (granular interna) con una baja densidad de células granulares en comparación con la densidad que se observa en las áreas sensoriales. El área 4 se caracteriza por presentar células piramidales gigantes o de Betz en la capa V (piramidal interna), enviando sus axones al tracto corticoespinal o piramidal, lo que permite que la corteza motora ejerza a un control directo en la actividad neuronal del sistema motor esquelético. II.1 Corteza motora Primaria La corteza motora primaria se corresponde con el área 4 y algunas porciones posteriores del área 6. Desde un punto de vista funcional, el área motora primaria y el área somestésica primaria (áreas 3,1 y 2) están íntimamente interconectadas, por lo que a ambas regiones en conjunto se les ha denominado corteza somatomotora. Las proyecciones axonales de la corteza somatomotora dan lugar a la vía piramidal, responsables de la regulación del movimiento voluntario tanto grueso como fino. El área motora primaria, al Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo 4 Neuropsicología igual que Funciones ejecutivas Tema 8 la somestésica, contiene una representación detallada del hemicuerpo contralateral, el denominado homúnculo motor. Todas las zonas del homúnculo están interconectadas a través del cuerpo calloso con las áreas homólogas contralaterales, a excepción de la mano y el pie. La lesión de las áreas motoras primarias produce parálisis. Las lesiones unilaterales dan lugar a hemplejia contralateral, pudiendo reaparecer los movimientos gruesos pero no los finos tras la evolución de la lesión. II.2 Corteza Premotora Incluye la parte dorsal del área 6, la porción medial del área 6 (área motora suplementaria), la región posterior de la 8 y el área 44. Mientras que la corteza motora primaria proporciona el mecanismo para la ejecución de los movimientos individuales, la corteza premotora selecciona y coordina los movimientos que deben realizarse. Tomemos el siguiente ejemplo para ilustrar esta diferencia. Consideremos la conducta de un perro descansando. En un momento determinado puede levantarse como consecuencia de habérsele llamado, o por el contrario puede levantarse sin ninguna razón aparente y pasearse. El primer movimiento se realiza en respuesta a una señal ambiental específica, mientras que el segundo se realiza en respuesta a un estímulo interno. La corteza premotora dorsal funcionaría, principalmente, para elegir la conducta en respuesta a una señal externa, mientras que el área motora suplementaria lo haría en ausencia de señal externa. Una diferencia más entre el área premotora dorsal y el área motora suplementaria reside en que el área premotora participa en el Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo 5 Neuropsicología Funciones ejecutivas Tema 8 aprendizaje de un programa motor (ej. realizar una secuencia de movimientos determinados con los dedos), el área motora suplementaria lo hace durante la ejecución de una secuencia previamente aprendida. Este hecho sugiere que durante la ejecución de un movimiento previamente aprendido se producen señales internas, mientras que para el aprendizaje de un movimiento nuevo se atiende a señales externas. El inicio del movimiento, en ausencia de un estímulo externo que provoque la respuesta, se ha relacionado con el área motora suplementaria, no existiendo un cambio significativo en esta región, durante la evolución de los homínidos. Este hecho, sugiere que no se ha producido tampoco un cambio en la forma en la que se inicia el movimiento voluntario. Sin embargo, en dicha evolución, el desarrollo del área premotora es mucho mayor que la del área 4, lo que estaría indicando una ventaja evolutiva para la adquisición del aprendizaje de secuencias de movimientos complejos. En general, la corteza premotora (área 6 y área motora suplementaria) proporciona la mayor cantidad de inputs a la corteza motora primaria, modulando e influyendo en el control de los impulsos motores. Funcionalmente está implicada en la programación de los movimientos, en el aprendizaje de nuevos programas motores, preparación de movimientos guiados por estímulos externos y con la recuperación de respuestas asociadas a estímulos sensoriales específicos. La lesión produce movimientos lentos e incoordinados, dificultades en la alternancia del movimiento, alteración de la coordinación bimanual y agrafia. Aunque la lesión de la corteza premotora no produce una parálisis duradera, al principio de la misma se observa mutismo y pseudoparálisis y, es posteriormente cuando aparece la alteración en la capacidad para realizar patrones motores secuenciados. En el área 8 (y porciones de la 6 y 9), se encuentra el campo ocular frontal, el cual recibe proyecciones de la corteza visual primaria (17) y secundaria (18 y 19), de las áreas de asociación visual multimodal (20) y del área de asociación auditiva (22). El campo ocular