Detección y tratamiento precoz de la sepsis
Anuncio
Detección y Tratamiento Precoz de la Sepsis en Urgencias Martín S. Ruiz Grinspan Servicio de Urgencias Hospital Universitario del Henares Sepsis en España Más de 100.000 casos sepsis/año 45.000 casos de Sepsis grave/ Shock Séptico al año Incidencia en aumento • Esperanza de vida • Enfermedades crónicas • Tratamientos inmunodepresores • Resistencias Fallecen 13.000 En#España#mueren#más#personas#de#sepsis#que#de# cáncer#de#mama#o#de#colon#o#como#complicación# de#un#IAM. Documento de Consenso (SEMES-SEMICYUC). Recomendaciones del manejo diagnóstico-terapéutico inicial y multidisciplinario de la sepsis grave en los Servicios de Urgencias hospitalarios. Med Intensiva. 2007;31(7):375-87 El continuum de la Sepsis ¿Se puede disminuir esta mortalidad? ¿Dónde? Urgencias ! UCI Tratamiento precoz de la infección (1h) ¿Cómo? Restauración de la perfusión eficaz, temprana y guiada por objetivos (6h) ¿Cuánto? 25% en 5 años España: 3750 vidas Solo el 50 % de los pacientes recibieron la primera dosis de Ab en las 6 h siguientes al desarrollo de la hipotensión Retraso en la administración del tratamiento Antibiótico y mortalidad en el Shock Séptico En la sepsis grave y el shock séptico la reanimación dirigida por objetivos reduce la mortalidad cuando se aplica en el Servicio de Urgencias El continuum de la Sepsis UCI cias n e g Ur Porqué y como se produce la Sepsis Fisiopatología La activación simultanea de la respuesta inmune y el sistema de la coagulación es un mecanismo adaptativo que se remonta a los primeros estadios de la evolución Fisiopatología SEPSIS: Inflamación Intravascular Maligna ¿Por qué se generaliza la respuesta inflamatoria? • Multifactorial y complejo • Patógeno (endo y exotoxina) • Exceso de Ck inflamatorias (TNFa) • Polimorfismos genéticos (Ck, RC) Fisiopatología. Mecanismos de lesión celular Isquemia tisular: el organo diana es la microcirculación Citotoxicidad directa: alteración mitocondrial Apoptosis MF y PMN Células dendríticas Linfocitos Hipoxia celular Metabolismo anaerobio Acumulo productos Muerte celular Definiciones de consenso Sepsis SIRS en presencia de infección Tª > 38.5º o < 35 º FC > 90 lpm FR > 20 rpm o pCO2 <32 Leucos > 12.000/mm3 o < 4.000/mm3 o > 10 % cayados Sepsis Grave Sepsis Shock Grave Séptico SS Refractario La S-SG-SS y FMO es un continuo que clasificamos de manera arbitraria según la aparición de una serie de hitos en la evolución de esta Inflamación Intravascular Maligna Annane, D, Bellissant, E, Cavaillon, JM. Septic shock. Lancet 2005; 365:63. Definiciones de consenso Sepsis Sepsis Grave Sepsis Shock Grave Séptico Signos de hipoperfusión tisular o fallo orgánico Áreas de piel moteada. Relleno capilar > 3 seg. Diuresis menor de 0.5 ml/Kg Cr basal x 2. Lactato > 2 mmol/L Cambio brusco del estado mental. Descenso de plaquetas < 100.000/ ml o del 50%. Coagulación Intravascular Diseminada. ALI / SDRA (pO2/FiO2 < 300) Disfunción ventricular cardiaca (Ecocardio) BLR > 4 mg/dl o basal x 2 SS Refractario Annane, D, Bellissant, E, Cavaillon, JM. Septic shock. Lancet 2005; 365:63. Definiciones de consenso Sepsis Shock distributivo (disminución del tono vascular Gc aumentado). Sepsis Grave Sepsis Grave Reanimación adecuada Shock Séptico 40-60ml/ Kg SSF o 20-30 Coloides PVC 8-12 o PEP 12-20 mmHg TAM < 60 mmHg o < 80 mmHg (HTA) Sepsis Grave + SS Refractario Dopamina a dosis > 5 mcg/Kg/min o Noradrenalina < 0.25 mcg/Kg/min. Annane, D, Bellissant, E, Cavaillon, JM. Septic shock. Lancet 2005; 365:63. Definiciones de consenso Sepsis Shock distributivo (disminución del tono vascular Gc aumentado). Sepsis Sepsis Grave Grave Reanimación adecuada 40-60ml/ Kg SSF o 20-30 Coloides PVC 8-12 o PEP 12-20 mmHg Shock Séptico TAM < 60 mmHg o < 80 mmHg (HTA) Shock Séptico Refractario SS Refractario Sepsis Grave + Dopamina a dosis > 15 mcg/Kg/min o Noradrenalina > 0.25 mcg/Kg/min. Annane, D, Bellissant, E, Cavaillon, JM. Septic shock. Lancet 2005; 365:63. Definiciones de consenso Infección Pancreatitis • Historia Clínica • Microbiología Sepsis • Signos de SRIS en presencia de infección Sepsis Grave • Signos hipoperfusión tisular • Fallo orgánico Shock Séptico • Shock distributivo • Aminas Politrauma Sepsis Sepsis Grave Infección Shock Séptico SRIS Grandes Quemados Shock Séptico Refractario • Aminas a dosis altas Ahora que recordamos