frontal desempeña una función importante en la Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo 6 Neuropsicología Funciones ejecutivas Tema 8 mirada y focalización voluntaria de la atención visual, siendo su función básica la de la coordinación oculomanual (dirigir el movimiento de los ojos en relación al movimiento que vamos a ejecutar con la mano). El movimiento ocular puede realizarse en función de un estímulo externo o interno. Su lesión ocasiona enlentecimiento en el rastreo visual, inatención y localización incorrecta de los sonidos. Como consecuencia de estos déficits, se pueden producir trastornos perceptivos debidos, fundamentalmente, a la falta de rastreo visual. Los patrones de conexión que tienen lugar entre las áreas 6 y 8 con otras cortezas sensoriales y frontales dan lugar a dos sistemas paralelos para el control del movimiento: un sistema somatomotor (relacionado con el movimiento de los miembros y el cuerpo en el espacio) y otro visomotor (relacionado con la orientación de la cabeza y los ojos hacia el ambiente). SISTEMA SOMATOMOTOR (Controla los movimientos de los miembros y el cuerpo en el espacio) Areas de asociación somatosensoriales parietales Area premotora (área 6) SISTEMA VISOMOTOR (Orienta la cabeza y los ojos hacia el ambiente) Areas de Asociación Visual (Occipital / Parietal) Campo Ocular Frontal (área 8) Areas de Asociación Auditiva (Temporal superior) III. CORTEZA PREFRONTAL III.1 Consideraciones generales La corteza prefrontal ocupa la mayor porción de los lóbulos frontales. Se divide en tres regiones funcionalmente distintas: corteza prefrontal dorsolateral, Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo 7 Neuropsicología Funciones ejecutivas Tema 8 corteza prefrontal medial o paralímbica y corteza prefrontal orbital (más adelante explicaremos las características funcionales de tales regiones). Respecto a la distribución de las áreas frontales según los territorios vasculares, debemos mencionar que el córtex dorsolateral está esencialmente irrigado por la arteria cerebral media y el córtex orbital y medial por la arteria cerebral anterior. Así, los grandes infartos de la arteria cerebral media izquierda que causan afasias, producen también alteraciones motoras, premotoras y prefrontales. La corteza prefrontal es una de las últimas regiones de la neocorteza que se desarrolla, tanto a nivel filogenético como ontogenético. Alcanza su máximo crecimiento en la especie humana. Durante el desarrollo ontogenético, la corteza prefrontal, es la última región en alcanzar la mielinización de sus proyecciones aferentes, eferentes e intrínsecas. Así mismo, también es la última en alcanzar la madurez teniendo en cuenta otros criterios tales como el número y volumen de sus células y el tamaño y número de sus espinas dendríticas. En humanos, la madurez de la corteza prefrontal no se alcanza hasta la adolescencia tardía. Este largo proceso de desarrollo está relacionado con la lenta maduración de las funciones cognitivas asociadas a la corteza prefrontal, entre las que se incluyen todas las actividades cognitivas que caracterizan a la especie humana, especialmente el razonamiento abstracto y Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo 8 Neuropsicología el lenguaje Funciones ejecutivas Tema 8 hablado. principalmente, por el Estas cortex actividades dorsolateral se del encuentran lóbulo organizadas, frontal, el cual experimenta un crecimiento relativamente mayor, tanto filogenético como ontogenético, que la corteza prefrontal orbital y medial. Otra característica del lóbulo frontal es su escasa lateralización. Dado que el córtex asociativo temporal y parietal está claramente lateralizado, sería también de esperar que lo estuviese el lóbulo frontal; sin embargo, las asimetrías en los tests frontales son, en el caso de existir, cualitativa y cuantitativamente escasas. Cabe resaltar a este respecto, el hecho de que mientras las lesiones unilaterales pueden tener efectos discretos o nulos en una determinada función, las bilaterales son capaces de anular totalmente estas mismas funciones. La región prefrontal de la corteza cerebral es la zona más interconectada de todas las regiones neocorticales. Recibe fibras aferentes de tronco, hipotálamo, sistema límbico (amigdala e hipocampo), tálamo (especialmente de los núcleos anteriores y dorsomedianos) y de otras áreas neocorticales, especialmente de la corteza de asociación postrolándica: - Los inputs procedentes del tronco, hipotálamo y sistema límbico hacia la corteza prefrontal llevan información procedente del medio interno. Las aferencias hacia la corteza prefrontal procedentes del sistema límbico integran las funciones límbicas con la conducta neocortical. Así mismo a partir de las conexiones aferentes procedentes del sistema límbico, estructuras diencefálicas, hipocampo y amigdala, la memoria a corto