todo esto …. ¿Como lo aplicamos para salvar vidas? Detección Precoz del paciente en riesgo Primer paso imprescindible del que dependen los siguientes Precocidad=Potencialidad Curativa Es fácil detectar al paciente en shock pero algunos pacientes en Sepsis o Sepsis Grave tienen presentaciones atípicas ! Retraso diagnóstico! Retraso inicio tratamiento Somos especiales Ancianos: incidencia y mortalidad aumentadas Comorbilidad Polifarmacia Instrumentaciones Institucionalización ↓ Capacidad funcional Malnutrición Inmunosenescencia Presentación Atípica Buena respuesta clínica si el tratamiento es precoz Aumento Mortalidad Ausencia fiebre o leucocitosis Alt.comportamiento, agitacion, apatía MEG, hiporexia Incontinencia urinaria Caídas Hiperglucemia Retraso Tratamiento Retraso Diagnóstico Timothy)D.)Girard,)et)al)#Insights#into#Severe#Sepsis#in#Older#Pa>ents:From#Epidemiology#to#EvidenceBBased#Management.#Clinical)Infec7ous)Diseases)2005;)40:719–27 Procalcitonina Niveles elevados se asocian a infecciones bacterianas y sepsis. Bronquitis aguda: utilidad para decidir sobre tratamiento Ab! reducciones casi 50% sin incremento de complicaciones. Metanálisis de 18 estudios: en pacientes criticos PCT distingue sepsis de otras causas de SRIS con una sensibilidad del 71% y especificidad del 71% Tang BM,et al. Accuracy of procalcitonin for sepsis diagnosis in critically ill patients: Burkhardt O, et al: Procalcitonin guidance and reduction of antibiotic use in acute respiratory tract infection. Eur Respir J. 2010;36(3):601. El aclaramiento de los niveles de PCT en sangre es un marcador de buen pronóstico en el tratamiento de la SG y SS. Karlsson S. et al. Predictive value of procalcitonin decrease in patients with severe sepsis: a prospective observational study. Crit. Care. 2010;14(6): R25. Eupub 2010 Nov 15 Las decisiones terapéuticas sobre el cese de tratamiento antibiótico, en pacientes críticos con infección respiratoria y sepsis, parece reducir el tiempo de exposición a antibióticos sin empeorar la mortalidad. Schuetz P, et al. Procalcitonin algorithms for antibiotic therapy decisions: a systematic review of randomized controlled trials and recommendations for clinical algorithms. Arch Intern Med. 2011 Aug 8;171(15):1322-31. systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2007; 7:210. Metanálisis de 17 estudios : PCT detecta bacteriemia en el servicio de Urgencias con una sensibilidad de 76% y una especificidad del 70% Jones, Alan E et al.:Procalcitonin Test in the Diagnosis of Bacteremia:A Meta-analysis. Annals of Emergency Medicine Volume 50, no 1 July 2007 Complementaria en la valoración No hay un diagnóstico BQ de Sepsis Manejo terapéutico Detección Respiratorio Asegurar Ventilación y Oxigenación min Hemodinámico Restaurar Perfusión Tejidos 6h Soporte Evitar/Revertir daño tisular Tratamiento Precoz Antimicrobiano eficaz 1h Control del foco 6h Etilógico Erradicar Causa Manejo terapéutico Detección Respiratorio Asegurar Ventilación y Oxigenación min Hemodinámico Restaurar Perfusión Tejidos 6h Soporte O2 suplementario a todos los pacientes Pulsioximetría continua IOT + VM : trabajo respiratorio, deterioro del nivelAntimicrobiano de consciencia (proteger vía aérea) 1h Tratamiento Precoz eficaz Etilógico Después de estabilizar respiración, se realizarán análisis y pruebas radiológicas. Control del foco 6h Manejo terapéutico Detección Respiratorio Asegurar Ventilación y Oxigenación min Hemodinámico Restaurar Perfusión Tejidos 6h Soporte Tratamiento Precoz Antimicrobiano eficaz 1h Control del foco 6h Etilógico El 50% de los pacientes reanimados del shock pueden tener hipoxia tisular oculta (Lactato elevado y ScVO2 baja) a pesar de mantener constantes vitales y PVC normal Rivers EP. Central venous oxygen saturation monitoring in the critically ill patient. Curr Opin Crit Care 2001; 7:204-211 Objetivos Iniciales Objetivos Ampliados - TAM> 65 mm Hg - Diuresis > 0.5 mL/Kg/hora - PVC 8-12 mmHg - SVcO2> 70% - Hcto >30% Cristaloides 20-30 mL/Kg en 30 min 500 mL/hora después DA o NA para mantener TA Cristaloides adicionales Trasfusión de hematíes Dobutamia Mortalidad 47% Mortalidad 31% 16% Reanimación por Objetivos Líquidos: bolos repetidos de 500 ml Reevaluando antes de cada bolo: PVC, TAM, datos de mala perfusión y signos de insuficiencia cardíaca. Adecuada resucitación con fluídos: 40-60 ml/ Kg de peso de Cristaloides 20-30 ml/Kg de peso Coloides PEP 12 a 20 mmHg PVC de 8 a 12 mmHg Reanimación por Objetivos EGDT: en 6 h alcanzar objetivos estándar (PVC, PAM y Diuresis) + SVcO2 ≥ 70 % • Volumen de líquidos • Transfusiones de CH • Inotropos Reanimación por Objetivos Vasopresores: Noradrenalina Inotropicos: Dobutamina Transfusión de Concentrado de hematíes (Hto >30%). Reanimación por Objetivos Cl Láctico Aclaramiento de lactato > 10% buena alternativa a la medición de la SVcO2. 