y largo plazo alcanza la corteza prefrontal y se integra en el control de la conducta. Los inputs procedentes desde el hipocampo son esenciales para la formación de la memoria motora. El sistema límbico, vía lóbulo temporal, se encuentra bajo la influencia de la acción neocortical y, al mismo tiempo, la actividad neocortical alcanza la corteza prefrontal directamente mediante fibras de asociación. Este hecho implica que la corteza prefrontal establece una representación de la emoción y la motivación en un contexto social y cognitivo y, a través de las Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo 9 Neuropsicología Funciones ejecutivas Tema 8 conexiones eferentes adapta el control sensoriomotor neocortical de la conducta al contexto emocional y social. - Los inputs procedentes de la corteza posterior (postrolándica) están implicados en la integración sesoriomotora a nivel superior. - A través de las proyecciones eferentes desde la corteza prefrontal hacia ganglios basales, estructuras mesencefélicas y núcleos del puente se ejerce una influencia sobre el sistema motor. - Desde la corteza prefrontal se proyectan fibras eferentes hacia todas las regiones de las cuales recibe aferencias. III.2 Función Del Lóbulo Prefrontal: Función Ejecutiva El término funciones ejecutivas hace referencia a las capacidades de la persona para establecer nuevos patrones de conducta y reflexionar sobre ellos. Las funciones ejecutivas se requieren, principalmente, en situaciones novedosas o no familiares, en donde la persona no sabe exactamente qué es lo que tiene que hacer o cómo hacer algo. Están íntimamente relacionadas con la búsqueda de la conducta más adecuada cuando las conductas previamente establecidas no resultan útiles o apropiadas. Así, estas funciones estarían haciendo referencia a un amplio rango de capacidades adaptativas tales como la creatividad o el pensamiento abstracto, la introspección y todos aquellos procesos que permiten al individuo analizar lo que quiere, como puede conseguirlo y como puede establecer el plan de actuación más adecuado para su consecución. Probablemente, no existe ninguna actividad, excepto aquellas más rutinarias, en la que no se encuentren implicadas las funciones ejecutivas. Aunque por el momento no esté suficientemente aclarado el solapamiento que pueda existir entre los diferentes procesos incluidos dentro del término funciones ejecutivas, el englobar dentro de un mismo concepto a diferentes procesos proviene de la consideración de que todos ellos se encuentran relacionados con el funcionamiento del lóbulo frontal, operando en conjunto como una capacidad “supervisora” o “ejecutiva” sobre el resto del cerebro. Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo 10 Neuropsicología Funciones ejecutivas Tema 8 Kolb y Wishaw, en 1999, ejemplifican de la siguiente manera el concepto de función ejecutiva: “Imaginémonos el siguiente escenario. En el último momento usted invita a sus amigos a cenar en su casa. No tiene nada para preparar la cena, por lo que debe de salir a comprar después de terminar su trabajo a las 5 de la tarde. Antes de marcharse prepara una lista con las cosas que tiene que comprar. Va muy pillado de tiempo. Tiene que hacer la compra, llegar a casa y preparar la cena antes de que lleguen sus invitados. Las cosas que tiene que comprar no están todas en el mismo supermercado, por lo que tiene que establecer un plan eficiente sobre la ruta que debe realizar. Además, cuando entre en el supermercado no debe distraerse comprando cosas que no necesita o saludando a amigos o conocidos que se encuentre en el camino. La tarea que se ha impuesto es la de comprar lo que necesita en el menor tiempo posible, sin distraerse y evitando cualquier situación que le quite tiempo. La persona con una lesión frontal tendría dificultades para conseguir los objetivos. La tarea exige: a) Planificar la conducta futura y seleccionar la más adecuada entre diferentes posibilidades, b) En vista del poco tiempo del que se dispone deben ignorarse estímulo que no son significativos y persistir en la conducta eficaz, c) Saber en que tiendas hemos entrado y lo que hemos comprado ya.” Los requerimientos que exige la tarea que acabamos de indicar pueden describirse en términos de organización temporal de la conducta, y es esta función general temporal la que podría considerarse que subyace al concepto de “función ejecutiva”. III.3 Sintomatología disejecutiva Los síntomas disejecutivos son amplios y variados, pudiendo encontrarnos con cierta frecuencia los siguientes: Pobre pensamiento abstracto, impulsividad, confabulación, dificultades de planificación, euforia, deficiente secuenciación temporal, falta de insigth, apatía, desinhibición social, motivación variable, afecto superficial, agresión, falta de interés, conducta perseverativa, inquietud, dificultad para inhibir una respuesta, disociación Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo del conocimiento, 11 Neuropsicología Funciones ejecutivas Tema 8 distractibilidad, toma de decisiones deficiente e indiferencia hacia las normas sociales. En algunos pacientes también pueden aparecer conductas de utilización y el síndrome de la mano ajena. Esta sintomatología no siempre aparece junta en un mismo paciente, pudiendo presentarse unos síntomas y no otros. En este sentido hay que tener en cuenta que cuando se indica que un paciente presenta una sintomatología disejecutiva, de ninguna manera se está queriendo decir que presenta todos estos síntomas, sino algunos de ellos. Sin embargo, no es infrecuente en la práctica clínica identificar pacientes con determinados clusters de unos síntomas y no de otros. La razón a este hecho obedece a que las lesiones en diferentes regiones de la corteza prefrontal están asociadas a ciertos grupos de síntomas, aunque esta asociación no es del todo absoluta, ya que la sintomatología mostrada por un paciente depende de la localización, extensión y profundidad de la lesión. Estas asociaciones han conducido a la conceptualización de tres síndromes prefrontales, relacionados con las funciones principales de las distintas áreas que componen la corteza prefrontal: dorsolateral, orbital y medial. El síndrome prefrontal dorsolateral con déficit neuropsicológicos que incluyen un decremento de la fluencia verbal y de dibujos, anomalías en la programación motora, afectación de la capacidad de cambiar de actividad o estrategia, reducción de la memoria de trabajo y aprendizaje asociativo, y dificultades en la resolución de problemas complejos. El síndrome orbitofrontal, que comporta alteraciones de la inhibición, cambios en la conducta social e irritabilidad, y el síndrome del cingulado anterior, que supone apatía o disminución de la motivación e iniciativa. A continuación detallamos las principales características funcionales de cada una de estas regiones: III.4. Características Principales de las tres áreas funcionales de la Corteza Prefrontal CORTEZA PREFRONTAL DORSOLATERAL: ORGANIZACIÓN TEMPORAL DE LA CONDUCTA Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo 12 Neuropsicología Funciones ejecutivas Tema 8 La corteza prefrontal dorsolateral es considerada como la región cortical que permite el uso del conocimiento cognitivo. Es una región de asociación polimodal. Incluye las áreas 9, 10, 11, 45, 46, 47 y zona anterior del área 8 de Brodmann La corteza prefrontal dorsolateral propicia la interacción inicial entre la información sensorial procesada y el input límbico-paralímbico, lo que explica: - Que el humor y los impulsos modifiquen las impresiones sensoriales, así como que el pensamiento y la experiencia influyan en el humor. - Que su activación no dependa tanto de las cualidades sensoriales como de la significación conductual del estímulo. Así, pueden presentar una respuesta intensa a un elemento cuando es contingente a un refuerzo, dejando de activarse ante él cuando se asocia a un resultado neutro o aversivo, siendo éste el principio del aprendizaje asociativo. Estudios actuales sobre neuropsicología y fisiología consideran que la corteza prefrontal es la encargada de la organización de la conducta en el aspecto temporal, siendo esencial para la secuenciación del comportamiento, incluido el habla y el razonamiento lógico En esta región de la neocorteza, especialmente en la porción dorsolateral, es donde tiene lugar la representación y formación de los planes de conducta bajo la influencia y control de inputs procedentes del sistema límbico (especialmente amígdala e hipocampo), de la neocorteza posterior y del tronco del encéfalo Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo 13 Neuropsicología Funciones ejecutivas Tema 8 Para que la conducta llegue a organizarse temporalmente en la ejecución del plan de acción, se tiene que dar en el organismo dos aspectos: - El organismo tenga la capacidad de establecer contingencias en el tiempo. Es decir, para que se forme una estructura temporal de conducta se necesita que el organismo tenga la capacidad de anticipar o predecir el futuro y, por tanto que pueda realizar las siguientes operaciones lógicas: “si ahora es esto, después será lo otro” y “si antes es esto, después será lo otro”. Este tipo de operaciones se aplica tanto al pensamiento, como al habla o a la conducta motora esquelética. En el mono se han identificado neuronas que parecen predecir acciones futuras, al menos a corto plazo, lo que sugiere la existencia de mecanismos en la corteza prefrontal dorsolateral tanto para evocar el futuro como para preparar al sistema motor (corteza premotora, ganglios basales y sistema piramidal) hacia esas acciones futuras. Estas descargas observadas en el mono presentan un paralelismo con la función que la corteza