300 pacientes EGDT : no diferencias en mortalidad, estancia hospitalaria, FMO o días sin VM entre los reanimados con objetivo lactato o SVcO2 Manejo terapéutico Detección Respiratorio Asegurar Ventilación y Oxigenación min Hemodinámico Restaurar Perfusión Tejidos 6h Soporte Tratamiento Precoz Antimicrobiano eficaz 1h Etilógico Control del foco 6h Manejo terapéutico. Medidas físicas para erradicar el foco de infección. Los focos no drenados pueden no responder al tratamiento antimicrobiano únicamente Erradicación de la Infección Control de la Fuente Manejo terapéutico. Erradicación de la Infección ! Deben administrarse inmediatamente con el diagnóstico de sospecha, una vez obtenidos los cultivos Antimicrobiano eficaz Historia clínica: 1h " Hospitalización o Ab 3 meses previos " Tratamiento prolongado corticoesteroides " Cultivo previo " Neutropenia, quemados, SIDA, UDVP • Foco de la infección y patógenos más frecuentes. • Ab recibidos • Comorbilidad • Riesgo de infección por Pseudomonas o SAMR • Infecciones adquiridas en la comunidad, hospital o residencias. • Gram • Patrones de resistencia locales. " Hospitalización o Ab 3 meses previos " Residencia geriátrica " Colonización previa Manejo terapéutico. El inicio precoz del tratamiento antibiótico empírico correcto se asocia con una menor mortalidad. El retraso (hasta una hora) la aumenta. La elección errónea del antibiótico empírico llega a ser de más del 30% y se asocia claramente a una mayor mortalidad (34 vs 18%) Erradicación de la Infección Antimicrobiano eficaz 1h Schramm GE, Johnson JA, Doherty JA, et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus sterile-site infection: The importance of appropriate initial antimicrobial treatment. Crit Care Med 2006; 34:2069. Kumar A, Ellis P, Arabi Y, et al. Initiation of inappropriate antimicrobial therapy results in a fivefold reduction of survival in human septic shock. Chest 2009; 136:1237. Manejo terapéutico. Elección del Antimicrobiano empírico adecuado Erradicación de la Infección S. aureus: elevada morbimortalidad si no se trata de manera precoz Incidencia de SAMR en aumento (hospitalizados y procedentes de residencias) Antimicrobiano eficaz 1h !SG y SS sin foco claro: el tratamiento empírico debe cubrir SAMR El uso de terapia combinada solo está indicado en los pacientes neutropénicos o con sospecha de infección por P. aeruginosa Ajustar tratamiento antimicrobiano según resultado cultivos y antibiograma Importancia de toma de muestras para cultivo previo a inicio tratamiento Ab Paul M,et al.. Beta lactam monotherapy versus beta lactam-aminoglycoside combination therapy for sepsis in immunocompetent patients: systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ 2004; 328:668. Paul M, et al. Beta lactam antibiotic monotherapy versus beta lactam-aminoglycoside antibiotic combination therapy for sepsis. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD003344 Manejo terapéutico. Foco desconocido: Antimicrobiano empírico adecuado Erradicación de la Infección Origen extrahospitalario sin tto. Ab 3 meses previos Antimicrobiano eficaz 1h Linezolid/Daptomicina + Carbapenem Origen intrahospitalario o tto. Ab 3 meses previos Linezolid/Daptomicina + Carbapenem + Amikacina Manejo terapéutico. Además…. • Hidrocortisona si hipotensión a pesar de vasopresores • Control glucémico estricto (<150) • Profilaxis ETEV • Profilaxis Ulceras por estrés: Anti H2 o IBP Implantación de protocolos parece mejorar la evolución de los pacientes con SG y SS. Elección Ab correcta Mejor reanimación con fluidos Kortgen A, Niederprüm P, Bauer M. Implementation of an evidence-based "standard operating procedure" and outcome in septic shock. Crit Care Med 2006; 34:943. Shapiro NI, Howell MD, Talmor D, et al. Implementation and outcomes of the Multiple Urgent Sepsis Therapies (MUST) protocol. Crit Care Med 2006; 34:1025. Detección