prefrontal humana tiene en la elaboración y ejecución de los planes de acción. La persona con una alteración en la capacidad de establecer contingencias temporales depende de señales ambientales para llevar a cabo su conducta, conducta que no se encuentra ambientales regulada que por le el conocimiento rodean (conducta sino por los estímulos contexto-dependiente), presentando dificultades para inhibirla ante señales externas. Así, aunque la conducta pueda ser adecuada en un momento determinado no lo es en otro, cuando se han producido cambios sutiles en el contexto. - Además de las células que preparan para la acción (células que miran al futuro), en la corteza prefrontal del mono también se han encontrado células, relacionadas con la memoria, que miran al pasado, hacia la información sensorial que ha ocurrido unos segundos o minutos antes y de la que depende en parte la acción. La denominada memoria de trabajo (Término introducido por Baddeley en 1986).Los estudios neuropsicológicos realizados en mono y humanos sobre el síndrome prefrontal, indican que las alteraciones en la memoria reciente o Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo 14 Neuropsicología Funciones ejecutivas Tema 8 memoria de trabajo es uno de los componentes que se encuentran presentes en este síndrome. En este sentido, los sujetos con lesiones prefrontales dorsolaterales presentan importantes dificultades para aprender y realizar tareas demoradas (tareas en las que se requiere retener una determinada información en la memoria para llevar a cabo, posteriormente, una tarea específica). A nivel neuropsicológico, se considera que la memoria de trabajo consiste en la activación transitoria de una amplia red de neuronas neocorticales. Esta activación es mantenida activa por la corteza prefrontal mientras que la información que contiene deba ser utilizada para la acción futura. Aunque la participación de la corteza prefrontal dorsolateral en la memoria de trabajo es fundamental, hay que tener en cuenta que dicha función está basada esencialmente en interacciones corticocorticales, y no de forma exclusiva por la corteza prefrontal. Las interacciones corticocorticales se producen entre la corteza prefrontal y las áreas de la corteza postrolándica. No sería correcto, pues, atribuir la localización de la memoria de trabajo exclusivamente a la región prefrontal dorsolateral. El lenguaje es una forma de conducta dependiente totalmente de la memoria de trabajo. CORTEZA PREFRONTAL ORBITAL: INHIBICIÓN DE LA INTERFERENCIA La corteza prefrontal orbital incluye las siguientes áreas de Brodman: porciones de las áreas 10, 11,12 así como el área 13 y 47. Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo 15 Neuropsicología Funciones ejecutivas Tema 8 Los pacientes con daño prefrontal presentan una importante distractibilidad, perseveraciones, y dificultad para controlar la impulsividad y la conducta instintiva. Esta sintomatología es más frecuente cuando la lesión se circunscribe a la corteza orbitofrontal que cuando se produce en otra región de la corteza prefrontal. Puesto que los síntomas indicados se presentan normalmente juntos y la anatomía y conectividad de la corteza prefrontal orbital tienen una patofisiología común, se considera que todos las manifestaciones que son consecuencia del daño orbitofrontal derivan de la alteración de una función común. Esta función se ha definido como la capacidad para proteger de la interferencia las estructuras de conducta dirigidas a una meta. Existen muchas formas de interferencia. La interferencia puede proceder de estímulos sensoriales que aparecen en el contexto de estructuración de la conducta y que, en caso de no ser suprimidos, pueden alejar la conducta de su objetivo. La interferencia también puede proceder de tendencias internas, ya sean innatas o producto del aprendizaje. Por ejemplo, un impulso instintivo como el hambre puede imponerse a la conducta de estudio que estamos teniendo y hacer que nos levantemos de la mesa para ir al frigorífico. Así mismo, una conducta muy bien aprendida que tengamos, como puede ser el conducir un coche con marchas, puede resultar un impedimento para llevar uno automático. Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo 16 Neuropsicología Funciones ejecutivas Tema 8 En general, se considera que la función de la corteza orbitofrontal es la del control inhibitorio de la interferencia, aunque sus correlatos electrofisiológicos no son tan conocidos como los de la región prefrontal dorsolateral. El síndrome orbitofrontal conlleva alteraciones de la inhibición, cambios en la conducta social e irritabilidad. Las lesiones bilaterales del córtex orbitofrontal producen moria, jocosidad, euforia, irritabilidad, intolerancia, depresión súbita y afectación del juicio social. La jocosidad a menudo tiene un contenido sexual verbal, sin embargo los pacientes no realizan los actos que dicen verbalmente, ni tampoco existe evidencia de que las manifestaciones verbales les causen placer. No expresan placer ni alegría ante recompensas sociales, estéticas o intelectuales. Existe una falta de apreciación de las reglas sociales. No se aprecia auténtica depresión. Aunque los pacientes parecen psicópatas, no se observa la organización de la clásica conducta psicopática. La mayoría de casos descritos son tumorales, traumáticos, o causados por encefalitis herpética; en muchos de ellos las lesiones van más allá del cortex orbital bilateral. CORTEZA PREFRONTAL MEDIAL/PARALÍMBICA: ATENCIÓN Y MOTIVACIÓN DIRIGIDA A LA ACCIÓN Otra función de la corteza prefrontal, especialmente relacionada con la región medial/paralímbica es la de la atención y motivación dirigida a la acción. El síndrome del cingulado anterior se acompaña de apatía o disminución de la motivación y la iniciativa. Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo 17 Neuropsicología Funciones ejecutivas Tema 8 El córtex paralímbico hace referencia a las áreas que rodean al sistema límbico (corteza orbitofrontal medial y cingulado anterior, áreas 24 y 33, región paraolfatoria, áreas 25 y 32, y zonas posteriores de las áreas 11 y 12. El córtex cingulado anterior tiene importantes conexiones con la amígdala, hipocampo, septum, hipotálamo anterior, caudado y putamen, núcleo dorsomedial del tálamo, lóbulo parietal inferior y lóbulos frontales, por lo que la región paralímbica tiene una posición intermedia entre el sistema límbico y el neocortex, por lo que integra la información elaborada por el resto de la corteza prefrontal con los inputs procedentes del sistema límbico, ejerciendo, probablemente, una función de conexión entre los aspectos volicionales, motores, cognitivos, emocionales y mnésicos; por lo que estas regiones son cruciales para canalizar la motivación y la emoción a dianas apropiadas al medio, interviene además en los aspectos de modulación de la voz (tristeza, felicidad. Las lesiones en monos producen una alteración de las respuestas emocionales a los estímulos y, aunque no pierden la capacidad emocional, pierden la capacidad de modular la intensidad del afecto de acuerdo con la significación ambiental del evento. Las lesiones experimentales en el córtex paralímbico interfieren la integración social, es decir, la capacidad de emplear unos recursos conductuales determinados acordes al contexto social. Los animales y pacientes con lesiones paralímbicas presentan una conducta mal adaptada e inapropiada desde el punto de vista social y emocional. Su lesión produce efectos similares a la del área motora suplementaria: mutismo, conductas de imitación (ecopraxia), utilización compulsiva de objetos, apatía, incapacidad de tomar respuestas de evitación activa, estados hipocinéticos, indiferencia social y al medio y baja capacidad de respuesta. La lesión bilateral del córtex cingulado anterior produce mutismo acinético. Las lesiones bilaterales también pueden causar incontinencia de esfínteres, tendencia a la fabulación, distractibilidad y docilidad. Los pacientes tienen Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo 18 Neuropsicología dificultad Funciones ejecutivas Tema 8 en distinguir entre los hechos que les ocurren interna o externamente. III.5. Impacto de las disfunciones ejecutivas en las actividades de la vida diaria A diferencia de la mayoría de las funciones neuropsicológicas, las disfunciones ejecutivas, por muy leves que estas sean, tienen un gran impacto en las actividades de la vida diaria de una persona y en la relación con los demás. Muchos síntomas disejecutivos son versiones exageradas de la conducta que algunas veces se presenta en personas sanas y que pueden ser fácilmente malinterpretadas. Lo que dificulta la convivencia con un paciente con disfunciones ejecutivas son los cambios en las relaciones sociales, tales como la falta de interés o el aumento de las reacciones agresivas ante situaciones problemáticas. Los amigos o familiares suelen afirmar que el paciente ha experimentado un cambio de personalidad, que ya no es la misma persona de antes. También pueden producirse cambios en esferas distintas a la social. Así, por ejemplo, un paciente con dificultades en realizar las diferentes tareas que componen su trabajo habitual, como puede ser un enlentecimiento en el tiempo de ejecución o dificultades en organizarse, conlleva importantes problemas para volver a realizar su trabajo con la misma efectividad que lo hacía anteriormente. Las quejas más frecuentes que suelen referir sus jefes y compañeros de trabajo están relacionadas con que el hecho de que el paciente suele empezar muchas cosas pero no acaba ninguna y no tienen conciencia de las prioridades en las diferentes tareas del trabajo. En estos casos, estas disfunciones ejecutivas son más graves que una alteración del lenguaje o visual, ya que en estos últimos casos pueden utilizarse estrategias compensatorias y la discapacidad es más fácilmente entendida por los superiores y compañeros. Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo 19 Neuropsicología Funciones ejecutivas Tema 8 Una complicación bastante importante asociada a las disfunciones ejecutivas es el hecho de que los pacientes presentan una gran dificultad para aprender nuevas formas de comportamiento, especialmente en aquellos casos en los que se encuentra asociada anosognosia (incapacidad de reconocer los deficits). Desde un punto de vista clínico, es importante identificar las disfunciones cognitivas del córtex prefrontal, dado que la exploración neuropsicológica puede completar la exploración neurológica y así facilitar la detección precoz de determinadas patologías cerebrales. Finalmente, la identificación de los trastornos conductuales que se derivan de una lesión frontal es básica para la definición de las secuelas profesionales, académicas y sociales que conllevan gran parte de los traumatismos craneoencefálicos. IV. SÍNDROMES Y SIGNOS FRONTALES La sintomatología prefrontal es muy variada y depende de la localización, extensión, profundidad y lateralidad de la lesión. Tras una lesión frontal se han descrito trastornos afectivos, de carácter, personalidad, humor, motivación, atención, percepción, memoria, razonamiento, solución de problemas, lenguaje y control del movimiento. Es decir, se pueden observar alteraciones de funciones cognitivas, además de las afectivas. Los lóbulos frontales representan la confluencia y síntesis de los aspectos perceptivos, volitivos, cognitivos y emocionales. Modulan y dan forma al carácter y la personalidad. Cuando se lesionan, se puede observar un exceso o defecto de activación, desintegración de la personalidad y del funcionalismo emocional, dificultad en iniciar y planificar una actividad, alteración de la atención y capacidad de concentración, apatía y euforia, desinhibición y reducción de la capacidad de monitorizar el autocontrol de los pensamientos, habla o acciones. A continuación detallaremos de forma esquemática cómo actúa el lóbulo prefrontal en distintas áreas ATENCIÓN: Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo 20 Neuropsicología Funciones ejecutivas Tema 8 Como ya hemos comentado en el tema 4 y en la sección anterior, el lóbulo prefrontal, en concreto el lóbulo prefrontal medial, es la sede de la atención voluntaria. Su lesión produce distractibilidad, una atracción anormal por todo el medio circundante. El paciente es incapaz de resistir a la interferencia de un estímulo que habitualmente sería ignorado o suprimido, existiendo en esta condición una atención al medio exagerada o dependencia del medio. En algunos casos, la distractibilidad va asociada a hiperactividad, siendo los síntomas observados semejantes a los de un Trastorno de Atención con hiperactivad, pero en este caso, secundario a un daño cerebral. La dificultad de inhibir la interferencia puede afectar también a estímulos internos. En estos casos, la distractibilidad originada por un pensamiento autogenerado o evocación de “memorias” de la propia persona. Cuando las emergencias emocionales, de memoria o pensamiento, no se controlan como tales, emergen al exterior como si fuesen realidades vividas en el momento; de este modo aparecen, por ejemplo los elementos activos de las confabulaciones. MEMORIA: El lóbulo frontal está involucrado, en tareas de memorización que requieran una organización temporal o memoria contextual. En este sentido, debemos distinguir entre memoria para los hechos (qué información se ha aprendido) y la memoria para el contexto espacio-temporal (dónde y cuándo se ha aprendido esta información). Los pacientes con lesiones frontales tienen, además, dificultades en recordar el orden temporal, estimar la frecuencia de ocurrencia de eventos, evocar la información aprendida y en ubicar el contexto espaciotemporal de su memoria autobiográfica. Por otro lado, también fallan en la capacidad de apreciar la propia capacidad de memoria, capacidad denominada metamemoria. Es decir, alteraciones en la autovaloración de las capacidades de memoria o sentimiento de saber. Los pacientes infra o supra valoran sus conocimientos y aprendizajes. Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo 21 Neuropsicología Funciones ejecutivas Tema 8 Por último y como se ha hincado en apartados anteriores, el lóbulo frontal está implicado en la memoria de trabajo. EMOCIÓN Y AFECTO: En 1975, Blumer y Benson describen dos síndromes frontales que se asemejan a patologías psiquiátricas: la pseudodepresión (apatía, falta de motivación, incapacidad de planear el futuro y ausencia de autocrítica) y la pseudopsicopatía (actitud jocosa, pueril, inapropiada, autoindulgente, humor sexualmente desinhibido y falta de consideración hacia los demás). La pseudodepresión se observa en lesiones masivas de ambos lóbulos frontales, en anteriores y lesiones en que afectan tumores ambas cerebrales circunvoluciones mediales cinguladas bihemisféricos. La pseudodepresión forma parte del síndrome apato-abúlico. Los pacientes afectados de este síndrome presentan un decremento de la actividad, abandonan su trabajo, abandonan sus aficiones habituales, permanecen callados, responden de forma lacónica y no inician conversaciones. Sus parejas acostumbran a referir un decremento de la actividad sexual. A diferencia de la auténtica depresión, en estos pacientes no aparece tristeza, ideas de muerte o sentimientos de inutilidad y culpabilidad. Asociado a este síndrome encontramos un trastorno del movimiento por lesión frontal, la hipocinesia, que se observa como consecuencia de lesiones frontales dorsolaterales extensas. Consiste en un decremento en general del movimiento y se acompaña de apatía y abulia (síndrome acineto-apato-abúlico). La pseudopsicopatía puede observarse en lesiones frontales orbitales bilaterales. En ella, los cambios conductuales evidentes son un incremento de la agresividad, una importante impulsividad, un incremento sexual, un incremento de los hábitos adictivos, presencia de conductas socialmente inaceptadas y de conductas fuera del contexto y a menudo actos delictivos. Los actos delictivos no están correctamente planeados, a menudo carecen de finalidad y pueden no estar de acuerdo con los gustos del propio sujeto. En Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo 22 Neuropsicología Funciones ejecutivas Tema 8 estos casos no existe premeditación, sino que los actos están desencadenados por un estímulo visual o acústico que comporta una acción compleja no contrastada con la motivación instintiva o planificación a largo plazo respecto a la obtención de un beneficio. En este síndrome el paciente muestra euforia, irritabilidad, puerilismo, hiperactividad, hiperrreactividad y distractibilidad. Se da, a menudo, un incremento de la sexualidad y del apetito, desinhibición de los instintos, irresponsabilidad profesional y familiar y falta de principios éticos (Fuster, 1989). Asociado a este síndrome encontramos un trastorno del movimiento por lesión frontal, la hipercinesia, que se observa como consecuencia de lesiones orbitales, se acompaña de manía, hiperrreactividad, distractibilidad y desinhibición. LENGUAJE: Un paciente con lesión prefrontal suele presentar Afasia Dinámica, un concepto introducido por Luria para describir un trastorno del lenguaje en el que el paciente puede comprender lo que se le dice, repetir, denominar sin dificultad, es capaz de leer sin errores, pero su emisión espontánea de palabras es prácticamente nula y, a menudo el paciente responde de forma lacónica, con monosílabos. En lesiones prefrontales se observan otras alteraciones lingüísticas, tales como la dificultad en interpretar refranes y proverbios y de las frases con doble sentido. DÉFICIT DE LA CONCIENCIA: confabulación, negligencia, Anosognosia, paramnesia reduplicativa y síndrome de Capgras. El trastorno más común de la conciencia es la falta de crítica tanto para los hechos sociales externos como para la propia conducta. El paciente con lesiones frontales extensas puede dejar de asistir a su trabajo, gastar los ahorros familiares en caprichos banales, sin que ello le cause preocupación ni remordimiento alguno. El paciente no hace referencia a los cambios de conducta o personalidad que suceden en el curso de su enfermedad. En el síndrome de reduplicación, el paciente conoce el nombre del hospital pero Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo 23 Neuropsicología Funciones ejecutivas Tema 8 lo coloca en otra ciudad (su ciudad natal, por ejemplo). En el síndrome de Capgrass, la reduplicación hace referencia a los familiares los cuales son impostores según el paciente. En la confabulación, los pacientes presentan falsos reconocimientos, evocación de la información fuera del contexto espacio-temporal (recuerdan hechos pasados como si fueran presentes) y mezcla de la intención y la realidad. La negligencia contralateral comporta la ignorancia, especialmente para su utilización, del hemicuerpo contralateral. Se observa especialmente en lesiones frontales derechas, aunque puede también estar presente en lesiones izquierdas. Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo 24 Neuropsicología Funciones ejecutivas Tema 8 V. REFERENCIAS Y FUENTES BIBLIOGRÁFICAS Junqué C y Barroso J (2009). Manual de Neuropsicología. Madrid. Síntesis Psicología. Kolb B y Whishaw I.Q (2006): Neuropsicología Humana. Médica Panamericana Tirapu Ustárroz J, Ríos Lago M, Maestú Unturbe F. (2008). Manual de Neuropsicología. Barcelona. Viguera Editores. Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo 25
